1例神經內科典型病例合理用藥探討

朱小英

226000　南通大學附屬醫院神經內科

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1例神經內科典型病例合理用藥探討

朱小英

226000南通大學附屬醫院神經內科

目的通過神經內科典型病例診療過程中遇到的問題探討如何做到合理用藥；方法對在臨床查房中碰到的不同類型的病例進行分析總結，查閱相應的資料和文獻，從而解決一些常見的棘手問題； 結論對典型的藥物不良反應和藥物配伍禁忌問題有了更深入的了解，為臨床合理用藥提供了一定參考價值。

不良反應，配伍禁忌，合理用藥

1 臨床資料

病例介紹：患者為69歲男性，因吞咽困難，頸項軟，四肢肌無力，四肢腱反射弱，新斯的明試驗陽性，發熱，咳嗽入院。查體：體溫39℃，神志清楚，左側肢體肌力2級，右側肢體肌力5級，左側病理征(+)，右下肺部有濕羅音。實驗室檢查：肝腎功能正常；血糖10.3mmol/L；血脂、血常規及肝功能均正常。血常規：白細胞15.23×109/L，中性粒細胞百分比為88%，低鉀血癥。胸部X線提示右下肺肺炎。頭顱MRI：急性腦梗死。根據患者癥狀、體征及影像學檢查診斷為(1)急性腦梗死；(2)肺部感染。

2 治療

2.1 患者咳嗽咳痰，痰培養提示銅綠假單胞菌，根據藥敏對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南西司他丁、左氧氟沙星敏感。醫生根據藥敏結果給予美羅培南抗感染治療；

2.2 患者既往有癲癇病史，一直自行口服丙戌酸鈉1g/d預防其發作，入院時監測其血藥濃度維持在60mg/L；

2.3 溴吡斯的明片60mg口服，每3次，治療重癥肌無力；

2.4 腦梗病人，入院予硫酸氫氯吡格雷及拜阿司匹林腸溶片雙聯抗血小板治療；阿托伐他汀穩定斑塊，二甲雙胍降糖(空腹血糖10.3 mmol/L)及蘭索拉唑預防應激性潰瘍，舒血寧注射液10mL+0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注擴張腦血管。

3 案例中溶媒選擇

機體內總鉀量不足的時候，從絕對量上，細胞內失鉀量明顯大于細胞外液失鉀量。葡萄糖有利于鉀離子由細胞外轉入細胞內。高濃度糖用于治療高血鉀，所以只能選用等滲糖—5%葡萄糖注射液。不宜選用氯化鈉作為溶媒的原因：細胞外液容積由鈉平衡來調節，細胞內液容積由游離水平衡來調節[3]。根據調節鉀跨細胞轉移的泵-漏機制，靜脈補鉀的同時滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖會降低鉀的作用，故需糾正低鉀血癥時應以5%葡萄糖溶液稀釋。另外舒血寧注射液應用5%葡萄糖注射液稀釋，而不能用氯化鈉稀釋，否則易因為鹽析而產生沉淀。

4 問題討論

4.1 近半年無癲癇發作，入院治療第三天出現癲癇急性發作，美羅培南說明書中明確提出美羅培南可使丙戌酸鈉血藥濃度降低，碳青霉烯類藥品和丙戌酸之間存在相互作用，這種相互作用導致丙戊酸血漿濃度在2d內降低了60%～100%，有研究[1]認為碳青霉烯類抑制細胞內丙戊酸葡糖苷酸水解為游離的丙戊酸，從而降低丙戊酸的濃度。分析該患者癲癇發作與美羅培南有關，建議查丙戊酸鈉的血藥濃度，測得丙戊酸鈉的血藥濃度為20.4mg/L。該患者為老年男性，建議停用美羅培南，換用阿米卡星聯合頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，同時密切監測患者腎功能變化。7d后患者體溫及白細胞正常，咳嗽好轉，無癲癇發作，復查丙戊酸鈉的血藥濃度為60.3mg/L。

4.2 患者出現腹痛腹瀉癥狀， 溴吡斯的明為可逆性膽堿酯酶抑制劑，作用與新斯的明相似，不良反應為抗膽堿酯酶的毒性反應[2]，如腹痛、腹瀉、唾液增多、氣管內黏液分泌增加、出汗、縮瞳、血壓下降和心動過緩等。詢問病史時發現患者是空腹服用溴吡斯的明，現在出現了胃腸道的不良反應，建議患者飯后服用該藥以減輕其胃腸道反應，并建議加用阿托品0.4mg口服每日三次對癥處理。經積極處理后患者腹痛消失。

[1]徐年卉，林國生，付潔，等.合理應用抗菌藥物管理工作的經驗探討[J].中華醫院感染學雜志，2014，12(2):143-144.

[2]唐鏡波.合理用藥的評價與實踐要點[C].全軍臨床合理用藥研討班論文摘要匯編，2012，64.

[3]孫定人.藥物不良反應[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2010，103.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.090

2095—9559(2016)04—2566—01

2015-12-07