結腸鏡檢查中減輕腹痛方法的臨床研究進展

韓曼曼 羊軼駒

結腸鏡檢查中減輕腹痛方法的臨床研究進展

韓曼曼 羊軼駒

結腸鏡是目前結直腸癌篩查的首選方式。傳統結腸鏡在注入空氣時會使腸管過度延展、拉長，可致患者明顯腹痛。腹部按壓、體位變化、注CO2結腸鏡、注水式結腸鏡、鎮靜結腸鏡等方法均可不同程度減輕或消除結腸鏡檢查中的腹痛，提高患者的舒適度。此文對結腸鏡檢查中減輕腹痛方法的研究進展作一綜述。

腹痛；注水式結腸鏡；鎮靜；注CO2結腸鏡；剛度可變式結腸鏡

結直腸癌是全世界范圍內較普遍和常見的腫瘤之一。每年約有1 235 108人被診斷為結直腸癌，有609 051人死于結直腸癌[1]。由于早期結直腸癌缺乏特異性的臨床表現，常常因漏診、誤診而延誤治療，多數患者在就診時已處于中晚期。自1969年起，結腸鏡開始應用于結直腸疾病的診斷和治療。結腸鏡下不僅可確診病變，還可切除癌前腺瘤性息肉等病變，是目前結直腸癌篩查的首選方式。盡管傳統結腸鏡的嚴重并發癥較少，但是注氣會造成腸管過度延展、拉長，再加上結腸鏡的鏡身粗大，硬度不可變，在移動過程中可引起腸系膜過度牽拉，可導致患者明顯的腹痛及腹部不適感。為了減輕腹痛，提高結腸鏡用于結直腸癌篩查的接受度，逐漸出現了注水式結腸鏡、注CO2結腸鏡、細口徑內鏡及鎮靜結腸鏡等新技術。本文對結腸鏡檢查方式的發展、安全性和費用作一綜述。

1 結腸鏡檢查中腹痛的產生機制

傳統結腸鏡采用注氣擴張腸管，循腔進鏡。結腸鏡檢查中腹痛主要來源于過量的空氣注入，充足的空氣注入雖可打開管腔，提高視野，但是過量充氣可使結腸延長或形成彎角，結腸鏡在彎角部位易形成襻環，造成進境時牽拉系膜，引起腹痛[2]。另外，過量空氣注入時，腸管的壓力升高，腸道黏膜血流量減少，將造成結腸缺血及痙攣，也可以引起腹痛[3]。

2 非鎮靜、非麻醉下減輕結腸鏡檢查中腹痛的方法

2.1 體位變化及腹部按壓

結腸鏡檢查中一般采取左側臥位，如果出現進鏡困難時，可改為仰臥位或者右側臥位。Waye[4]認為，結腸鏡檢查中改變患者體位是合適的，因為結腸鏡在彎角部位容易成襻，改變患者體位，可改變患者結腸相對解剖位置，使結腸鏡更容易無襻通過，從而減輕腹痛。

腹部按壓是指在內鏡醫師的要求下，助手通過單手或雙手按壓腹部幫助結腸鏡進境。通常按壓的部位為乙狀結腸以及乙狀結腸與降結腸的連接部位，有時也根據需要按壓其他部位。夏韶華等[5]進行的一項對比研究，將患者隨機分為對照組和研究組，研究組在檢查中輔以腹部按壓，結果顯示研究組的腹痛評分為(4.3±0.6)，明顯低于對照組(6.4±0.4)，提示結腸鏡檢查中輔以腹部按壓可減輕腹痛。

