經口咽顱頸交界脊索瘤切除術后呼吸窘迫1例的護理

顧秋萍，祝鳴蘭

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州　310009)

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·個案護理·

經口咽顱頸交界脊索瘤切除術后呼吸窘迫1例的護理

顧秋萍，祝鳴蘭

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

脊索瘤；氣管切開；呼吸窘迫；康復；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.031

脊索瘤是一種源于胚胎性脊索殘余組織的低度惡性腫瘤，呈進行性侵襲樣生長。臨床少見，脊索瘤發病率為0．51/100萬～8/100萬，患病率不足1/10萬[1]。脊索瘤的好發部位及發病年齡尚無定論，可發生于顱底斜坡、鞍區、脊椎和尾骶部。治療方式以手術為主，放療為輔[2]。顱頸交界處脊索瘤位置特殊，不僅累及鼻咽部，影響吞咽功能，還易侵犯脊椎骨質結構，造成頸椎失穩。腫瘤侵犯顱骨，周圍毗鄰顱腦重要神經血管，腫瘤增大后患者可出現顱高壓及局部神經受壓的相應癥狀，因此顱頸交界脊索瘤切除手術難度大，并發癥多，預后較差，合理選擇手術方式顯得尤為重要。2015年1月本院神經外科收治1例顱頸交界脊索瘤患者，顯微鏡下經口咽入路行腫瘤切除術，術后并發急性呼吸窘迫，經治療及護理，患者康復出院。現將護理體會報告如下。

1　病例簡介

患者，女，56歲，因“吞咽困難3月，暈厥1次”于2015年1月21日入院，入院診斷為“頸椎區巨大占位：脊索瘤？”，患者3月前無明顯誘因下出現吞咽困難，進食干硬食物時明顯，并進行性加重。1周前患者無明顯誘因下出現一過性意識喪失，伴尿失禁，口角歪斜流涎。CT顯示：寰樞椎、枕骨斜坡骨質破壞伴軟組織腫塊，考慮惡性腫瘤；頭顱MRI提示：第一、二頸椎區域巨大占位。為進一步治療收住入院。患者既往有甲狀腺切除病史。入院查體：意識清，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，肌力5級，頸項強直，克氏征、布氏征陽性。入院后予脫水降顱壓、輸液等對癥治療。完善各項術前檢查后于1月27日全麻下行經口咽入路腫瘤切除術，過程順利。術后診斷：顱頸交界區脊索瘤。手術后患者轉監護室，予呼吸機輔助通氣、脫水、抗感染對癥治療，1月28日患者生命體征平穩，停用呼吸機輔助通氣并拔除氣管插管。1月30日轉神經外科進一步治療。入科后患者意識清，對答切題，未訴明顯不適，予心電監護、吸氧，床邊備吸引器。1月31日白天患者出現平臥時呼吸費力，予端坐臥位后好轉，夜間護士巡視病房時發現患者呼吸困難加重，吸氣費力伴口唇紫紺，大汗淋漓，血壓下降，煩躁不安，SpO2下降，立即報告醫生，啟動院內急救系統。安置患者去枕平臥開放氣道，呼吸皮囊加壓通氣，患者氣道梗阻明顯，加壓通氣效果不佳，遵醫囑給予地塞米松5 mg靜脈注射，麻醉科行氣管插管術，SpO2波動在93%～95%。主管醫生與家屬詳談病情并征得家屬同意急診行氣管切開術。術后安返病房，予加強氣道管理，大容量噴射濕化，保持氣道通暢，遵醫囑予降顱壓、抗感染、化痰等對癥治療。2月10日轉康復醫院康復治療。1月后電話隨訪，患者出院，吞咽困難解除，無創口感染、呼吸困難發生，生活基本自理。

2　護　　理

2.1心理護理患者離異，與女兒居住，相互依賴。既往甲狀腺手術病史，使患者對醫院存在一定恐慌情緒。術后監護室治療過程中，各種儀器警報聲及危重患者搶救使患者壓力爆發，對監護室的環境極度抗拒，表現為歇斯底里，大吵大鬧，不配合治療。因此患者家屬要求提前轉入普通病房。轉入神經外科后患者白天因有家屬陪伴情緒穩定，夜間恐懼感存在，雙眼直視，不能入睡。患者發生呼吸窘迫期間，意識狀態清醒，體會了瀕死感，見證了搶救過程。曲折的經歷給患者造成消極、緊張、恐懼等負性情緒。為了疏導患者負性情緒，責任護士輕柔的語氣給予患者昵稱，增加患者對護士的信任感，鼓勵患者表達內心焦慮情緒。夜間使用柔和地燈，營造安靜舒適氛圍，盡量避免不必要的監護儀報警聲，促進患者睡眠。家屬配合播放輕柔音樂，舒緩患者情緒，音樂治療通過產生情感效應、心身效應、感動效應來調節人的精神和心理狀態[3]。在日常護理中增加肢體撫觸使患者放松情緒，減少內心的恐懼感，并指導患者家屬24 h陪護，必要時男性家屬陪伴，給予心理支持。提前告知各項操作可能會帶來的不適，消除對各項護理操作的恐懼。患者在住院期間情緒平穩，積極配合治療，睡眠正常。

