國際疾病分類第10次修訂本本地化研究的思考

呂傳祿，王　俠，曹洪欣

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·綜述與講座·

國際疾病分類第10次修訂本本地化研究的思考

呂傳祿，王俠，曹洪欣

[關(guān)鍵詞]國際疾病分類；ICD-10；本地化

國際疾病分類(international classification of diseases，ICD)，是目前國際上公認(rèn)的、共同使用的疾病分類方法，是國際衛(wèi)生信息的標(biāo)準(zhǔn)分類。它由世界衛(wèi)生組織負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、出版，用于疾病和相關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類編碼[1]。目前，全世界普遍采用的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)為第10次修訂本，即ICD-10。ICD系統(tǒng)在國內(nèi)的實(shí)施始于1990年3月20日衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字(90)第15號文件《關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知》，正式提出病案首頁要求使用ICD-9中的國際疾病統(tǒng)一編碼，1993年開始在國內(nèi)臨床領(lǐng)域推廣實(shí)施，2001年等效采用人民衛(wèi)生出版社出版的ICD-10[2]。但是，由于ICD系列應(yīng)用規(guī)則較為復(fù)雜，其分類命名粒度較粗，且國內(nèi)存在大量地方性疾病在ICD-10編碼中無法匹配，因此不同地區(qū)在應(yīng)用時(shí)分別進(jìn)行了本地化改造，同時(shí)也造成了各地區(qū)的編碼不統(tǒng)一、編碼質(zhì)量不規(guī)范等一系列問題。

1ICD-10本地化研究現(xiàn)狀

1.1ICD-10國際研究現(xiàn)狀國際疾病分類主要為宏觀的流行病學(xué)、疾病統(tǒng)計(jì)、死因統(tǒng)計(jì)和國際交流比較服務(wù)，其分類不需要太細(xì)，編碼數(shù)量不需要太多。超出上述應(yīng)用范圍，例如應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等，則需要更能反映學(xué)科問題的細(xì)化分類，直接采用國際疾病分類難于滿足這些工作需要。因此，出于不同的應(yīng)用目的或?yàn)榱送黄葡到y(tǒng)的功能限制，世界上許多國家在應(yīng)用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，均采用了本地化的方法。許多國家在WHO ICD系統(tǒng)基礎(chǔ)上，根據(jù)國情和實(shí)際工作需要修改制定了細(xì)化的分類標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)進(jìn)行增補(bǔ)、刪除和擴(kuò)展,并將之定為臨床修訂版或國家版本。例如美國采用ICD-10CM[3]，加拿大采用ICD-10CA，澳大利亞采用ICD-10AM等。

1.2ICD-10國內(nèi)研究現(xiàn)狀對國內(nèi)有關(guān)國際疾病分類的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，針對國際疾病分類的研究以北京、廣東、上海居多，論文研究涉及三方面的內(nèi)容。第一方面，有關(guān)國際疾病分類的應(yīng)用(包括：體會、教學(xué)培訓(xùn)、手冊、注意問題等)；第二方面，利用國際疾病分類對某一疾病或醫(yī)療現(xiàn)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；第三方面，針對某一疾病或某一治療方式進(jìn)行編碼的探討，如ICD常見錯(cuò)誤和疑難編碼的解析等。而對于國際疾病分類ICD-10本地化的研究很少。

我國自2001年接受ICD-10為部頒標(biāo)準(zhǔn)和國家推薦性標(biāo)準(zhǔn)，同年，衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心編輯出版了《國際疾病分類ICD-10應(yīng)用指導(dǎo)手冊》，將疾病分類編碼擴(kuò)展到了細(xì)目，并且與部分疾病名稱建立了編碼對應(yīng)關(guān)系。為進(jìn)一步提高編碼質(zhì)量，拓展疾病分類的應(yīng)用，滿足不斷增加的應(yīng)用需求，國內(nèi)各省市衛(wèi)生部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)，均開始探索能夠滿足本地區(qū)或本機(jī)構(gòu)需求的編碼系統(tǒng)。目前比較成熟并已在區(qū)域內(nèi)廣泛應(yīng)用的是“ICD-10北京臨床版”，由“北京大學(xué)DRGs組課題組”與北京市公共衛(wèi)生信息中心聯(lián)合開發(fā)。北京市三級醫(yī)院和二級醫(yī)院分別自2007年4月和10月將ICD-10北京臨床版應(yīng)用于出院患者的疾病診斷編碼，目的是為了規(guī)范北京地區(qū)醫(yī)院疾病分類編碼工作，并匹配北京DRGs分組模型，確保疾病分類編碼數(shù)據(jù)質(zhì)量符合北京DRGs分組工作要求[4]。

2國際疾病分類ICD-10本地化存在的問題

我國是人口大國，也是地域大國，廣闊的面積和大量的人口基數(shù)衍生了較多的地方性疾病和特殊性疾病[5]。因此，在缺乏全國通用且適用的ICD版本的情況下，各地均自行結(jié)合本地疾病譜和地方疾病特征進(jìn)行ICD本地化。而疾病的統(tǒng)計(jì)信息，若沒有正確定義疾病診斷及治療則得不到世界醫(yī)療界的認(rèn)可，也就得不到WHO對我國的支持和幫助。而且，國際疾病分類工作的質(zhì)量直接影響了醫(yī)療工作的國際交流與合作。