2.2 注CO2結腸鏡

為了防止內鏡下息肉切除術中腸道內復合氣體發生爆炸，Carter在1952年首次提出將CO2氣體注入結腸。在1974年，Rogers首次評價了注CO2式結腸鏡的安全性，認為在無嚴重肺部疾病患者的息肉切除術中注入CO2是安全的。傳統結腸鏡檢查中注入的是空氣，因空氣中的主要成分是N2和O2(78%為N2，21%為O2)，它們的溶解度均較低，很難吸收入血，大部分空氣只能通過肛門緩慢排出，致使大量空氣殘留在腸腔內，導致患者腹痛、腹脹等不適感。由于CO2溶解度明顯高于N2和O2，可通過結腸黏膜迅速吸收進入血液，并通過呼吸迅速排出，這是CO2能減輕腹痛的主要原因。1960年，呼氣末CO2濃度或分壓被證實接近肺動脈血CO2，可用來反映肺血流情況。Wu等[6]的Meta分析比較了注水和注CO2兩種結腸鏡檢查方式，包括9個隨機試驗共1 577例患者，采用指標為患者術中及術后腹痛評分、術后肛門排氣量、并發癥發生率/安全性(呼氣末CO2或CO2分壓)、盲腸插管率及注入氣體量。結果顯示相較于傳統注氣方式，注CO2可明顯減輕患者術中、術后1 h、6 h及24 h的腹痛，且術后1 h及6 h的排氣量明顯小于注空氣組。對比兩種方法的CO2分壓以及呼氣末CO2含量，顯示安全性無明顯差異，注水組無呼吸道相關并發癥發生。該研究認為注入CO2可減輕患者結腸鏡術中及術后不適感，且不會導致額外的不良反應，臨床應大力推廣應用。另外，Bretthauer等[7]和Liu等[8]也發現對于非鎮靜患者，注CO2結腸鏡術中或術后的呼氣末CO2含量無明顯變化，且與注入空氣的患者比較無明顯差異(P>0.05)。以上研究都證實用CO2代替空氣注入，并不會增加結腸鏡檢查的風險。Geyer等[9]進行的一項隨機雙盲試驗，將原有肺部疾病的患者(慢性阻塞性肺氣腫)、合并其他疾病的患者納入研究范圍，結果發現與注氣相比較，注CO2可減輕患者的腹痛，提高檢查的接受度，且注入CO2無不良反應發生。該研究認為即使是有呼吸道疾病的患者，注入CO2也是安全的，并推薦注CO2結腸鏡在臨床上應用。Lynch等[10]比較了注氣與注CO2對患者舒適度、術后恢復時間及護理資源的影響，結果顯示注CO2結腸鏡不僅可減輕腹部不適，還可減少護理任務以及護理所花費的時間。雖然注CO2的成本相較于注氣結腸鏡增加了2.5%，但是其減輕腹痛所帶來的收益更大。CO2代替空氣注入，不但可減輕患者腹痛、減輕護理負擔、節約醫療資源，而且不會增加患者結腸鏡檢查的風險。

2.3 注水式結腸鏡

Falchuk等[11]在嚴重結腸憩室病患者的結腸鏡檢查中，將100～300 mL水注入結腸，這是首次在結腸鏡檢查中用水代替空氣注入。注水結腸鏡可減輕腹痛主要是由于患者左側臥位進鏡時，注入的水可在重力作用下從位置較高的乙狀結腸流向較低的降結腸，打開、伸直折疊的乙狀結腸腸腔，使結腸鏡無襻通過乙狀結腸。另外注入適宜的溫水，還可松弛結腸平滑肌，減輕結腸痙攣。Leung等[12]進行的關于非鎮靜患者注水與注氣結腸鏡的隨機試驗結果顯示，注水組腹痛評分為(4.1±2.7)，明顯低于注氣組(5.3±2.7)，注水組需要額外鎮靜的患者明顯少于注氣組(OR=0.26，95%CI: 0.14～0.47，P<0.000 1)，認為注水式結腸鏡可減輕腹痛，減少鎮靜需求。大量研究證實，注水式結腸鏡可減輕患者腹痛，最大限度減少鎮靜需求，提高患者重復檢查的意愿[13-17]。Hsieh等[2]比較了少量注水與傳統注氣對微量鎮靜患者腹痛的影響，結果顯示注氣組的腹痛評分明顯高于注水組[(3.4±2.8)比(2.5±2.5)，(P=0.021)]，注水組完全無痛患者的比例為35.6%，明顯高于注氣組(20.2%，P=0.030)。結果提示對于微量鎮靜的患者，注水結腸鏡也可減輕患者腹痛。以上研究的不足之處是僅僅對比了注水法與傳統注氣法，并沒有將注CO2式結腸鏡納入比較范圍。Xu等[18]進行的隨機試驗將287例非鎮靜患者隨機分為注水組、注CO2組和傳統注氣組，比較患者檢查中最大腹痛評分、術后回憶最大腹痛評分、插管時間、操作總時間和需要的輔助措施。結果顯示進鏡中注CO2組和注水組的即時最大腹痛評分分別為(2.9±2.1)和(2.7±1.9)，均明顯低于傳統注氣組[(5.7±2.5)，(P<0.001)]，而且注水組與注CO2組的腹痛評分差異無統計學意義(P=0.053 5)。術后回憶最大腹痛評分注氣組為(5.9±2.7)，明顯高于注水組(2.7±2.1)和注CO2組(3.2±2.4)，且注水和注CO2組差異無統計學意義(P=0.016 7)，該研究認為注水與注CO2式結腸鏡均可減輕結腸鏡檢查中的腹痛，且兩者減輕疼痛程度無明顯差異，注水和注CO2都是減輕非鎮靜結腸鏡檢查中不適感的簡便方法。對于任何一種篩查方式，價格和安全性是患者首要考慮的因素。注水法相較于傳統結腸鏡在價格上并沒有明顯差異，水的注入是否會對血電解質及其他安全性產生影響是需要關注的問題。注水式結腸鏡檢查中水量的多少沒有明確的規定，常需內鏡醫師視腸道清潔情況以及進境的困難程度決定。大部分研究采用的注水量為100～500 mL，但是一項關于140例患者的隨機試驗顯示，采用水交換的方式將1 800 mL水注入結腸，并在檢查中迅速吸出注入的水，分析比較大量水的注入對血電解質的急性影響，發現結腸鏡檢查前和檢查后10 min，血清鈉、鉀、氯和碳酸鹽無明顯變化[19]。Leung等[20]的研究也證實，注水式結腸鏡檢查術后患者的生命體征及血電解質無明顯變化，且注水組與注氣組無明顯差異。以上研究證實水代替空氣注入，并不會對結腸鏡檢查產生額外的風險。當然，結腸鏡檢查是侵入性檢查，穿孔、出血、心肺相關并發癥是不可避免的，即使是注水式結腸鏡也同樣不可避免。

