長段型食管閉鎖食管端端吻合術患兒的術后早期監護

張小蘭 陳孝穎 聶 嬌

長段型食管閉鎖食管端端吻合術患兒的術后早期監護

張小蘭 陳孝穎 聶 嬌

目的：探討長段型食管閉鎖患兒食管端端吻合術后早期監護方法。方法：回顧總結2015年1月～2016年10月食管端端吻合術后早期監護的6例長段型食管閉鎖病例，監護重點包括鎮靜狀態下的絕對制動體位、呼吸道管理、胃管固定、并發癥的觀察及護理等。結果：6例患兒術后監護期間均未出現吻合口瘺和吻合口狹窄，恢復良好，順利度過術后危險期。結論：食管端端吻合的長段型食管閉鎖患兒術后5 d的早期監護非常重要，對提高患兒術后存活率和減少并發癥發生起到至關重要的作用。

先天性，食管閉鎖；吻合術；監護

先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia，CEA)是新生兒一種嚴重的消化道畸形，國外發病率為1/2500，我國發病率較國外稍低約為1/4000～1/2000[1]。自1697年CEA被首次報道至今，它的治療方法也在不斷改進。隨著新生兒外科技術、圍術期水平的提高，治愈情況得到了明顯改善[1]。但長段型CEA的治療仍是一種挑戰，長段型CEA是指食管近、遠端相距超過2個椎體(約2 cm)，近、遠端食管盲端相距超過3.5 cm被稱為超長型CEA。一般來說，距離超過3 cm就有手術技術上的困難[2]，其術后監護特別是術后5 d的早期個性化監護尤為重要，對提高術后存活率和減少并發癥起到至關重要的作用。我科自2015年1月～2016年10月對6例長段型CEA患兒食管端端吻合術后進行早期個性化監護，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒6例，男5例，女1例。均確診為CEA，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲa型1例。入院時年齡1～285 d，平均116 d。體質量為2.50～10.0 kg，平均4.77 kg。術前并發肺部感染3例，重度營養不良1例，先天性心臟病1例，遺傳代謝性疾病1例。手術時間為生后130～354 d，平均205 d。體質量為3.71～10.0 kg，平均6.38 kg。術中測量近、遠端食管盲端相距4.5～6.0 cm，平均4.9 cm。

1.2 手術方法 全身麻醉成功后，患兒左側臥位于手術床左側，常規消毒鋪巾。取右側肩胛下角皮紋切口長約5 mm，撐皮下各層至胸膜，剪開胸膜，直視下置入5 mm套管，并妥善固定。注入CO2氣體建立氣胸，壓力6～8 mmHg。導入胸腔鏡，分別于右側腋中線4～6肋間取3 mm皮膚切口，戳孔置入3 mm套管，建立操作通道。結扎并離斷奇靜脈。以電鉤游離遠、近側盲端，測量兩盲端相距距離，盲端去頂后將近側盲端與遠側間斷縫合重建食管，并預留胃管。檢查見吻合口通過順利，血運好，無活動性出血。留置胸腔引流管于右側胸腔，撤出胸腔鏡器械，解除氣胸，清點紗布器械無誤。縫合關閉胸壁各切口，術畢。患兒術后帶氣管插管轉兒童ICU進行個性化監護。

1.3 結果 6例患兒術后監護期間均未出現吻合口瘺和吻合口狹窄，恢復良好，順利度過術后危險期，轉回新生兒外科時間為術后5～14 d，平均10 d。出院時間為術后25～59 d，平均37 d。

2 術后監護

2.1 常規監護 術前手術科室醫療護理團隊與兒童ICU醫療護理團隊溝通，告知CEA類型、手術方式、手術難度及術后監護要求，共同確定術后監護重點。術后轉入時按監護要求做好病室管理、生命體征監測、病情觀察、胸腔閉式引流管護理、動靜脈留置通路管理、營養支持、控制感染等。

2.2 監護重點

2.2.1 鎮靜狀態下絕對制動體位 6例患兒術中測量近、遠端食管盲端相距約為4.5～6.0 cm，平均4.9 cm，直接的食管端端吻合使吻合口牽拉力大，張力高，出現吻合口瘺、吻合口狹窄等并發癥的風險高。近期的并發癥吻合口瘺作為圍手術期最嚴重的并發癥仍危及患兒生命[2]，多發生于術后1周，且預防吻合口瘺是降低吻合口狹窄發生率的重要措施[3]，因此，保證患兒術后至少5 d的絕對制動狀態非常重要，以免吻合口張力過高導致破裂形成吻合口瘺。(1)6例患兒術后均采取平臥位，床頭抬高約10°，減少深層組織由于重力關系向下滑行對吻合口造成的影響。食管的端端吻合使得任何方向的牽拉都會影響到食管，因此保證頭部正中位(將3個乳膠手套灌水后，相鄰大、小指首尾相系，其余三指平鋪于中心區，形成一個中凹形狀的類似三角形水枕，上置棉巾，墊于患兒枕部下，維持頭部正中位，緩解局部皮膚及皮下組織壓力)，頭部到上腹部絕對制動，避免牽拉食管至關重要。護理過程中不翻身、不拍背，更換尿布時臀部只能稍稍抬離床面。為預防壓瘡發生，6例患兒轉入ICU時在全身可能受壓部位外貼水膠體敷料，保護局部皮膚，監護期間無壓瘡發生。(2)為維持患兒鎮靜、絕對制動狀態，6例患兒均使用咪達唑侖、維庫溴銨或咪達唑侖、芬太尼持續靜脈泵入，其中1例患兒術后第8 d 11:34停止使用咪達唑侖、維庫溴銨，撤除呼吸機，17：29出現躁動現象，立即遵醫囑給予咪達唑侖持續靜脈泵入維持鎮靜狀態。

