地佐辛聯合曲馬多用于學齡前兒童術后鎮痛的臨床觀察

盧建華，趙志鋼

(1.廣西醫科大學第四附屬醫院麻醉科，廣西 柳州 545005；2.柳州市中醫院麻醉科，廣西 柳州 545001)

地佐辛聯合曲馬多用于學齡前兒童術后鎮痛的臨床觀察

盧建華1，趙志鋼2

(1.廣西醫科大學第四附屬醫院麻醉科，廣西 柳州 545005；2.柳州市中醫院麻醉科，廣西 柳州 545001)

目的 探討地佐辛聯合曲馬多用于學齡前兒童骨科手術后靜脈鎮痛的效果。方法選取2012年6月至2013年10月在我院全身麻醉下行靜脈自控鎮痛(PCIA)的骨科手術患兒90例，根據隨機數字表法隨機分為曲馬多組(A組)、芬太尼聯合曲馬多組(B組)、地佐辛聯合曲馬多組(C組)，每組30例。記錄三組患兒術后2 h(T1)、6 h (T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的行為學(FLACC)評分、舒適度(BCS)評分和不良反應情況。結果A組患兒在T1、T2時間點的FLACC評分分別為(3.33±0.84)分、(3.70±0.95)分，均高于B組(2.73±0.91)分、(3.04±0.98)分、C組(2.53±0.57)分、(2.50±0.63)分，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組在T1、T2、T3時間點的BCS評分分別為(0.50±0.51)分、(0.80± 0.76)分、(0.97±0.49)分，均明顯低于B組[(1.00±0.79)分、(1.23±0.63)分、(1.47±0.51)分]、C組水平[(1.57±0.56)分、(1.37±0.76)分、(1.90±0.67)分]，C組在T1時間點的BCS評分明顯高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后不良反應C組(2例)明顯低于B組(8例)和A組(10例)，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論地佐辛聯合曲馬多用于學齡前兒童術后靜脈鎮痛效果好，不良反應發生率低，術后的舒適度更滿意，值得臨床推廣應用。

地佐辛；曲馬多；術后鎮痛；效果

由于兒童特殊的生理特點，加上對阿片類藥物可能導致的呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應的擔心[1]，極大影響了麻醉醫師對兒童術后疼痛進行有效的管理。如何實施安全、有效、不良反應少的術后鎮痛方案，使患兒得到理想的鎮痛效果，是臨床麻醉醫師迫切希望解決的問題。本研究通過采用地佐辛聯合曲馬多用于學齡前兒童術后的靜脈鎮痛，對鎮痛效果及不良反應進行觀察研究，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準及患兒家屬知情同意，選取2012年6月至2013年10月在我院全身麻醉下行骨科手術的患兒90例，年齡3～6歲，ASAⅠ～Ⅱ級，根據隨機數表法隨機分為三組，每組30例。手術種類主要包括尺、橈骨骨折、肱骨骨折、股骨骨折、骨盆骨折等。所有患兒均無先天性心肺疾患、無肝腎功能障礙、近期無上呼吸道感染、發熱、無過敏史。三組患兒的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 一般資料構成比較(±s)

表1 一般資料構成比較(±s)

組別A組B組C組例數30 30 30男/女13/17 15/15 16/14年齡(歲) 6.1±2.0 5.8±1.9 6.2±1.7體重(kg) 17.5±3.6 18.1±2.9 17.8±3.2手術時間(h) 86.5±16.9 83.1±17.6 87.3±21.2

1.2 麻醉方法 患兒入手術室后開放外周靜脈通道，監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，以咪達唑侖、丙泊酚(竟安)、舒芬太尼、苯磺順阿曲庫銨實施麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣。術中以丙泊酚(竟安)、瑞芬太尼靜脈恒速輸注維持適當的麻醉深度，并根據需要追加苯磺順阿曲庫銨。術畢送至麻醉恢復室，待患兒清醒達到拔管指征后，拔出氣管導管。拔管后觀察10 min，FLACC≥4時，即開始使用靜脈自控鎮痛泵(PCIA)。

1.3 鎮痛方法 三組患兒采用首次劑量+持續輸注劑量+自控劑量模式。A組：曲馬多20 mg/kg+昂丹司瓊4 mg；B組：芬太尼10 μg/kg+曲馬多10 mg/kg+昂丹司瓊4 mg；C組：地佐辛0.5 mg/kg+曲馬多10 mg/kg+昂丹司瓊4 mg。三組均加入生理鹽水稀釋至150 ml。參數設定：首次劑量3 ml，持續輸注劑量3 ml/h，自控劑量1 ml/次，自控鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標與評價方法 所有患兒臨床鎮痛效果及不良反應由同一麻醉護士進行觀察并記錄。鎮痛效果評估采用行為學FLACC評分法(見表2)：0分為完全不痛；1～3分，輕度疼痛；4～5分，中度疼痛；6～10分，重度疼痛。0～3分為鎮痛滿意。術后舒適度評估采用BCS評分：0分，持續疼痛；1分，安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分，平臥安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分，深呼吸時亦無痛；4分，咳嗽時亦無痛。如實記錄術后2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)、48 h (T4)4個時點的上述數據和患兒出現頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、譫妄等不良反應的發生例數。

