經心包心外膜射頻消融治療器質性室速并發癥觀察與護理

任長明 郭 莉 郝靜榮 莊海峰 李世杰 韓 冰

經心包心外膜射頻消融治療器質性室速并發癥觀察與護理

任長明 郭 莉 郝靜榮 莊海峰 李世杰 韓 冰

目的：探討觀察經心包心外膜射頻消融器質性室速術后并發癥的發生與防治護理方法。方法：選取我院2011年10月～2015年7月，經皮穿刺心包行心外膜標測及消融手術患者23例，經劍突下心包穿刺后行心外膜或心內膜與心外膜聯合行射頻消融，術后記錄心包穿刺并發癥。結果：23例患者心包穿刺均成功，并發癥觀察結果為2例在穿刺中針尖刺破右心室壁，術后穿刺局部感染1例，心包積液引流不暢6例，心包填塞2例，胸腔積液2例，術后迷走反應3例，術后室速復發4例，同步電復律4例。結論：經劍突下心包穿刺行心外膜射頻消融器質性室速是安全有效的。

心包穿刺；心外膜；射頻消融；并發癥；護理

器質性室性心動過速是器質性心臟病合并嚴重快速室性心律失常，通常抗心律失常藥物治療通常效果不佳，未能明顯改善預后、降低病死率。目前經導管射頻消融治療是治療室速有效治療手段之一。但研究發現[1-3]，有5%～30%的室速患者病灶可能起源于心外膜，通過傳統心內膜標測與射頻消融治療無法成功，常需要經皮心包穿刺行心外膜途徑消融才能成功。國內目前能開展的中心不多，文獻關于其術后的并發癥防治報道甚少，我院采用經皮穿刺心包行心外膜標測及消融手術治療室性心動過速取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月～2015年7月我院對經心包穿刺心外膜消融標測與消融治療治療的心動過速患者23例，男13例，女10例。平均年齡(44.70±16.90)歲。擴張型心肌病11例，致心律失常型右室心肌病3例，缺血性心肌病7例，未定型心肌病2例。左室舒張末期容積(LVEDd)(56±14)ml，左室射血分數(EF)為(49±9)%，24 h室速發作次數(7.1±3.8)陣次，3例植入了植入式心臟除顫器(ICD)。19例服用β-受體阻滯劑 ，部分患者服用其他抗心律失常藥物。

1.2 方法 改良心包穿刺術與射頻消融術

1.2.1 術前所有患者簽署知情同意書。穿刺選取經劍突下入路，局部5%利多卡因浸潤麻醉，穿刺時可以分層推注造影劑，在穿刺過程中會有2～3次突破感，每次突破感后予以推注造影劑，可以顯示膈肌及其附近組織，避免誤入血管或損傷肝臟。待迅速彌散后進入導絲，且不同體位投照，導絲在心包內無阻力形成大圈，表明進入心包腔。

1.2.2 射頻消融術 在Carto 3標測系統指導下行三維標測，射頻消融前不停用正在應用的抗心律失常藥物，術中持續無創性血壓、血氧飽和度監測。穿刺左側股靜脈于右心室心尖部放置4極標測導管，必要時穿刺左側鎖骨下靜脈，置人10極標測電極于冠狀靜脈竇。采用鹽水灌注導管進行標測和消融。對單形性、血液動力學穩定的室速患者，采用激動及拖帶標測以確定消融靶點。若存在血液動力學不穩定室速時，則采用基質及起搏標測策略，在區域內尋找興趣電位(晚電位、碎裂電位、雙電位、舒張期電位等)并做標記。消融室速出口、興趣電位，并橫斷致密疤痕之間的峽部，或消融連接最低電壓區至健康心室肌組織區或附近的解剖屏障，或在疤痕區邊緣作包圍式消融[4-6]。消融溫度<45 ℃，每個消融點能量設定為30～40 W，流量設定17～30 ml/min。心外膜消融前進行冠狀動脈造影，確認消融靶點距離冠狀動脈>5 mm。同時，高能量起搏以確定不能奪獲膈神經。消融后，再次程序刺激(用或不用異丙腎上腺素)以驗證消融效果。退出電極，拔出導管及鞘管，保留心包引流管。治療過程順利。平均治療時長4.5～5 h。

1.2.3 術后護理 治療后返監護病房，予心電監護，嚴密觀察心率、心律、血壓，關注ST段變化及頸動脈搏動情況；保持心包引流管通暢，注意心包引流量及顏色等。術后繼續服用原抗心律失常藥物，并根據隨訪情況調整藥物劑量。對病程中未服用抗栓藥物且術中進行心內膜消融的患者，術后常規服用阿司匹林至少1個月。

2 結 果

23例患者手術最終均獲成功。其中2例在穿刺中針尖刺破右心室壁，術后穿刺局部感染1例，穿刺局部瘙癢8例，心包積液引流不暢2例，心包填塞2例，胸腔積液2例，術后迷走反應3例，術后室速復發4例，同步電復律4例。經密切觀察處理，患者病情穩定。