2.4 細口徑內鏡及剛度可變式結腸鏡

有腹部手術史、年齡較大的女性、結腸憩室病等患者常會出現插管困難，導致結腸鏡檢查中患者明顯腹痛，即使技術嫻熟的內鏡專家也不可避免。研究認為一種可行的解決辦法是使用比傳統結腸鏡更加靈活的細口徑內鏡，如胃鏡、兒童結腸鏡、超薄內鏡、剛度可變式結腸鏡等。Bat等[21]的前瞻性研究采用標準結腸鏡對隨機選擇的645例患者行結腸鏡檢查，其中有36例患者因乙狀結腸成角或狹窄導致檢查失敗，檢查失敗的患者中22例有盆腹部手術史、2例有子宮內膜異位癥、3例有結腸憩室病史。同一位內鏡醫師更換兒童結腸鏡為失敗的36例患者進行檢查，其中21例患者檢查成功，并減輕了結腸鏡檢查中的腹痛及不適感。另一項研究比較了傳統結腸鏡(直徑12 mm)與細口徑結腸鏡(直徑9.6 mm)對鎮靜患者腹痛的影響，結果顯示細口徑結腸鏡檢查組中無痛患者明顯多于標準結腸鏡組[22]。隨著內鏡技術的不斷發展，出現了剛度可變式結腸鏡，這種結腸鏡上帶有剛度控制環，該控制環設有0～3檔控制閥，內鏡醫生在插管中可根據需要調節結腸鏡的柔韌性及靈活性。Ginsberg[23]描述了剛度可變式結腸鏡的使用方式，開始進鏡時調節為最柔軟的形式(0檔)，當襻環形成或通過乙狀結腸時，內鏡醫師可調節結腸鏡為剛度最大(3檔)以拉直結腸鏡，減少襻環形成。另有研究對使用方式進行了改進，如最大剛度時輔以腹部按壓、間斷改變剛度(默認0檔，形成襻環改為2檔，2檔失敗改為3檔)、進境30 cm時改為最大剛度等[24-25]。由于剛度可變式結腸鏡可通過調節結腸鏡的剛度及靈活性，減少襻環形成，使結腸鏡順利通過乙狀結腸，故可明顯減輕插管中的腹痛。Othman等[26]對剛度可變式結腸鏡與普通結腸的隨機對照試驗進行了薈萃分析，結果顯示剛度可變式結腸鏡組的腹痛評分更低以及鎮靜需求更少，該研究認為與傳統結腸鏡相比較，剛度可變式結腸鏡可減輕患者腹痛、降低鎮靜需求，且兩者盲腸插管時間差異無統計學意義。