表2 FLACC評分辦法

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，三組間比較采用方差分析，兩樣本比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 FLACC評分結果 B組、C組在術后T1、T2時點的評分均低于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；各組在術后T3、術后T4時點的評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；B組、C組在各時點比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患兒各時點FLACC評分比較(±s，分)

表3 三組患兒各時點FLACC評分比較(±s，分)

注：與A組比較，aP＜0.05。

組別T1T2T3T4 A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值3.33±0.84 2.73±0.91a2.53±0.57a8.393 0.001 3.70±0.95 3.04±0.98a2.50±0.63a14.385 0.000 2.77±0.86 2.37±0.61 2.40±0.62 2.986 0.056 2.33±0.66 2.23±0.73 1.93±0.64 2.830 0.065

2.2 BCS評分結果 B組、C組在術后T1、T2、T3的評分均高于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；C組在術后T1評分高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 三組患兒各時點BCS評分比較(±s，分)

表4 三組患兒各時點BCS評分比較(±s，分)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值T4 1.93±0.78 2.07±0.58 2.33±0.84 2.247 0.112 T1 0.50±0.51 1.00±0.79a1.57±0.56ab21.537 0.000 T2 0.80±0.76 1.23±0.63a1.37±0.76a5.116 0.008 T3 0.97±0.49 1.47±0.51a1.90±0.67a20.543 0.000

2.3 不良反應情況 C組惡心2例(6.7%)；B組不良反應有8例(26.7%)，其中惡心6例，嘔吐1例，嗜睡1例，無譫妄及呼吸抑制；A組不良反應有10例(33.3%)，其中惡心5例，嘔吐2例，嗜睡1例，譫妄2例，無呼吸抑制。三組比較C組出現不良反應最低，與B、A兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，

3 討 論

長期以來，由于對小兒術后疼痛的產生機制缺乏全面了解，導致在小兒疼痛的認知方面存在一定的誤區.一般認為小兒由于神經系統發育未成熟，不會感受類似成人一樣的疼痛，無需應用與成人相同的術后鎮痛。但是在孕25周時，胎兒的疼痛感受器就已經發育。研究表明，術后疼痛對患兒將產生一系列不良影響，包括術后長期的行為學改變及對疼痛耐受力降低，從而影響患兒今后情感、活動能力的發育和成長；鎮痛不佳還會引起病死率和病殘率的增加[2-3]。因此，重視患兒的術后鎮痛，盡可能減輕患兒術后的痛苦和不適感，不僅可減輕手術造成的應激反應，有利于患兒的康復，而且有利于減輕患兒及家長的焦慮。

理想的小兒術后鎮痛應該具有完善的鎮痛效果，盡量避免嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，提高圍術期安全性和舒適度[4]。因此我們要對小兒術后鎮痛的藥物及模式進行適當的選擇，以達到安全、有效、舒適的臨床目標。曲馬多是一種合成的與嗎啡受體親和力低的中樞性鎮痛藥，可用于治療中等至嚴重的疼痛[5]。但隨著應用劑量的增大，副反應相應增加。本研究結果提示單用曲馬多進行術后靜脈自控鎮痛，有一定的鎮痛效果，但是舒適度并不高，患兒惡心嘔吐、嗜睡、譫妄等不良反應的發生率較高。從而限制了其在臨床術后鎮痛中的應用。芬太尼是目前最常用于術后鎮痛的阿片類藥物之一，但單獨使用時劑量較大，易出現出汗、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應，且易出現藥物依賴問題[6-7]。本研究中，B組、C組患兒術后2 h、6 h的鎮痛效果明顯優于A組；且B組、C組患兒術后2 h、6 h、24 h的BCS評分明顯高于A組。提示無論是芬太尼聯合曲馬多或地佐辛聯合曲馬多，均對術后的急性疼痛具有良好的鎮痛作用，且舒適度較高，優于單用曲馬多組。同時說明芬太尼與曲馬多聯合應用，可使阿片類藥物的使用劑量減少，鎮痛作用相加或協同。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要激動κ受體，部分激動μ受體，無典型μ受體依賴，在臨床上應用較廣泛[8]。但是，其在鎮痛及不良反應方面均存在一定的封頂效應，單獨應用地佐辛時鎮痛效果較為有限。在本研究中，地佐辛與曲馬多聯合應用，在術后各時點達到了與芬太尼聯合曲馬多組同樣有效的鎮痛作用；但在術后2 h，C組的BCS評分明顯高于B組。提示地佐辛聯合曲馬多鎮痛效果良好，在術后早期有更高的舒適度。考慮到地佐辛有輕度的鎮靜作用，從而使地佐辛聯合曲馬多能較早的達到鎮靜、鎮痛效果。通過分析三組鎮痛方案的不良反應發生情況，可以看到地佐辛聯合曲馬多的不良反應發生率明顯低于芬太尼聯合曲馬多和單用曲馬多，說明地佐辛聯合曲馬多較單用曲馬多或芬太尼聯合曲馬多的安全性更高。