2.1實(shí)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)與國際疾病分類編碼存在差異如有文獻(xiàn)報(bào)道過鼻咽癌國內(nèi)外病理分類標(biāo)準(zhǔn)中的某些類型在國際疾病分類中無相應(yīng)的形態(tài)學(xué)編碼，非角化型、未角化分化型和未角化混合型在編碼中無具體區(qū)分，只能統(tǒng)一編碼為M-8000/3，而角化非角化鱗癌在鱗狀細(xì)胞腫瘤的形態(tài)學(xué)中也無相應(yīng)的編碼，說明國際疾病分類與鼻咽癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)之間存在一定脫節(jié)。這種情況并非孤立存在，對醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)院ICD-10工作者造成了困擾。

2.2各行其是，無法保證數(shù)據(jù)質(zhì)量隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、疾病診療水平提高以及新病種增加和醫(yī)院信息化建設(shè)深入開展，現(xiàn)有疾病編碼已不能滿足醫(yī)院的需求。其主要原因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)編碼內(nèi)容和含量有限，不能涵蓋所有病種，特別是地方病種、新發(fā)現(xiàn)病種和醫(yī)學(xué)進(jìn)展帶來的病種細(xì)化。對這些ICD-10上沒有的疾病診斷，只能由各醫(yī)院碰到這類情況后在ICD-10編碼規(guī)則下進(jìn)行擴(kuò)充。由于這項(xiàng)工作是在院級水平各自進(jìn)行，各醫(yī)院編碼人員對疾病診斷理解參差不齊，不但編碼的準(zhǔn)確性不能保證，編碼混亂現(xiàn)象更是不可避免，不利于各醫(yī)院間數(shù)據(jù)的共享與深度利用。

2.3部分地區(qū)已經(jīng)開始規(guī)范區(qū)域內(nèi)編碼擴(kuò)展編碼過細(xì)或過粗、過多使用亞目、疾病名稱不規(guī)范、同病多名、同名多碼、同碼多病的情況廣泛存在，嚴(yán)重影響了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息交流和管理。各地區(qū)開始有意識地開展地區(qū)內(nèi)國際疾病分類擴(kuò)展碼規(guī)范化工作。如廣東省建立了一個(gè)地方性擴(kuò)展編碼規(guī)范，通過地方規(guī)范控制區(qū)域內(nèi)編碼混亂現(xiàn)象[6]。這種地區(qū)性規(guī)范對實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)編碼標(biāo)準(zhǔn)化具有一定的參考與借鑒意義。

3國際疾病分類ICD-10本地化的構(gòu)想

3.1統(tǒng)一疾病和手術(shù)名稱統(tǒng)一字典庫，對疾病名稱按國家和高校教材進(jìn)行核對，罕見病、不明原因疾病新發(fā)現(xiàn)病因者、地方性疾病和創(chuàng)新手術(shù)樣式等及時(shí)收錄和更新。同時(shí)，因全球一體化進(jìn)程加速，人員流動較快，對國外新發(fā)現(xiàn)的流行性疾病或新的亞型應(yīng)及時(shí)關(guān)注。

3.2統(tǒng)一細(xì)目編制規(guī)則編碼混亂的主要原因在于細(xì)目編制上的混亂，各醫(yī)院對“ICD-10北京臨床版”中不包含的疾病按照各自理解和自身情況自行設(shè)計(jì)細(xì)目。對于這一情況，應(yīng)制訂相對統(tǒng)一完善的細(xì)目規(guī)則，并建立健全細(xì)目管理機(jī)構(gòu)，及時(shí)統(tǒng)一編制細(xì)目。

3.3兼顧與臨床路徑和DRGs開展的兼容性DRGs是有效控制醫(yī)療費(fèi)的過度增長的一種方法,北京地區(qū)已經(jīng)首先開展DRGs預(yù)付費(fèi)方面的探討，而標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作ICD分類與編碼是其實(shí)施的基礎(chǔ)[7]。應(yīng)用DRGs和臨床路徑，要求ICD編碼更加細(xì)化，以準(zhǔn)確反映和區(qū)分患者病情。從DRGs的分組模型可以清楚看出這種需求。據(jù)此，也需要開發(fā)能夠滿足要求的基于ICD基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)且統(tǒng)一的本地化ICD版本。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]黃鋒，陳劍銘，郭默寧，等. ICD-10北京臨床版的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(11):835-838.

[5]樂婉貞. 淺談如何提高ICD-10分類的準(zhǔn)確性[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志, 2003, 10(10):1169-1170.

[6]洪嘉銘，趙淑媛，莫灶英，等. 《廣東省醫(yī)院國際疾病分類擴(kuò)展碼規(guī)范字典庫》研制報(bào)告[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué), 2007, 2(6):37-38. DOI:10.3969/j.issn.1673-7571.2007.06.020.

[7]秦安京. 疾病分類編碼準(zhǔn)確是診斷相關(guān)分組(DRGs)的保障[J]. 中國病案, 2007, 8(7):10-11.

(本文編輯：王映紅)

(收稿日期：2016-03-01)

[中圖分類號]R192

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.032

[通信作者]曹洪欣，電子信箱：chx_chx@smmu.edu.cn

[作者單位]200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)(呂傳祿、王俠、曹洪欣)；海軍醫(yī)學(xué)研究所(呂傳祿)