2.2氣道管理患者術后氣管切開，加強氣道管理是護理重點。聯系呼吸治療科，經呼吸治療師評估患者，予24 h持續大容量噴射濕化治療來替代等滲鹽水微泵濕化。大容量噴射濕化是將滅菌注射用水通過高氧流量的噴射作用形成小的霧氣，經患者呼吸作用進入各級氣管及支氣管，使氣道得到充分濕化，促進痰液咳出，減少了傳統氣道濕化不均及濕化速度過快引起患者嗆咳的弊端。加強翻身叩背，指導有效咳嗽，鼓勵患者自行排痰，以減少吸痰對創口的刺激。保持病室清潔，減少人員探視，禁止鮮花擺放。本例患者使用大容量噴射濕化期間，痰液白色稀薄，基本能自行咳出，無嚴重肺部感染發生。

2.3創口護理患者創口在咽喉壁，肉眼外觀無法進行有效觀察。責任護士認真聆聽患者主訴。患者氣管切開術后2 d，切口無明顯滲血。以安普貼1/2處剪一開口代替傳統切口護理紗布，墊予氣管切開處，保護切口皮膚，每周更換1次，無紡布墊在安普貼上方，每日更換，既保持切口清潔干燥，又減少傳統紗布容易潮濕、刺激皮膚的缺點，也避免了每日更換紗布時牽拉氣管套管造成的不適。該患者住院期間，創口無明顯紅腫滲液，體溫在正常范圍波動。

2.4飲食護理吞咽功能障礙是神經外科患者常見的臨床癥狀，不合理的進食可造成患者吸人性肺炎、營養不良、窒息等并發癥，使患者的生活質量下降，延長住院時間，增加患者經濟負擔。該患者術前吞咽功能障礙，術后以洼田飲水試驗[4]法評估患者，患者能將30 ml水分兩次咽下，判定吞咽功能為2級，術后遵醫囑予米湯等流質飲食。患者因氣管切開存在誤吸風險，進食前半小時予充分吸痰；進食過程中抬高床頭45°，在100 ml米湯中加入2勺(約20 g)米粉，溫度以溫偏涼為適宜，選擇5 ml量的勺子，一口量進食，進食時護士注意觀察患者吞咽情況，嚴密監測SpO2的變化。此外對患者采用冷刺激療法[5]，取用棉簽沾冷水刺激軟腭、咽喉壁、舌根，指導患者吞咽動作，訓練咽部肌群的功能恢復。每日餐前操作，每次持續時間10 min，每個動作持續5 s，操作時避免位置過深引起患者不適。每餐進食后以益口漱口液含漱，保持口腔清潔。本例患者住院期間未留置胃管，每餐經口進食流質約100 ml左右，無誤吸發生。

2.5康復護理現代康復醫學認為，任何疾病發作之時，康復護理即應開始。因此在患者生命體征穩定時就開展對患者的康復護理。該患者意識清，四肢活動好，鼓勵患者采用頸托固定，避免疼痛的情況下，進行日常生活能力鍛煉，如梳頭、洗臉、扣紐扣等促進肢體功能恢復的活動，增加患者康復的信心。

3　小　　結

顱頸交界處脊索瘤是神經外科少見的腫瘤，解剖復雜，手術并發癥多。經口咽手術方式可減少神經及組織功能損傷，但術后易發生咽壁水腫，壓迫氣道造成急性呼吸窘迫。一旦發生急性呼吸窘迫，立即行氣管插管或氣管切開術，加強氣道管理，做好創口護理，早期給予營養支持，并指導患者進行康復訓練，促進患者早日康復。

[1] 白吉偉,王帥,沈宓,等.脊索瘤全球專家共識(顱底部分)的解讀與探討[J].中華神經外科雜志,2015,31(11):1173-1175.

[2] 林曉,董頻.顱底脊索瘤的臨床治療進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(10):477-480.

[3] 王志芹,杜占軍,卜玉華.心理干預對癌癥病人生活質量影響的研究[J].護理研究,2009,23(1B):130-132.

[4] 大西幸子，孫啟良.攝食吞咽障礙康復實用技術[M]．北京：中國醫藥科技出版社，2000：43-44.

[5] 劉詩丹，陳啟波，李榮祝，等．綜合康復訓練治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效觀察[J]．中國康復醫學雜志，2013，28(6)：569-573．

顧秋萍(1986-)，女，本科，碩士在讀，護師.

2016-01-28

R473.6

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1671-9875(2016)09-0906-02