綜上所述，芬太尼聯合曲馬多、地佐辛聯合曲馬多均能為學齡前兒童提供安全有效的鎮痛效果，但地佐辛聯合曲馬多的不良反應發生率更低，術后早期的舒適度更高，能達到更滿意的術后鎮痛效果，值得臨床推廣應用。

[1]劉德行,李娟,龔濤武,等.兒童全身麻醉后呼吸系統相關不良事件的風險分析[J].遵義醫學院學報,2015,38(3):289-293.

[2]王倩琳.舒芬太尼在小兒術后鎮痛中的應用觀察[J].中國實用醫藥,2012,7(36):156-157.

[3] Defontaine A,Ecoffey C.Pain in children:sedation and analgesia [J].Rev Prat,2013,63(7):1019-1023.

[4]魯應軍,曹殿青.小兒術后鎮痛研究進展[J].醫學綜述,2010,16 (5):748-751.

[5]陳福春,張治明,方會龍,等.曲馬多與舒芬太尼術后鎮痛對腫瘤手術切除患者NK細胞活力的影響[J].海南醫學,2014,25(6): 831-833.

[6]閆琦,馮藝.等效鎮痛劑量瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼的鎮靜效應和不良反應的比較[J].中華麻醉學雜志,2012,32(7):853-856.

[7]孫和民,賈慶宇,孫占洋.芬太尼聯合咪達唑侖在兒童術后鎮痛作用中的療效觀察[J].河北醫藥,2014,36(11):1654-1655.

[8]劉震,王猛.地佐辛用于小兒耳鼻喉科術后靜脈鎮痛的臨床觀察[J].實用醫藥雜志,2015,32(8):721-722.

Effect of dezocine combined with tramadol for analgesia after operation in preschoolers.

LU Jian-hua1,ZHAO Zhi-gang2.1.Department of Anesthesiology,the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Liuzhou 545005, Guangxi,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital,Liuzhou 545001, Guangxi,CHINA

Objective To investigate the effect of using dezocine combined with tramadol for postoperative analgesia in preschoolers.MethodsNinety children undergoing orthopedic surgery under patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)were selected and divided into three groups according to random number table:ramadol group(group A),fentanyl-tramadol group(group B),dezocine-tramadol group(group C),with 30 patients in each group.The face, legs,activity,cry,consolability(FLACC)score,the Bruggrmann comfort scale(BCS)score and the incidence of adverse reactions were collected at 2 hs(T1),6 hs(T2),24 hs(T3)and 48 hs(T4)after operation.ResultsThe FLACC score in group A at T1,T2 were(3.33±0.84)and(3.70±0.95)in group A,significantly higher than those in group B[(2.73±0.91),(3.04±0.98)]and C[(2.53±0.57),(2.50±0.63)],P＜0.05.BCS score at T1,T2,T3 were(0.50± 0.51),(0.80±0.76)and(0.97±0.49)in group A,which were significantly lower than those in group B[(1.00±0.79),(1.23±0.63),(1.47±0.51)],C[(1.57±0.56),(1.37±0.76),(1.90±0.67)],P＜0.05.The BCS score at T1 in group C was significantly higher than that in group B(P＜0.05).The incidence of adverse reactions in group C(2 cases)was significantly lower than that in group B(8 cases)and A(10 cases),P＜0.05.ConclusionDezocine combined with tramadol can be widely used for postoperative analgesia in preschoolers,with satisfactory analgesia,less adverse reactions and a high level of comfort.

Dezocine;Tramadol;Postoperative analgesia;Efficacy

R726.1

A

1003—6350（2016）05—0738—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.018

2015-08-13)

廣西壯族自治區2015年科技計劃項目（編號：Z2015163）

趙志鋼。E-mail：21740044@qq.com