單孔腹腔鏡手術前臍孔準備的護理進展

530012　南寧市　廣西壯族自治區南寧市紅十字會醫院

?

單孔腹腔鏡手術前臍孔準備的護理進展

黃澤云

530012南寧市廣西壯族自治區南寧市紅十字會醫院

在達到治療效果的同時最大限度地減少手術創傷并保持良好的美容效果是外科醫師及患者的追求，其中經臍單孔腹腔鏡(TUSILS)的應用為腹部微創技術帶來了飛躍式的發展，其具有單孔、創口小、術后恢復快等優點而越來越受外科醫師及患者的青睞。2007年，美國費城Drexel大學醫學院的Curcillo借助首款關節全活動度腹腔鏡器械完成了首例完全經臍單孔入路腹腔鏡膽囊切除術后，TUSILS得到迅速發展，到目前為止，這種方法處于不斷的探索和改進中[1]。對于TUSILS的手術前準備方法，臨床上也出現不同的方法，本文就臍孔的術前準備作一綜述。

1臍孔生理及臍孔準備的重要性

人體臍孔是胎兒時期由臍帶連接胎盤，附著于母體的子宮壁上，是胎兒接收母體營養的通道，出生后臍孔閉合。臍孔常呈凹陷狀態，由于臍孔皮膚褶皺不易清洗，導致污垢積累，較適合細菌孳生，即使是健康人，其臍孔也會攜帶多種細菌。夏季的孳生菌常以金黃色葡萄球菌為多見，在冬季則以革蘭桿菌為多見。臍孔周邊毛孔及皮脂腺內也常存有細菌，用一般的清潔方法不易將其清除，特別是由于傳統觀念的影響平時不注意清洗常導致大量細菌孳生。對于接受經臍入路手術的患者而言，如果術前清除細菌不徹底，或清潔不當，常會引起感染而嚴重影響患者的預后。因此術前臍孔準備是否到位對于患者的術后恢復顯得尤為重要。

2臍孔準備的常用清潔劑

臨床上常用于臍孔準備的清潔劑主要有肥皂水、汽油及潤膚油。

2.1肥皂水肥皂水是臨床上最常用的清潔劑之一，堿性，可以去除軟化的污垢，對皮膚黏膜刺激微弱，廣泛用于皮膚準備和腸道準備。王月青等[2]用加溫的肥皂水清洗臍孔，再用生理鹽水清洗肥皂液的方法用于臍孔準備，結果79例患者中僅2例出現輕度疼痛，均未出現皮膚紅腫、破潰等現象。楊鳳雄[3]也認為，臍孔準備先使用肥皂液清潔后用溫開水清洗，分兩組各研究60例患者，結果發生術后切口感染者觀察組1例，對照組2例，兩組術后切口感染情況無明顯差異。肥皂水具有軟化臍孔污垢的作用，在清除污物的同時增加了患者的舒適度。肥皂水的利用為TUSILS手術的順利進行及患者的術后切口恢復提供了保障。

2.2汽油汽油是從原油中提煉的易燃、易揮發且刺激性較強的一種有機溶劑，臨床常用于膠布痕跡等有機物的清除，在臍孔準備方面，其主要用于溶解臍孔有機污垢，效果明顯，但不良反應發生率較高。胡素容等[4]研究發現，用汽油清潔臍孔的效果明顯，同時也引起較高的不良反應，80例患者中有20例患者出現皮膚紅腫，8例出現疼痛，4例出現皮膚破潰，總不良反應發生率達40.0%，明顯高于對照組的不良反應發生率，差異有統計學意義(P<0.05)。陳婕嬙等[5]的研究還發現用汽油清洗臍孔后，患者局部皮膚紅腫破潰，加之醫務人員護理不當，導致致病菌侵入而引發切口局部感染。因此，汽油由于副反應較多且嚴重而不適于單孔腹腔鏡技術的臍孔皮膚準備。