3 鎮靜或鎮痛結腸鏡

鎮靜或鎮痛結腸鏡是指通過鎮靜及麻醉藥物等手段消除或減輕患者在內鏡檢查中的痛苦，從而提高患者對消化內鏡的接受度，增強患者對內鏡操作的耐受度及滿意度，國內常稱為無痛結腸鏡。無痛結腸鏡雖可消除檢查中的痛苦，但是無痛結腸鏡的實施、護理要求、價格及相關并發癥都是必須面對的問題。中國無痛消化內鏡診療指南中明確指出，無痛內鏡診療單元不得小于15 m2，需要獨立的麻醉恢復室或恢復區域，內鏡操作室與麻醉恢復室的床位比例為1∶1以上，鎮靜結腸鏡的實施需有經驗的內鏡醫師及有主治資格的麻醉醫師，另需配備高年資的住院醫師及麻醉護士，還需在麻醉機、心電監護儀、除顫儀及相關氣道管理設備下進行。這需要大量的人力、物力及財力資源，極大加重了醫院及醫師的負擔。一項20 000份數據回顧性分析顯示，鎮靜相關并發癥的發生率為1.3%[27]。Cardin等[28]的一項納入670例結腸鏡患者的隨機試驗顯示，丙泊酚誘導的深度鎮靜結腸鏡中，鎮靜相關的不良反應發生率為5%，主要為呼吸暫停、低血壓、低氧血癥和心律失常。近年的一項研究顯示，96%深度麻醉及98%全身麻醉的患者有呼吸抑制、氣道阻塞和血流動力學不穩定的風險[29]。就價格而言，在美國一個普通結腸鏡相較于鎮靜結腸鏡可節約106～206美元；法國的一項研究顯示，麻醉醫師實施的鎮靜結腸鏡相較于普通結腸鏡的檢查成本增加了285%(鎮靜結腸鏡為740歐元，普通結腸鏡為192歐元)。中國的普通結腸鏡價格為200～300元，而無痛結腸鏡的價格為800～1 000元，價格比普通結腸鏡高了4倍左右。另外，中國醫療衛生保險并沒有覆蓋無痛結腸鏡檢查，無痛結腸鏡大大增加了患者的醫療費用。無痛結腸鏡不僅增加了患者的麻醉風險，還延長了住院周期，限制了患者術后活動，影響了日常生活。由于以上原因，目前無痛結腸鏡并沒有被廣泛應用于臨床。

4 小結

目前，細口徑內鏡、兒童鏡及剛度可變式結腸鏡應用于成人的結腸檢查仍處于探索階段，需進行進一步的臨床研究。由于麻醉風險、術后護理及麻醉價格等原因，鎮靜或麻醉結腸鏡并不適合大多數患者；注水式結腸鏡及注CO2結腸鏡均可減輕患者結腸鏡檢查中的腹痛，但是CO2的儲存、運輸等花費會增加患者和醫院的負擔，使注CO2結腸鏡目前并沒有在臨床中廣泛開展；注水式結腸鏡可在檢查中注入廉價清水，且不會增加額外并發癥。因此，綜合考慮實施的可行性、價格及安全性，輔以腹部按壓和體位變化，注水法是比較簡便、安全的結腸鏡檢查方法，也是目前臨床上廣泛應用的方式，但是注入水抽吸時間較長以及注水對操作床面的污染等是未來需要進一步解決的問題。

1 Binefa G, Rodríguez-Moranta F, Teule A, et al. Colorectal cancer: From prevention to personalized medicine[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20: 6786-6808.

2 Hsieh YH, Lin HJ, Tseng CK. Limited water infusion decreases pain during minimally sedated colonoscopy[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17: 2236-2240.

3 張超, 景麗偉, 李志婷, 等. 結腸鏡檢查中腹部疼痛的評分對腸易激綜合征的輔助診斷[J]. 山西醫藥雜志, 2014, 43: 738-740.

4 Waye JD. Difficult colonoscopy[J]. Gastroenterol Hepatol (N Y), 2013, 9: 676-678.

5 夏韶華, 李俊達, 王曉玲, 等. 腹部手法按壓在電子結腸鏡檢查術護理中的應用[J]. 護理研究, 2010, 24: 2575-2576.

6 Wu J, Hu B. The role of carbon of dioxide insufflation in colonoscopy: a systematic review and meta-analysis[J]. Endoscopy, 2012, 44: 128-136.

7 Bretthauer M, Thiis-Evensen E, Huppertz-Hauss G, et al. NORCCAP (Norwegian colorectal cancer prevention): a randomised trial to assess the safety and efficacy of carbon dioxide versus air insufflation in colonoscopy[J]. Gut, 2002, 50: 604-607.

8 Liu X, Liu D, Li J, et al. Safety and efficacy of carbon dioxide insufflation during colonoscopy[J]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2009, 34: 825-829.