3 討 論

3.1 改良心包穿刺時并發癥的觀察及護理 采用穿刺時分層推注造影劑，更清楚顯示解剖層次，減少誤入血管，腹腔等并發癥，但也造成造影劑局部殘留，刺激皮膚，造成局部皮膚瘙癢，特別是肥胖，組織松弛患者。在本組中有1例局部皮膚破潰，患者為高齡，肥胖合并糖尿病，術后局部瘙癢，患者搔抓造成。對于未感染患者，局部熱敷，硫酸鎂濕敷，局部涂以爐甘石洗劑等措施以促進吸收，緩解瘙癢。對已感染病例除積極控制血糖等原發病措施外，加強局部換藥，保持局部傷口干燥，感染控制后，給予丁格爾貼促進局部皮膚愈合。

3.2 術后患者放置引流管的觀察護理 術后患者均常規放置Pigtail引流管，持續負壓引流，記錄引流量和顏色，觀察生命體征變化。一般引流液為淡紅色水樣物，小于80 ml多無活動出血；如果為暗紅色粘稠，大于80 ml考慮為有活動出血[7-9]，定期復查血常規，監測生命體征。本組2例患者出現引流不暢，多發生在術后12 h之內，患者出現胸悶，憋喘癥狀，床邊超聲提示心包積液，原因主要[10-11]：(1)Pigtail引流管移位。(2)因負壓引流出現引流管貼壁。(3)堵塞。采取超聲下重新定位將引流管置于右室心尖或后壁低垂位置，患者采取半臥位，改用閉式引流，對于引流管堵塞我們在嚴格無菌操作下，用肝素生理鹽水反復抽吸等措施，保證引流管通暢。在查無持續血性液體流出或24 h出血量<50 ml，經心臟超聲排除心包積液后拔除心包引流管。

3.3 心包出血及心包填塞的觀察護理 文獻報道大約10%～20%患者可出現延遲性心包出血，穿刺針誤人血管或者心腔是常見的原因，多數為誤穿右心室[7]。本組有2例出現心包填塞，均發生在術后4 h之內，主要考慮原因有：(1)與術中肝素化相關。(2)術中發現導管操作損傷，在用力回撤發生粘連的消融電極誤傷血管等情況。(3)因術中2例均行冠脈造影術可排除冠脈損傷所致，患者術后出現急性心包壓塞，表現為煩躁、面色蒼白、胸悶、皮膚濕冷，大汗，立即予以吸氧，急診床旁B超監測下抽取心包積液后，上述癥狀緩解，當日和次日3次共抽取血性心包積液360 ml。

3.4 血胸的觀察與護理 在本組中有1例患者術后8 h出現呼吸困難，心慌、氣緊、胸悶、胸痛、血壓先升高，繼而下降，呼吸急促等臨床表現。發現患者心包引流無異常，無心包引流液，床邊超聲提示無心包積液，但左側胸腔大量積液，超聲定位引流提示為血胸。主要原因為左鎖骨下靜脈穿刺并發癥；術后給予低分子肝素抗凝血液不凝。針對此現象采取(1)檢測ACT、血型、血常規、凝血功能，交叉配血等。監測生命體征。觀察出血引流量，遵醫囑給予補液，輸血，多巴胺等藥物應用。(2)密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血壓等變化，經常與患者交談，鼓勵和緩解其緊張情緒。(3)因手術采用局部麻醉，患者在清醒狀態下可感受到放電時的疼痛，疼痛明顯時可誘發心血管迷走神經反射，本組中有3例患者術中出現患者臉色蒼白，冷汗，心率41次/min，血壓86/59 mmHg，多導生理儀提示II，III，AVF導聯ST壓低，予以阿托品、多巴胺藥物并補充液體等治療后很快好轉。總之，需要護理人員在觀察病情交接時及時發現患者變化，及時處理以免患者病情惡化。

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(本文編輯 劉學英)

Complication observation and nursing of organic ventricular tachycardia treatment with epicardial radiofrequency ablation via pericardium

REN Chang-ming，GUO Li ，HAO Jing-Rong，et al

(Xuzhou Central Hospital Affiliated to Southeast University,Xuzhou 221009)

Objective: To discuss and observe the occurrence of postoperative complications and prevention and curing methods of organic ventricular tachycardia treatment with epicardial radiofrequency ablation via pericardium. Methods:Selected 23 cases receiving epicardial mapping and ablation operation via percutaneous puncture of percutaneous puncture in the period from October 2011 to July 2015 in our hospital were selected, to receive epicardium or endocardium and epicardium combined radiofrequency ablation after pericardiopuncture below the xiphoid, and then the complications of pericardiopuncture were recorded. Results:Total 23 cases were succeeded in pericardiopuncture, and the observation results of complications were: 2 ones suffered right ventricular wall punctured in the puncture, 1 one suffered postoperative local infection of puncture, 6 ones had inadequate drainage of pericardial effusion, 2 ones had cardiac tamponade, 2 ones had pleural effusion, 3 ones had postoperative vasovagal reaction, 4 ones suffered palindromia of ventricular tachycardia, and 4 ones had synchronized electric cardioversion. Conclusion:Organic ventricular tachycardia treatment with epicardial radiofrequency ablation via pericardiopuncture below the xiphoid was safe and effective.

Paracentesis pericardii;Epicardial;Radiofrequency ablation;Complication;Nursing

221009 徐州市 東南大學附屬徐州市中心醫院心內科

任長明:女，本科，主管護師

李世杰，博士，副主任醫師

江蘇省社會發展項目(KC15SH030)

2016-09-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.012