兒童支原體肺炎合并下肢血栓形成1例

胡春霞

(桐柏縣吳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院　河南 南陽　474710)

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兒童支原體肺炎合并下肢血栓形成1例

胡春霞

(桐柏縣吳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院河南 南陽474710)

支原體肺炎；凝血系統(tǒng)；血栓

支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae，MP)為學(xué)齡兒童常見的社區(qū)獲得性肺炎，近幾年關(guān)于肺炎支原體引起肺外表現(xiàn)的報(bào)道成為熱點(diǎn)，主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器損傷，肺外表現(xiàn)以肝損傷合并下肢靜脈血栓表現(xiàn)的較為少見，若臨床發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重后果。鑒于該病并發(fā)癥的少見性，特探討及分析該病的發(fā)病機(jī)制并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期臨床提高對該病及并發(fā)癥的認(rèn)識。

1　臨床資料

患兒，男性，8歲，以“發(fā)熱咳嗽2 d”入?yún)浅擎?zhèn)衛(wèi)生院，患兒2 d前發(fā)熱，熱峰39.5 ℃，伴陣發(fā)性連聲咳，無痰，無寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難，于吳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予阿奇霉素治療2 d，體溫不降，咳嗽加重，查胸部CT(發(fā)病第4天檢查)提示左下肺肺炎，彩超提示左肺實(shí)變并少量胸腔積液，給予阿奇霉素、頭孢類抗生素等序貫治療5 d，咳嗽好轉(zhuǎn)，但體溫控制不佳，熱峰40 ℃，轉(zhuǎn)科至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。查體：神志清，精神欠佳，口唇無紫紺，呼吸急促，左下肺呼吸動度減低，左下肺叩診濁音，聽診呼吸音減低，可聞及濕啰音。肝臟肋下3 cm，質(zhì)軟，雙下肢皮溫正常，活動無障礙，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院后查血常規(guī)示：WBC 8.8×106/L，N% 71.7%，HGB 117 g/L，PLT 209×106/L，ESR 37 mm/h，CRP 163.29 mg/L，PCT 2.9 ng/ml；肝功示：ALT 146 U/L，AST 157 U/L，TP 55.7 g/L，LDH 1 071 U/L，肺炎支原體抗體IgM陽性，血清肺炎支原體IgM滴度>1:1 280，D-二聚體正常，余檢查無明顯異常。心電圖及心臟彩超無異常，胸部CT提示：左下肺實(shí)變。考慮支原體肺炎合并肝損傷，給予阿奇霉素、頭孢類抗生素、保肝及氫化潑尼松等治療6 d，咳嗽好轉(zhuǎn)，體溫漸平穩(wěn)，患兒出現(xiàn)左下肢腫脹，呈指凹性，皮溫正常，股動脈、足背動脈搏動可，左側(cè)淺表靜脈明顯(即發(fā)病第16天)，急查血常規(guī)示：WBC 14.5×106/L，N% 80.6%，HGB 102 g/L，PLT 324×106/L，ESR 96 mm/h，CRP 106 mg/L；肝功示：ALT 78 U/L，AST 42 U/L，TP 64.5 g/L，ALB 28.8 g/L；凝血功能示：PT 11.9 s，APTT 26.2 s，D-二聚體 7.226 μg/ml；下肢血管超聲提示右側(cè)髂總動脈壓迫左側(cè)髂總靜脈，致局部內(nèi)徑狹窄，約1.5 mm，左側(cè)髂總靜脈遠(yuǎn)心端及髂外靜脈管徑擴(kuò)張，內(nèi)可及低-中等回聲充填；CDFI：未見明顯血流信號，Cockett綜合征陽性。給予抗凝、活血等治療，同時(shí)于發(fā)病第18天在介入科行左側(cè)下肢靜脈造影，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腘靜脈至左側(cè)髂總靜脈大量充盈缺損，不完全符合Cockett綜合征。行置管溶栓并放置cordis濾器，術(shù)后左下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)，溶栓10 d后(即發(fā)病第28天后)行下肢靜脈造影并濾器及導(dǎo)管取出術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、華法林及激素等治療。患兒恢復(fù)良好，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、CRP、ESR、肝功能基本恢復(fù)正常，胸部CT較前明顯好轉(zhuǎn)，下肢靜脈彩超提示左側(cè)髂總、髂外靜脈、股總靜脈血栓形成部分再通，患兒一般狀況良好。于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療25 d后(即發(fā)病第34天)出院。出院后口服華法林應(yīng)用，激素1個(gè)月內(nèi)減停，3個(gè)月后復(fù)查患兒雙下肢水腫消退，正常活動，無特殊不適。隨訪6個(gè)月基本無異常。既往體健，否認(rèn)血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，無結(jié)核病接觸史，無外傷史，無過敏史，第2胎，第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量4 kg，按計(jì)劃疫苗接種。

