腎移植術后早期應用免疫抑制劑的監測與護理

周愛英 張林林 李青霞

(山東省煙臺市毓璜頂醫院放療科，山東 煙臺 264000)

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腎移植術后早期應用免疫抑制劑的監測與護理

周愛英 張林林 李青霞

(山東省煙臺市毓璜頂醫院放療科，山東 煙臺 264000)

目的 探討腎移植術后早期應用免疫抑制劑不良反應的觀察及護理。方法 分析2010年3月-2014年2月我院74例同種異體腎移植術后早期應用術后早期免疫抑制劑治療的護理要點。結果 74例患者中51例經治療后腎功能恢復體征良好，痊愈出院；10例出現急性排斥反應，9例出現加速排斥反應，均經免疫抑制劑排斥治療腎功能得以逆轉；2例急性排斥反應術后1個月再次行腎移植術，手術成功，移植腎腎功能正常；1例超急排斥反應即行摘腎手術，恢復血透治療；1例加速排斥反應死亡。結論 術后通過制訂個體化的早期免疫抑制劑治療方案，護理人員精心的護理、正確的用藥指導、準確監測病人不良反應、及時增減用藥劑量，能有效地降低術后排斥反應的發生，提高患者的生活質量。

腎移植術后； 免疫抑制劑； 護理

After renal transplantation; Immune inhibitors; Nursing

為預防和治療同種異體腎移植術后排斥反應的發生，必須服用其他藥物不可替代的免疫抑制劑。免疫抑制劑主要在肝臟中代謝，經腎排出體外[1]，由于腎移植術后患者腎功能差，藥物在體內代謝時間增加，肝功能會受到不同程度損害，血液系統、神經系統及呼吸系統等體內系統功能均有一定減弱[2]。免疫抑制劑阻礙排斥反應發生的同時，由于本身藥物缺乏選擇性，常伴有多種不良反應。我院2010年3月-2014年2月收治同種異體腎移植患者74例，對術后早期服用免疫抑制劑者給予精心的監測及護理，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組74例患者，其中，男39例，女35例，年齡27～62歲(平均38.3歲)；其中，慢性腎小球腎炎35例，紅斑狼瘡性腎炎27例，多囊腎12例。

1.2 方法 腎移植術后立即用免疫抑制劑三聯法給藥治療環孢素A(CSA) 125 mg以3～5 mL/h持續微泵注入，霉酚酸酯(MMF)2.0 g/d，分2次服用，甲基強的松龍(MP)術后第1天用50 mg，以后第2、3、4、5天分別用40 mg、30 mg、20 mg靜脈滴注每6 h 1次，維持量20 mg，術后2周內所有患者停用MP，改口服強的松10 mg/12 h。患者出現急性排斥反應時，500 mg MP靜脈滴注，并停用CSA。同時根據血肌酐水平、血藥濃度監測結果調整給藥劑量。出現急性排斥反應時，改用OKT-3 以5 mg/min靜脈注射，1次/d，注射5～10 d。

1.3 結果 51例患者經治療后腎功能恢復體征良好痊愈出院；10例出現急性排斥反應，9例出現加速排斥反應，均經免疫抑制劑排斥治療腎功能得到逆轉；2例急性排斥反應術后1個月再次行腎移植術，手術成功，腎功能正常；1例超急排斥反應即行摘腎手術，恢復血透治療；1例加速排斥反應死亡。

2 護理

2.1 正確用藥 免疫抑制劑的研發和應用是器官移植發展史上一個重要的里程碑，它促進和推動了臨床腎移植數量的提高和質量的改善[3]。但免疫抑制劑具有兩面性，抑制排斥反應發生的同時也減低了移植患者的免疫能力，使患者易于感染、腫瘤、肝腎器官副作用等嚴重并發癥[4]。對腎移植患者而言，正確使用免疫抑制劑是至關重要的。護理工作者需熟悉免疫抑制劑的性質、藥理作用、使用方法及不良反應，準確做到用藥劑量和時間。腎移植術后早期持續微量泵靜脈注射CSA時，要維持24 h勻速周靜脈單獨注入，術后4周內保持CSA血藥濃度在200～300 ng/mL，防止藥液外滲；口服給藥時，由于MMF易導致空腹病人胃腸道不適，給藥時間宜在進食1 h后。同時應教育患者治療期間不能擅自用藥，進食自帶食品必須征得醫護人員的同意，以確保用藥的準確有效。