9 Geyer M, Guller U, Beglinger C. Carbon dioxide insufflation in routine colonoscopy is safe and more comfortable: results of a randomized controlled double-blinded trial[J]. Diagn Ther Endosc, 2011, 2011: 378906.

10 Lynch I, Hayes A, Buffum MD, et al. Insufflation using carbon dioxide versus room air during colonoscopy: comparison of patient comfort, recovery?time, and nursing resources[J]. Gastroenterol Nurs, 2015, 38: 211-217.

11 Falchuk ZM, Griffin PH. A technique to facilitate colonoscopy in areas of severe diverticular disease[J]. N Engl J Med, 1984, 310: 598.

12 Leung CW, Kaltenbach T, Soetikno R, et al. Water immersion versus standard colonoscopy insertion technique: randomized trial shows promise for minimal sedation[J]. Endoscopy, 2010, 42: 557-563.

13 Rabenstein T, Radaelli F, Zolk O. Warm water infusion colonoscopy: a review and meta-analysis[J]. Endoscopy, 2012, 44: 940-951.

14 Lin S, Zhu W, Xiao K, et al. Water intubation method can reduce patients′ pain and sedation rate in colonoscopy: a meta-analysis[J]. Dig Endosc, 2013, 25: 231-240.

15 Cadoni S, Gallittu P, Sanna S, et al. A two-center randomized controlled trial of water-aided colonoscopy versus air insufflation colonoscopy[J]. Endoscopy, 2014, 46: 212-218.

16 廖婧媛, 楊丹, 顏瓊, 等. 水輔助腸鏡和傳統注氣腸鏡的比較——meta分析[J]. 瀘州醫學院報, 2015, 2: 132-138.

17 關富, 陳鐘, 蘇軍凱, 等. 注水結腸鏡在消化道疾病治療中的臨床應用[J]. 國際消化病雜志, 2016, 36: 164-166.

18 Xu X, Zhu H, Chen D, et al. Carbon dioxide insufflation or warm-water infusion for unsedated colonoscopy: A randomized controlled trial in patients with chronic constipation in China[J]. Saudi J Gastroenterol, 2016, 22: 18-24.

19 Leung FW, Leung JW, Siao-Salera RM, et al. Vital signs and serum electrolyte levels are well preserved after large volume water exchange in the colonic lumen used with the water exchange method[J]. J Interv Gastroenterol, 2013, 3: 89-92.

20 Leung JW, Siao-Salera R, Abramyan O, et al. Impact of water exchange colonoscopy on serum sodium and potassium levels: an observational study[J]. Dig Dis Sci, 2014, 59: 653-657.

21 Bat L, Williams CB. Usefulness of pediatric colonoscopes in adult colonoscopy[J]. Gastrointest Endosc, 1989, 35: 329-332.

22 Tada M. Clinical evaluation of a newly devised sigmoidoscope, Type CF-SV[J]. (In Japanese) Japan J Med Instrume, 1997, 67: 127-130.

23 Ginsberg GG. Colonoscopy with the variable stiffness colonoscope[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 58: 579-584.

24 Al-Shurieki SH, Marshall JB. Is the variable-stiffness paediatric colonoscopemore effective than a standard adult colonoscope for outpatient adult colonoscopy? A randomised controlled trial[J]. Dig Liver Dis, 2005, 37: 698-704.

25 Lee DW, Li AC, Ko CW, et al. Use of a variable-stiffness colonoscope decreases the dose of patient-controlled sedation during colonoscopy: a randomized comparison of 3 colonoscopes[J]. Gastrointest Endosc, 2007, 65: 424-429.

26 Othman MO, Bradley AG, Choudhary A, et al. Variable stiffness colonoscope versus regular adult colonoscope: meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Endoscopy, 2009, 41: 17-24.

27 Ko CW, Riffle S, Michaels L, et al. Serious complications within 30 days of screening and surveillance colonoscopies are uncommon[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 8: 166-173.

28 Cardin F, Minicuci N, Campigotto F, et al. Difficult colonoscopies in the propofol era[J]. BMC Surg, 2012, 12(Suppl 1): S9.

29 Ramsay MA, Newman KB, Jacobson RM, et al. Sedation levels during propofol administration for outpatient colonoscopies[J]. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2014, 27: 12-15.

(本文編輯：周駿)

海南省醫學科研課題重點項目(瓊衛2013重點-03號)

150001 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院消化內科(韓曼曼)；572000 海南省農墾三亞醫院(羊軼駒)

羊軼駒，Email: Yangyj791@163.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.008

2016-03-20)