2.3潤膚油潤膚油屬于天然的礦物質，對皮膚幾乎無刺激性，由于其具有軟化污垢等優點，臨床上廣泛用于皮膚準備及嬰幼兒護膚品中作為添加劑使用。在使用中應注意，對于污垢較多、臍孔較深的患者，浸泡時間應適當延長才容易清除其中的污垢，同時擦拭時動作應輕揉，防止擦拭時引起皮膚損傷而增加感染機會。劉德秀等[6]報道了臍孔準備用潤膚油-肥皂水-雙氧水-0.5%碘伏溶液能夠有效地清潔臍孔，提高患者舒適度，為腹腔鏡手術的順利進行及術后患者的康復提供了有利條件。

3臍孔準備的常用消毒液

消毒液是臨床工作中不可或缺的殺菌藥品，臨床中常用的皮膚消毒液有氧化劑類、醇類及表面活性劑3大類[7]。

3.1氧化劑型消毒液主要包括戊二醛、碘酊、碘伏、安爾碘及雙氧水等。(1)戊二醛是一種廣譜高效的滅菌劑，為透明的無色液體，易溶于水，與菌體蛋白質結合并發生反應而使之滅活。(2)碘酊亦為廣譜殺菌劑，系碘與碘化鉀的乙醇溶液，對大部分細菌、真菌、病毒及芽孢等都具有滅活效果，但對皮膚有刺激性，局部變態反應也較常見。銀燕等[8]報道了1例碘酊局部消毒而導致嚴重過敏的案例：皮膚出現紅腫硬結，大小不等的水皰連成大片，有明顯瘙癢及燒灼感，水皰破潰后有淡黃色液體滲出。(3)碘伏為一種以表面活性劑為載體的絡合碘[9]，其分子結構中碘原子通過氫鍵與聚乙烯吡咯烷酮分子上的氧原子相連，當碘伏與皮膚接觸時，就會緩慢釋放游離碘而起到殺菌作用，但是由于游離碘極易通過皮膚破損或黏膜進入血液而引起碘過敏，表現為皮膚紅腫、瘙癢或水皰或斑丘疹等癥狀。肖興玲等[10]研究發現，0.5%碘伏對皮膚刺激微弱，能明顯降低小兒青霉素皮試的假陽性率，與廖燕等[11]報道的0.5%碘伏對皮膚黏膜無刺激作用結果類似。黃素碧等[12]認為，TUSILS術前臍孔準備用皂液清洗，洗凈污垢后用碘伏消毒。(4)安爾碘是由強化醋酸雙氯苯雙胍乙烷碘絡合物與緩釋劑、增效劑及干燥劑等混合而成的一種溶液，跟碘伏一樣通過緩慢釋放游離碘而起到殺菌作用，對皮膚無刺激性，著色較淺，由于干燥劑的作用而干燥迅速。林常紅等[13]對比分析了安爾碘與乙醇用于腹腔鏡手術的消毒效果，結果顯示，應用安爾碘消毒的觀察組臍孔皮膚細菌陽性率明顯低于用乙醇消毒的對照組。(5)雙氧水也是一種很常見的氧化性消毒劑，遇到有機物后迅速分解釋放出氧氣，在改善局部厭氧環境的同時還能有效地清除污垢[14]。臍孔大多為半封閉的深凹，特別對于較深的臍孔，日常清洗往往清除效果不佳，較易積存污垢，采用雙氧水清洗，臍孔的帶菌率明顯下降，并能縮短清洗時間，與潤膚油、肥皂水、碘伏一起應用，起到了事半功倍的效果[4]。

