游離股前外側皮瓣在口腔頜面部缺損修復中的應用效果分析

李銳 何巍 劉一鳴 李文鹿 王茜 付坤

(鄭州大學第一附屬醫院 口腔科 河南 鄭州 450000)

·臨床研究·

游離股前外側皮瓣在口腔頜面部缺損修復中的應用效果分析

李銳 何巍 劉一鳴 李文鹿 王茜 付坤

(鄭州大學第一附屬醫院 口腔科 河南 鄭州 450000)

目的 探討游離股前外側皮瓣在口腔頜面部缺損修復中的應用效果。方法 選取鄭州大學第一附屬醫院口腔科2012年12月至2015年6月52例接受游離股前外側皮瓣移植術的口腔頜面部惡性腫瘤患者，對皮瓣移植成功率、移植方法及術后并發癥等進行統計分析。結果 所有患者中舌/口底缺損最多，其次為上頜骨/腭部，頰部和皮膚。頸內靜脈分支為最常使用的受區靜脈，其次為頸外靜脈和面靜脈。受區吻合血管常用動脈選擇為頜外動脈和甲狀腺上動脈。皮瓣整體成功率為100%。3例發生了術后并發癥(2例為術后靜脈血栓，1例為術后術區出血)，經過及時的處理，沒有導致術后皮瓣完全壞死。所有患者術后基本恢復面部外形和口頜基本功能。結論 應用游離股前外側皮瓣移植修復口腔頜面部惡性腫瘤術后造成的組織缺損是一種理想的修復重建手段，值得推廣應用。

游離股前外側皮瓣；口腔頜面部缺損；修復

通過手術方法切除口腔頜面部惡性腫瘤可能引起口腔頜面部組織缺損，進而不同程度地影響患者的容貌、飲食、發音等。為了改善患者術后的生存質量，對于腫瘤術后造成的外形和功能障礙，需要使用適當的修復重建方法進行一期或二期修復，在腫瘤的綜合治療中具有重要意義[1]。在多數情況下修復重建要求同期提供組織量豐富、血供良好、抗感染能力強、術后并發癥少的組織瓣，而血管化游離組織瓣是惡性腫瘤缺損修復的金標準[2]。近年來，游離皮瓣逐漸被廣泛應用于各種頭頸部缺損的修復，效果得到了認可。其中游離股前外側皮瓣是以旋股外側動脈降支為血管蒂的大腿前外側部皮瓣。該皮瓣供區隱蔽，血管蒂比較恒定，且管徑較粗大，可切取面積可滿足頜面部大面積缺損的修復，目前已被廣泛用于四肢及頭面頸部的缺損修復，被稱為“萬用皮瓣”[3]。本文對頜面部惡性腫瘤術后缺損應用游離股前外側穿支皮瓣進行修復的52例患者的臨床資料進行回顧性分析，分析游離股前外側皮瓣在口腔頜面部缺損修復中的應用效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧鄭州大學第一附屬醫院口腔科2012年12月至2015年6月的手術記錄及病歷資料，共收集52例接受游離股前外側皮瓣移植術的患者，年齡為22～71歲，平均年齡為(53.96±12.08)歲，男女比例為1∶1.36，所有患者均為頜面部惡性腫瘤。其中12例患者伴高血壓，2例患者伴丙肝，4例患者伴糖尿病。

1.2 手術方法 兩組醫師同時進行手術，一組行原發部位腫瘤的切除、受區血管的制備以及頸部淋巴清掃。另一組按照術前計劃設計軟組織修復方案，根據組織缺損面積設計游離股前外側皮瓣大小。股前外側皮瓣的制備：①首先確定旋股外側動脈的體表投影(位于髂前上棘與髕骨外上緣連線中點和腹股溝韌帶中點連線的下2/3段)；②按術前設計繞髂前上棘與骸骨外上緣連線中點繪制出所需皮瓣；③從所設皮瓣的外緣做切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜。于股直肌深面的外側緣在骼前上棘與髕骨外上點連線中點周圍尋找穿支動脈，并在闊筋膜深面找到股直肌與股外側肌的間隙，于兩肌之間可發現旋股外側動脈降支；④沿穿支血管追蹤分離深筋膜、肌肉，獲得足夠長及粗的血管蒂后離斷血管蒂，制備完整皮瓣[4]。所有皮瓣均行1根動脈和1根靜脈吻合方式，使用8-0絲線手動吻合動脈，使用微血管吻合器(Synovis，美國)吻合靜脈。

1.3 觀察指標 觀察患者皮瓣的成活率和皮瓣并發癥情況，術后通過門診復査、電話隨訪等手段獲取患者信息，了解患者恢復情況及進行預后評估。根據患者術前術后照片對比評價受區的形態恢復、面型恢復情況，患者口腔活動的情況包括語音清晰度、吞咽功能、咬合關系等功能恢復情況。

2 結果

2.1 一般情況 患者腫瘤部位分布情況：舌/口底缺損30例，上頜骨/腭部缺損12例，頰部缺損8例，皮膚缺損2例。頜面部受區靜脈分布情況：28例為頸內靜脈分支，18例為頸外靜脈，6例為面靜脈。頜面部受區吻合血管常用動脈選擇頜外動脈(42支，80.77%)和甲狀腺上動脈(10支，19.23%)。所有皮瓣均只吻合1根靜脈，靜脈均使用血管吻合器進行吻合。所使用的微血管吻合器型號：2 mm共2例，2.5 mm共32例，3 mm共18例。