2.2 藥物不良反應監測

2.2.1 環孢素A(CSA) 環孢素是人工合成的含11種氨基酸的環狀多肽藥物，口服吸收較慢，且不完全，藥物進入血液與血漿蛋白結合率可達90%，主要在肝內代謝并以代謝物的形式經膽汁入腸，經腎代謝排出者僅10%，對于腎移植術后功能不全患者較為有利[5]。術后早期應用環孢素期間，維持血藥濃度200～300 ng/mL，術后1周后監測血藥濃度，第1個月內每周監測1次，之后每2周監測1次，此外當患者表現急性排斥反應時也要監測。用藥早期環孢素血藥濃度高，不良反應發生率高，18例患者出現肝功能損害，經過減少環孢素劑量肝損害程度得到緩解。同時監測環孢素腎毒性，避免腎細胞的死亡及急性腎功能衰竭，準確記錄每小時尿量和每天總尿量，監測尿素氮、肌酐等腎功能評價指標。

2.2.2 霉酚酸酯(MMF) 大規模臨床試驗顯示，霉酚酸酯預防腎移植急性排斥優于硫唑嘌呤[6]，其不良反應少，無明顯肝和腎毒性，有利于腎移植功能的恢復。本組17例患者在服用霉酚酸酯期間，不良反應主要有抑制骨髓造血功能，導致白細胞和血小板減少；24例患者出現不同程度的惡心、食欲減退、消化道潰瘍、胃炎和腹瀉等胃腸道反應；8例患者出現焦慮、失眠等神經系統副作用。大部分不良反應患者多為輕度，在治療上主要通過調整劑量或者停藥即可減輕，同時注意對患者的生活護理，防止尿路逆行感染，飲食上給予有助于消化和吸收的食物。

2.2.3 甲基強的松龍(MP) 甲基強的松龍屬腎上腺皮質激素類藥，是廣泛應用的免疫抑制劑，主要作用于輔助T細胞和B細胞，使抗體生成減少，抑制細胞因子IL-2的釋放，減輕效應期的免疫性反應[7]，小劑量時主要抑制細胞免疫過程，大劑量時可導致淋巴細胞凋亡，減少抗體生成。甲基強的松龍大劑量或者長期使用可引起多毛、肥胖、痤瘡、高血壓、血糖升高、水鈉潴留、骨質疏松、消化道潰瘍等癥狀。患者術后早期使用大劑量甲基強的松龍時，護理人員需觀察患者痰液和大便的性質，確定消化道有無異常癥狀；準確記錄外周血CD4和CD8淋巴細胞數量，以便檢查機體的免疫狀態；服用該藥不宜驟停，應該在醫師指導下逐漸減量，以免出現停藥反應。

2.3 心理護理 腎臟疾病復雜難治愈，服用藥物種類繁多，住院期間常伴有感染發熱、傷口疼痛及精神障礙，術后擔心手術經濟負擔以及是否移植成功，患者心理上承受著巨大考驗。術后3周內，主動關心患者，加強溝通交流，向患者講解術后的治療過程及康復的預期，展示治愈病例，讓患者切身感受到治愈的信心，消除手術后的過渡焦慮。與患者交談過程中，掌握其心理變化，觀察其精神癥狀，注意其生命體征，當出現異常時報告醫生。其中有12例患者意志消沉、有輕生的念頭，護理工作人員通過耐心開導，幫助患者正視現實，并輔助音樂、放松療法，增加患者與親朋的交流時間，有效的減輕了患者精神障礙問題。

3 小結

腎移植術后排斥反應是最常見的并發癥，而術后正確合理使用免疫抑制避免并發癥發生是腎移植成功與否的關鍵[8]。本組患者術后早期免疫抑制劑采用三聯給藥為主的治療方案，患者不良反應發生率低。用藥期間實施強化觀察與護理，制訂個體化的防治方案，護理人員精心的護理、用藥的正確指導、準確監測病人不良反應、及時增減用藥劑量，有效地降低排斥反應的發生，提高了病人的生活質量。

[1] Corey Cutler，Aaron Kesselheim，Steven Gabardi，et al.Generic immunosuppressants in hematopoietic cell transplantation [J].Biology of Blood and Marrow Transplantation.2011，17(3):285-290.

[2] 鄒本警,王贊滔,張永利,等.免疫抑制劑在腎移植中的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(31):5829-5832.

[3] 孫搏,彭忠海,劉皋林.免疫抑制劑在器官移植中的應用及研究進展[J].中國藥學雜志,2008,43(20):1530-1534.

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[5] 李廣紅,張魯明,陳雙峰,等.腎移植術后環孢素A血藥谷濃度及T細胞亞群檢測的臨床意義[J].山東醫藥，2005，45(21):28-29.

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[8] 容松.腎移植后急性排斥反應及免疫抑制劑的應用[J].中國藥理學通報，2012，18(40): 7564-7571.

周愛英(1970-)女，山東煙臺，本科， 主管護師，護士長，從事臨床護理工作

李青霞，E-mail：fhslqx@263.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.023

2016-06-15)