3.2醇類消毒液最常見的醇類消毒劑為乙醇和異丙醇，其中乙醇為醇類消毒液的典型代表，其屬中效消毒液，消毒機制為乙醇能迅速吸收細菌菌體蛋白的水分，使其脫水變性凝固而達到殺滅細菌的作用，可殺滅細菌繁殖體，對單純皰疹病毒、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等親脂性病毒具有顯著的滅活效果。60%～70%乙醇作用5 min可殺滅細菌繁殖體(包括結核桿菌)；對于病毒，因其多包在蛋白質內，故需要較長時間才能滅活，一般為3～10 min，而對于乙肝病毒的滅活效果尚存在爭議；對真菌孢子則需作用30 min才能有效果。乙醇濃度低于30%時，對細菌繁殖體的殺滅亦需延長到數小時以至1 d以上。但已有研究證明[15]，使用碘酒-酒精進行消毒的方法已經不能滿足腹腔鏡手術對臍孔的要求，因為該消毒方法消毒后，臍孔皮膚細菌培養檢出率竟達57.5%。異丙醇可殺滅細菌繁殖體、部分病毒與真菌孢子等，但不能殺滅細菌芽孢。

3.3表面活性劑消毒液新潔爾滅溶液(苯扎溴銨溶液)為此類消毒液的代表，其為季銨鹽陽離子表面活性劑，在各種表面活性劑中有較強的殺菌、抑菌效果，但是浸泡的棉球、紗布等纖維能大量吸附表面活性劑而使其濃度下降，因而導致滅菌效果的下降，現多主張使用新潔爾滅溶液沖洗，而不宜采用擦拭的方法。目前，臍部消毒液的選擇尚未達成共識，有研究顯示，應用潔膚柔手消毒劑、碘伏浸泡、擦拭及潤膚油-肥皂水-雙氧水-0.5%碘伏等方法進行消毒均取得滿意效果[6，16-17]。

4術前臍孔準備的時間

常規術前清洗可以降低臍孔菌落數，通常主張術前1～2 d 開始用肥皂水、潤膚油等對皮膚刺激性較小的皮膚清潔劑清洗。有研究表明[18]，隨著手術的進行，皮膚深層的常駐菌會不斷釋放至皮膚表面，6 h后皮膚表面的菌落即恢復至原有數量，因而宜選用起效較快速、活性持久、對皮膚刺激小的消毒劑用于術前消毒。索繼江等[19]專家認為，術前備皮應在手術當天或在手術室內進行。國內諸多學者也證實縮短術前皮膚準備距離手術的時間可降低切口感染率[20-23]，皮膚準備的時間距離手術時間越近越好[24]。針對術前臍孔準備時間Kampf G等[25]報道了在手術室麻醉后優于在病房，降低備皮后的污染機會。

5結論

綜上所述，新技術的應用給護理工作帶來了新的機遇與挑戰。臍孔作為TUSILS的唯一入路，因此對于臍部皮膚的術前準備顯得尤為重要，臍孔的術前準備既要徹底地清除污垢，又要保證臍孔褶皺皮膚的完整，對于患者的手術預后產生明顯的效果。如因操作不當而導致皮膚破損，容易出現紅腫、水泡甚至是皮膚破潰，增加患者痛苦，更甚者可能對手術預后造成影響。一般情況下，TUSILS術前臍孔準備時間距離手術時間越近越好；但對于臍孔較深、污垢較多而較難清除時，可適當延長潤膚油的軟化時間，以提高污垢的清除率。清潔劑的選擇對術前備皮的效果起著重要的作用，對于臍孔的準備應根據實際情況選擇合適的皮膚清潔劑和消毒劑，選擇合適的皮膚準備時間，對于降低術后感染率有重要意義。

參考文獻

[1]趙仁峰.經臍單孔腹腔鏡技術在婦科手術中的應用進展[J].中國臨床新醫學，2011,4(8)：805-807.

[2]王月青，張青，孫克桂，等.兩種不同皮膚準備方式應用于神經外科手術的效果比較[J].護理研究，2014,28(10)：3785-3788.

[3]楊鳳雄.2種備皮方法在婦科腹腔鏡手術前皮膚準備中的應用效果比較[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(17):1912-1913.

[4]胡素容，胡慶新，孫小娟，等.內眼手術前兩種皮膚準備方法的對比研究[J].四川醫學，2014,35(6)：715-718.

