急性冠脈綜合征合并高血糖高滲狀態1例的護理

曹程秀，尹　琴

(上海市普陀區人民醫院，上海　200060)

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急性冠脈綜合征合并高血糖高滲狀態1例的護理

曹程秀，尹琴

(上海市普陀區人民醫院，上海200060)

關鍵詞：高血糖高滲狀態；急性冠脈綜合征；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.040

高血糖高滲狀態(hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型，以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙或昏迷[1]。HHS病死率高達40%～70%[2],75歲以上的老年人隨著年齡增長病死率不斷上升[3]，且常伴隨嚴重的并發癥。急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。據報道[4]，ACS在癥狀發作1 h內接受治療的患者6周病死率為3.2%，4 h內的6周病死率為6.2%。2014年8月本院心內科收治了1例ACS合并HHS患者，經過積極的治療與護理，患者最終好轉出院。現將護理報告如下。

1病例簡介

患者，男，90歲。因“反復胸痛、乏力納差3 d”，于2014年8月28日收住入院。患者既往有冠心病、2型糖尿病十余年，平時口服消心痛和拜阿司匹林，皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(早10 U、晚6 U)控制血糖。近3 d反復發作性胸痛，舌下含服硝酸甘油無效。入院查體：意識淡漠，皮膚干燥無彈性，眼窩凹陷，體溫36℃，心率116次/min，呼吸22次/min，血壓110/70 mmHg，查體不合作，四肢肌張力不高，病理征未引出，心濁音界向左下擴大。實驗室檢查：鉀4.0 mmol/L，鈉155 mmol/L，氯117 mmol/L，血糖38.9 mmol/L，血漿滲透壓338 mOsm/L，血清肌鈣蛋白I(TNI)6.83 ng/ml，肌紅蛋白991.4 ng/ml，CK-MB 28 U/L，肌酸激酶701 U/L，白細胞計數16.2×109/L，中性85.1%，尿酮體陰性，血氣分析pH 7.36，PCO233 mmHg，PO272 mmHg；心電圖提示竇性心動過速，ST-T變化。予心電監護、測中心靜脈壓(CVP)、吸氧,頭孢哌酮鈉抗感染,生脈注射液和1,6二磷酸果糖營養心肌，硝酸異山梨酯注射液擴冠，低分子量肝素鈉抗凝，留置導尿管記24 h出入量，留置胃管注水糾正高滲狀態，右側鎖骨下靜脈穿刺留置導管14 cm，監測血糖根據血糖調整胰島素的劑量；建立兩路靜脈通道：一路予等滲鹽水40 ml+重組人胰島素注射液26 U，靜脈微泵維持4 h控制血糖，另一路常規輸液，控制速度，30 gtt/min。8月30日測血糖為16.6 mmol/L，改為5%葡萄糖40 ml+重組人胰島素注射液16 U靜脈推注，9月2日患者意識轉清，予忌糖流質，9月4日予精蛋白鋅胰島素注射液早12 U、晚12 U餐前30 min皮下注射。9月24日患者血糖控制在14 mmol/L左右，TNI 0.03 ng/ml，予以出院。

2護理

2.1心電監護根據患者心率、血壓設置心電監護報警參數，早期患者心率在100～120次/min，血壓在正常值的中下限，心率的報警設置高值為130次/min、低值為70次/min，血壓的報警設置在正常值范圍，中后期患者心率慢慢下降，及時調整報警參數，選擇患者數值的上下15%作為報警參數，嚴密監測患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度。本例患者早期心電監護示竇性心動過速，ST-T變化，經對癥治療15 d后患者心率恢復到正常范圍，患者住院期間未出現室性早搏二聯律、三聯律及病理性Q波等，但偶見房性早搏。

2.2病情觀察觀察胸痛的部位、性質、程度、持續時間、緩解方式，注意胸痛時患者的面色、精神狀態，聽取患者的主訴。監測患者的意識、出入量及脫水癥狀有無好轉，動態監測血糖、血酮、尿糖、尿酮、血氣分析、電解質等。本例患者入院時意識淡漠、皮膚干燥無彈性、眼窩凹陷、脈搏細速，血糖38.9 mmol/L，血漿滲透壓338 mOsm/L，TNI 6.83 ng/ml，考慮ACS合并HHS，囑患者絕對臥床休息，吸氧，建立靜脈通路，根據病情合理安排輸液、控制輸液量及輸液速度，遵醫囑使用硝酸異山梨酯注射液擴張冠脈6 d后患者情況好轉。