2.2 皮瓣成功率及并發癥 游離皮瓣整體成功率為100%。有3例患者發生了術后并發癥，術后并發癥發生率為5.77%，其中2例為術后靜脈血栓，1例為術后術區出血。3例患者經及時處理均得到了理想的治療，無1例出現術后皮瓣完全壞死。

2.3 術后隨訪情況 隨訪1～30個月，術后基本恢復面部外形和基本功能。所有患者均未訴經口進食困難，通過臨床檢查未見有咬合紊亂情況，基本恢復正常的咬合關系，受區和供區均未見明顯嚴重并發癥。所有患者腿部供區未植皮，直接拉攏縫合。語言功能基本正常，不影響交流。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤的切除對人體的呼吸、消化、語音、表情、美容和社會交流等功能會造成嚴重影響，從而影響患者的心理健康和生存質量[5]。目前，更多的學者建議在腫瘤切除的同期對軟硬組織缺損進行修復重建，從而提高患者的生存質量。其中，血管化游離組織瓣對于大型復合組織缺損以及腫瘤救治性外科后遺留的修復重建有著不可替代的作用，成為口腔頜面-頭頸部腫瘤多學科治療的重要組成部分。上個世紀80年代開始，游離股前外側皮瓣被首先應用于四肢和軀干燒傷的整形修復并取得較好的修復效果[6-7]。隨后，有學者將該皮瓣應用于頭頸部缺損的修復，并通過大量的解剖學及臨床應用研究對該皮瓣進行了詳細的分析，使其逐漸成為常用的皮瓣供區之一，并逐步顯現出自己的一些獨特優勢，從而超越其他皮瓣供區，在口頜面修復重建中得到越來越多的應用[8]。

股前外側皮瓣的優勢和特點：①組織量靈活，通過皮瓣“修薄”技術，股前外側皮瓣可達到前臂皮瓣的組織量，其也可攜帶股直肌作為肌皮瓣修復頭頸部大型缺損；②供區位置較隱蔽，皮瓣切取后對供區的功能及美觀影響較小，患者易于接受；③供區在皮瓣切取后可以直接拉攏縫合，不需要開辟第三術區進行植皮手術，從而大大縮短了手術時間和減輕手術創傷；④皮瓣血供豐富，一般可以分離解剖出3～5個穿支血管，且可以大面積切除，可將其制備成“一蒂多島”的瓦合皮瓣，修復面中份及頰部復雜的三維洞穿缺損，基本滿足口腔頜面部缺損的修復重建需要；⑤血管蒂較粗，與面部血管吻合度較好，提高血管吻合的成功率。最重要的是該皮瓣的制備也較簡單，可以在原發灶未切除前率先解剖皮瓣的血管蒂，在腫瘤擴大切除完成后根據缺損部位的大小完成皮瓣的設計和切??；可以獲得理想的血管蒂長度，對于缺損區血管缺如的患者，可以使血管蒂達對側頸部，與之完成血管吻合，從而避免血管蒂長度不夠而需要血管移植。結合醫院口腔科實際情況，自2012年開始開展血管化游離皮瓣移植以來，股前外側皮瓣已成為使用率最高的游離皮瓣。但是需要注意的是，雖然游離股前外側皮瓣具有上述各種優點，但是每種游離皮瓣都自身的特點和優勢，是其他皮瓣不可取代的，不能以偏蓋全，游離組織瓣的選擇應根據每個患者的具體情況而定。

游離皮瓣對于頜面部缺損患者生活質量的提高顯而易見，從理論上講，血管化游離組織瓣的應用無絕對禁忌證，年齡和自身基礎疾病等均不應該作為游離皮瓣應用的限制條件。本研究中病例最小年齡為22歲，最大年齡為71歲，均順利接受血管化游離股前外側組織瓣修復術，整體成功率達100%，無1例皮瓣發生壞死。雖然目前中國人口老齡化日益突出，老齡患者接受游離皮瓣移植的比例正逐年上升，增加圍術期的風險，但是伴隨著顯微外科技術的日益成熟與普及，術前的積極干預、支持，改善臟器功能，術后的嚴密觀察、積極預防各類并發癥等措施均可將血管化游離組織瓣移植成為缺損修復的有力武器，使其得以廣泛應用。老齡患者的另一項高危因素是很多患者伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，但有研究發現患者的相關基礎疾病對于游離皮瓣的整體成功率并無明顯影響[9]。

為了增加游離股前外側皮瓣移植術的成功率，我們針對所有患者使用微血管吻合裝置進行靜脈吻合。相關研究發現，與手工縫合的血管相比，微血管吻合器可以顯著降低術后血管血栓形成的可能性，同時該方法對外科醫師的顯微操作技術要求相對較低，有利于技術的推廣應用，還可以大大縮短血管吻合的時間[10-11]。伴隨著相關顯微外科技術和設備的發展，我們相信游離皮瓣修復口腔頜面部缺損會得到越來越多的應用。

綜上所述，應用游離股前外側皮瓣移植修復口腔頜面部惡性腫瘤術后造成的組織缺損是一種理想的修復重建手段，應用前景十分廣闊。從本研究病例的隨訪結果來看，使用股前外側皮瓣可以大大提高患者生存質量，該皮瓣對供區運動功能及外觀的影響較小。接受皮瓣移植的患者對于受區術后口腔頜面部外觀和功能的恢復也較滿意，該皮瓣應該得到越來越廣泛的應用。

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國家自然科學基金項目(81300843；31400839；81402578)。

何巍，E-mail：hewei1968@tom.com。

R 782.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.011

2015-11-16)