[5]陳婕嬙，潘婧婧，謝張黃，等.術前不同皮膚準備方法預防手術部位感染的效果[J].中國消毒學雜志，2014(6)：631-632.

[6]劉德秀，王正蕓，李家瑜.不同皮膚準備方法術后切口感染的研究及預防[J].中國感染與化療雜志，2014,14(2)：121-126.

[7]陳和周，張冬生，徐幼林，等.一種過氧化氫手消毒液的毒理及現場手消毒試驗觀察[J].贛南醫學院學報，2014,34(4)：570-571.

[8]銀燕，張倩，賈興真，等.一種葡萄糖酸氯己定復方消毒液殺菌效果與毒性觀察[J].中國消毒學雜志，2014(8)：798-800.

[9]汪彬.三種皮膚消毒液現場消毒效果評價[J].中國消毒學雜志，2014(8)：801-803.

[10]肖興玲，孫曉晶.棉簽蘸取消毒液后拿取方向及暴露時間對皮膚消毒效果的影響[J].護理學雜志，2014,29(11)：32-34.

[11]廖燕，張仲滿，杜愛平，等.兩種皮膚消毒液在重癥監護病房靜脈置管護理中的應用[J].護理研究，2014,28(9)：3272-3273.

[12]黃素碧，張杰敏，胡蓉，等.術前皮膚準備對預防手術部位感染的作用探討[J].臨床醫學工程，2012，19(11)：2008-2009.

[13]林常紅，劉丹，孫媛媛.安爾碘消毒液聯合圓形輸液瓶口貼在腹腔鏡術前臍部消毒中的應用[J].中華現代護理雜志，2013，19(1)：93-94.

[14]李麗杰.經臍單孔與三孔腹腔鏡膽囊切除術的手術護理比較[J].中國民康醫學，2014,26(23)：124-125.

[15]Sinha R,Malhotra V,Sikarwar P.Single incision laparoscopic TAPP with standard laparoscopic instruments and suturing of flaps:A continuing study[J].J Minim Access Surg,2015,11(2):134-138.

[16]孫靜，寇京莉.腹腔鏡膽囊切除術前兩種備皮方式臨床效果的比較[J].中華現代護理雜志，2014，20(13)：1559-1561.

[17]趙麗華，周紅.急診腹部手術患者臍部皮膚準備方法比較[J].中國誤診學雜志，2011,11(27)：6659-6660.

[18]Esposito S,Castellazzi L,Garbarino F.Can probiotic administration during pregnancy and the first year of life effectively reduce the risk of infections and allergic diseases in childhood?[J].J Biol Regul Homeost Agents,2014,28(4):565-573.

[19]索繼江，劉運喜，鮮于舒銘,等.引入追蹤方法學進行醫院感染防控效果評價[J].中國醫院,2011,15(11):15-17.

[20]張兆慧，孫曉芹，彭延軍.手術室內備皮對手術部位感染預防的研究[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(20):5118-5120.

[21]劉月琴.骨科無菌手術前備皮方法的改良[J].江蘇醫藥，2014,40(18):2220-2221.

[22]張洪波，范絨麗，黃茜.不同備皮方法對普外科手術術野皮膚狀況的影響[J].上海護理，2013,13(2)：18-20.

[23]姚文英,徐玲芬,馬志紅.腹腔鏡手術深型臍孔不同備皮法的效果觀察[J].護理與康復,2013,12(5):443-444.

[24]張小平，白艷紅，李丹丹，等.手術室患者圍手術期的護理體會[J].中國實用醫藥，2011,6(4)：230.

[25]Kampf G,Sammann A,Pitten FA,et al.Efficacy of two iso-propanol-based skin antiseptics applied to human skin with many sebaceous glands for 2 and 10 minutes[J].GMS Hyg Infect Control，2014，9(1):10.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-02-25)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.010

基金項目：廣西南寧市科學研究與技術開發計劃項目(20143175)

黃澤云：女，大專，副主任護師