2　討論

支原體肺炎在兒科呼吸道感染中的患病率呈逐年上升趨勢，25%以上的患者有肺外表現(xiàn)。MP感染常見于學(xué)齡兒童，MP肺外表現(xiàn)的多樣化和研究較前明顯增加，近幾年關(guān)于MP合并血栓國內(nèi)外報(bào)道約30例，考慮MP合并血栓可引起肺栓死、腦梗死等致殘或致死的潛在風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，需警惕支原體感染并發(fā)血栓形成，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

關(guān)于MP合并血栓的機(jī)制尚不清楚，最近Kannan等[3]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了肺炎支原體相關(guān)致病因子MPN 372，肺炎支原體除了分泌細(xì)胞毒素直接損傷細(xì)胞外，還能成功地穿過血管內(nèi)皮細(xì)胞等。另外，有報(bào)道MP患兒血清炎癥因子明顯升高[4]，其中炎癥因子腫瘤壞死因子(TNF-α)可以損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)微血栓形成。白細(xì)胞介素IL-6是炎癥反應(yīng)中的重要細(xì)胞因子，可損傷內(nèi)皮細(xì)胞加速凝血發(fā)生。另外國外有報(bào)道支原體感染患兒存在高凝狀態(tài)，機(jī)體的高凝狀態(tài)可能為支原體感染后自身免疫紊亂產(chǎn)生的特殊化學(xué)物質(zhì)或促凝物質(zhì)等引起[5]。因此支原體感染后免疫系統(tǒng)激活釋放炎癥因子也發(fā)揮重要作用，同時(shí)也可產(chǎn)生破壞性自身抗體。MP感染患兒檢測出一過性抗磷脂抗體陽性，其中國內(nèi)外檢索的MP合并血栓形成的病例多有抗磷脂抗體陽性[1，6-7]。因此MP合并血栓的形成除了支原體的直接侵襲，毒素產(chǎn)生外，支原體感染介導(dǎo)的免疫損傷也發(fā)揮重要作用。

結(jié)合本例患兒，在疾病的恢復(fù)期突發(fā)出現(xiàn)血栓形成，該患兒入院時(shí)D-二聚體正常，突發(fā)癥狀時(shí)急查結(jié)果回示D-二聚體增高，其中血漿D-二聚體的檢測對高凝狀態(tài)及血栓性疾病的診斷、療效觀察和預(yù)后判斷具有較高應(yīng)用價(jià)值，可作為排除栓塞的首選實(shí)驗(yàn)，且具有較高的敏感性[8]。D-二聚體多于MP感染后1周左右升高，約2周達(dá)高峰，3周降至正常。DVT多發(fā)生在D-二聚體高峰時(shí)期，即病程2周時(shí)出現(xiàn)。本例患兒，國內(nèi)外MP合并血栓患兒大多數(shù)D-二聚體均高，進(jìn)一步驗(yàn)證上述觀點(diǎn)。因此可以通過定期監(jiān)測D-二聚體來判斷分析疾病的進(jìn)展，尤其在疾病未完全控制階段的第1～2周，肺部病變嚴(yán)重或病情突然加重時(shí)，需及時(shí)監(jiān)測，對病情有較全面的評估，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)可行其他高危因素篩查，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。但臨床工作中血栓形成仍為少數(shù)，因此僅依靠D-二聚體數(shù)值評估血栓形成有缺陷，血栓形成的早期評估還需要進(jìn)一步研究。國外有報(bào)道血栓形成的全面評估應(yīng)該綜合分析D-二聚體結(jié)果結(jié)合臨床預(yù)測的可能性及彩超等檢測[9]，可以通過大量研究進(jìn)一步分析指導(dǎo)治療。另統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)血栓的形成可能有性別的差異，與炎性反應(yīng)的輕重有關(guān)，這些問題研究需要大樣本的統(tǒng)計(jì)分析，另關(guān)于血栓形成后的規(guī)范治療也有爭議，也需要一定的規(guī)范。

綜上，肺炎支原體可通過多種途徑作用于凝血系統(tǒng)不同環(huán)節(jié)，促進(jìn)凝血系統(tǒng)激活，但臨床工作中這種并發(fā)癥并不很常見，需注意有合并血栓高危因素者如抗磷脂抗體陽性或者重癥肺炎等患者，或者病程2周左右，加強(qiáng)D-二聚體的檢測。臨床工作中我們可以對嚴(yán)重支原體感染并發(fā)癥的發(fā)生做到及早發(fā)現(xiàn)、早處理，降低致殘率，其嚴(yán)重性需引起臨床重視。

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胡春霞，E-mail：2934460567@qq.com。

R 725.6doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.027

2015-12-24)