2.2.2 呼吸道管理 6例患兒均經口氣管插管，外接呼吸機輔助通氣至少4 d。采用 3 M加壓固定膠布無張力固定導管，標明導管插入深度，班班交接。呼吸機型號為邁柯唯servo-i，轉入時通氣模式為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣，呼吸頻率：30～40次/min，吸入氧濃度：40%～60%，呼氣末正壓：4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。人工氣道使用費雪兒MR850自動控溫濕化器進行加溫加濕，使吸入氣體加溫到37℃，相對濕度為100%，保持最佳的黏液纖毛轉運狀態，利于氣道分泌物排出。嚴格執行按需吸痰，減少感染和牽拉食管的風險。吸痰時吸痰管插入深度短于氣管導管長度(氣管導管長度=氣管導管插入深度+外露部分長度)，負壓不宜過大，以免牽拉食管，口鼻腔分泌物使用低壓(羊水)吸引器進行持續低負壓吸引。6例患兒機械通氣期間痰培養結果陰性，無感染。術后4～13 d撤除呼吸機，平均9 d。

2.2.3 胃管固定 留置胃管早期的目的是對食管起支架作用，支撐吻合口，防止術后吻合口狹窄。對高張力的食管端端吻合而言，妥善固定胃管避免牽拉食管顯得尤為重要。6例患兒術后均采用3 M加壓固定膠布高舉平臺法無張力固定胃管，用黑色記號筆在固定膠布的外側沿胃管環形1圈標記胃管置入深度，班班交接。患兒床旁明顯警示標識，注明胃管置入深度不可改變，不可滑脫或插入，如果胃管不慎意外脫出，切忌重新插入，以免損傷吻合口[4]。對口鼻腔分泌物進行持續低負壓吸引，降低因固定膠布松脫導致胃管滑脫的可能性。6例患兒術后監護期間未發生胃管位置改變，無吻合口瘺、吻合口狹窄等并發癥。

2.2.4 并發癥的觀察及護理 CEA手術后主要的并發癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。近期吻合口瘺的發生一般認為與食管兩端距離過長，過度游離影響吻合口血供或吻合時張力過高有關，是最嚴重的并發癥，危及患兒生命[2]，多發生于術后1周[3]。因此，術后并發癥是一項觀察重點，早期發現，早期處理。吻合口瘺可大可小，有的瘺無明顯臨床癥狀，僅在食管造影時發現；有的瘺口較大，甚至完全破裂，出現大量氣胸，有明顯的氣促、呼吸困難及感染癥狀，危及生命[5]。6例患兒術后監護期間胸腔閉式引流管均無氣泡溢出，引流液由血性液體轉為黃色、無渾濁液體的時間為術后1～4 d，平均2.5 d。食管造影結果顯示無食管吻合口瘺及吻合口狹窄。

4 小 結

長段型CEA患兒食管端端吻合術后能否順利度過危險期，術后5 d的早期監護非常重要。在術后早期監護過程中醫療護理小組不斷相互溝通、總結經驗、修正術后監護措施，認為術后監護重點為鎮靜狀態下的絕對制動體位、呼吸道管理、胃管固定、并發癥的觀察及護理等。本組6例患兒經過個性化的術后早期監護和治療，均未出現吻合口瘺和吻合口狹窄，術后恢復良好，順利度過危險期。

[1] 夏世輝，安 永，杜明成.Ⅰ型先天性食管閉鎖的臨床治療經驗[J].重慶醫科大學學報， 2015，40(3)：408-411.

[2] 鄭 珊.先天性食管閉鎖治療的發展、現狀與展望[J].中華小兒外科雜志，2014，35(8)：561-563.

[3] 戴冬秋，張春東.胃腸道術后吻合口狹窄原因及對策[J].中國實用外科雜志，2013，33(4)：281-283.

[4] 許桃紅，馬花妹，周 蓓.食管癌術后胃及鼻胃管固定方法的改進[J].齊魯護理雜志，2012,18(6)：18.

[5] 鄭 珊.先天性食管閉鎖術后近期/遠期并發癥的預防和處理[J].臨床外科雜志，2010，18(8)：512-513.

(本文編輯 陳景景)

Early post-operation monitoring of pediatric patients with long-segment esophageal atresia receiving esophagus end-to-end anastomosis

ZHANG Xiao-lan, CHEN Xiao-ying, NIE Jiao

(Jiangxi Provincial Children’s Hospital,Nanchang 330006)

Objective：To discuss the early post-operation monitoring method of esophagus end-to-end anastomosis for pediatric patients with long-segment esophageal atresia. Methods:A review and summary was made on 6 cases of long-segment esophageal atresia with early post-operation monitoring of esophagus end-to-end anastomosis from January 2015 to October 2016, and the monitoring mainly included absolute braking position under sedation state, respiratory tract management and complication observation and care etc. Results: No anastomotic fistula and anastomotic narrowing for the 6 cases of pediatric patients during the post-operation monitoring, with good recovery, and they passed through the post-operation critical stage. Conclusion: The early monitoring for 5d of the pediatric patients with long-segment esophageal atresia receiving end-to-end anastomosis was very important, which played an important role to improve the post-operation survival rate of pediatric patients and reduce the occurring of complications.

Congenital，esophageal atresia；Anastomosis;Nursing

330006 南昌市 江西省兒童醫院PICU

張小蘭：女，本科，副主任護師

2016-09-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.019