2.3糾正脫水HHS的治療原則是盡快輸液以恢復血容量，糾正脫水。因該患者為90歲老人，有冠心病、糖尿病病史，鈉155 mmol/L，高滲導致機體大量脫水，血液黏稠度高，造成ACS，而ACS要控制輸液的量及速度。遵醫囑建立兩路靜脈通路，一路右側鎖骨下靜脈穿刺留置導管輸注液體，控制速度30 gtt/min維持，一路短效胰島素靜脈推注；留置胃管注入38～39℃溫開水[5]，同時監測CVP，根據CVP結果調整溫開水注入量，CVP>15 cmH2O，易誘發心力衰竭，控制注入量，CVP<5 cmH2O，提示有效循環血量不足增加注入量；監測患者的意識、尿量、脫水等情況。本例患者開始每半小時緩慢注入130 ml溫開水，4 h后每半小時注入100 ml溫開水，6 h后每小時注入100 ml，24 h后每小時注入70 ml；留置導尿記錄24 h出入量，5 d后患者意識轉清予忌糖流質以補充營養。

2.4控制血糖患者體質量約65 kg，采用小劑量短效胰島素治療，即每小時每公斤體質量0.1 U胰島素，遵醫囑予氯化鈉40 ml+重組人胰島素注射液26 U靜脈推注4 h，24 h維持使用，每1～2 h監測血糖，根據血糖下降情況進行調整。根據2012年版中國高血糖危象診斷與治療指南[3]的要求，血糖達到16.7 mmol/L改為5%葡萄糖，短效胰島素減至0.02～0.05 U/(kg·h)，預防低血糖的發生。本例患者入院2 d后血糖下降至16.6 mmol/L，改用5%葡萄糖40 ml+重組人胰島素注射液16 U靜脈推注，5 d后給予精蛋白鋅胰島素注射液早12 U、晚12 U餐前30 min皮下注射。

2.5控制感染肺部感染可誘發高滲，高滲致使患者大量脫水，血液黏稠度高，心肌缺血低氧，同時感染又加重心肌缺血，增加心臟的前、后負荷，使心肌耗氧量增加。本例患者入院時白細胞計數為16.2×109/L，中性85.1%，有肺部感染，遵醫囑使用廣譜第三代頭孢類抗生素頭孢哌酮鈉2 g靜脈推注，每12 h 1次，鹽酸氨溴索15 mg霧化吸入2次/d，為患者叩背幫助其排痰，經過治療7 d感染控制。

2.6實驗室指標的監測入院后24 h內動態觀察各項實驗室指標的變化，每小時監測血糖，每2～4 h監測電解質，每6 h復查心肌酶譜、心肌損傷標志物，定時監測肝、腎功能及血常規、血氣分析等，正確采集標本并及時送檢，根據檢驗結果調整治療方案。本例患者入院4 h鈉161 mmol/L，之后逐漸下降，白細胞、中性粒細胞等進行性下降，入院第3天TNI 3.88 ng/ml、CK-MB 12 U/L、肌酸激酶267 U/L，各項指標趨向好轉。

2.7用藥護理硝酸異山梨酯注射液可防治心絞痛、急性心肌梗死、急性左心衰，預防及緩解由心導管引起的冠脈痙攣，延長由經皮冠狀動脈腔內血管成形術所引起的心肌缺血耐受能力，用藥期間觀察患者有無頭痛，監測血壓變化，收縮壓不得低于90 mmHg；低分子肝素鈉注射液5 000 IU抗凝，注意觀察皮膚及黏膜有無出血，監測凝血時間等。本例患者使用等滲鹽水加胰島素靜脈推注，密切觀察患者血糖的變化，防止血糖下降太快，注意有無低血糖的表現，如出冷汗、面色蒼白、認知改變等，一旦發現，立即對癥處理。本例患者用藥期間未發生低血壓、出血、低血糖等傾向。

2.8飲食與排便護理患者入院時考慮為ACS合并HHS，胃管內定期注水，7 d后予以忌糖流質，少食多餐，避免過飽加重心臟負擔。保持大便通暢，減少心肌耗氧，減輕心臟負擔，用力排便可誘發各種嚴重的并發癥，甚至猝死，教會并督促家屬每日2次為患者順時針按摩腹部。本例患者均能遵從醫囑合理飲食，無便秘發生。

3小結

ACS合并HHS病情兇險，治療相沖突。治療上既要糾正脫水又要防止誘發心力衰竭等并發癥，護理中密切觀察生命體征、心電監護、各類實驗室檢查指標，連續監測CVP，記24 h出入量，合理控制靜脈輸液速度，根據CVP調整胃管溫開水注入量，控制血糖，做好用藥護理，防止并發癥的發生，提高了搶救成功率。

參考文獻：

[1] 陸再英,鐘南山,謝毅,等.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社，2011:75-76.

[2] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛生出版社,2005:858-859.

[3] 中華醫學會糖尿病學分會.中國高血糖危象診斷與治療指南[J].中華糖尿病雜志,2013,5(8):449-461.

[4] 陳健.美國急性冠脈綜合征的急救護理與進展[J].國外醫學護理學分冊,2009,20(9):404-405.

[5] 陳麗,周冬梅.1例高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的護理[J].實用醫學雜志,2014,31(1):68-69.

作者簡介：曹程秀(1975-)，女，本科，副主任護師，護士長.

收稿日期：2016-01-20

通信作者：尹琴，上海市普陀區人民醫院

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)06-0612-02