心內科臨床藥師開展藥學服務的實踐與分析

繆應祥

226006　江蘇省 南通市第三人民醫院

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心內科臨床藥師開展藥學服務的實踐與分析

繆應祥

226006江蘇省 南通市第三人民醫院

目的探討臨床藥師在心內科開展藥學服務的的模式及重點。方法闡述心內科臨床藥師提供藥學服務的工作模式，并對部分典型病例進行分析。結果臨床藥師積極給患者提供用藥指導，可提高患者用藥依從性，促進藥物治療的安全、合理、有效。結論臨床藥師在臨床開展藥學服務工作，不僅能為醫護患提供最佳的藥學服務，也能更好的實現臨床藥師自身價值。

心內科；臨床藥師；藥學服務

藥學服務工作是醫院藥學的發展方向。我國于2002 年頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，當中明確指出: “醫療機構的藥學部門要開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病的診斷和治療，提供藥學服務，提高醫療質量”[1]。我院是一家地市級三級綜合醫院，于2006 年開始開展臨床藥師工作，現有臨床藥師7 名，均為專職臨床藥師，其中3名已經通過或正在參加衛計委組織的臨床藥師培訓基地學習。通過多年的努力與堅持臨床藥師已逐漸成為各臨床科室治療環節中不可或缺的重要組成部分，在促進安全、合理、有效用藥上發揮了積極作用。現將筆者在心內科開展藥學服務工作的實踐介紹如下，并作簡要分析。

1 工作模式

臨床藥師的三個服務對象是醫、護、患，最終還是以為患者服務為根本目的。從患者入院開始，臨床藥師第一時間與患者接觸，進行入院溝通，了解患者的既往病史，現病史，用藥史，評估患者的用藥依從性和藥物治療效果，同時對患者入院后的用藥作一個入院用藥宣教，指導正確的用藥方法，告知相關注意事項，保證用藥的安全性和有效性。對于醫師制定的初步藥物治療方案進行一個分析，或建立藥歷。每天上午參加臨床查房時，結合患者當時具體的病情，將自己分析后的意見及時與醫師溝通。對于住院過程中新增加的藥物或一些特殊需要注意的藥物，臨床藥師還要針對性的對患者進行用藥教育。患者出院前，臨床藥師會針對患者出院帶藥進行出院用藥教育，給予詳細用藥指導，包括藥品用法用量、服藥時間、可能發生的不良反應、藥物相互作用、血壓血糖控制目標、需定期監測的項目(如尿量、電解質、肝腎功能等)，強調按醫囑服藥，定期復診[2]。

2 具體實踐

2.1 加強與醫師溝通 臨床醫師在患者的治療過程中有主導地位，臨床藥師的很多意見或建議都是要通過與醫師的溝通才能最終落實。

2.1.1 病例1：患者，女性，70歲，因“反復頭昏四余年，加重伴心悸一周”入院，診斷為：高血壓3級(極高危)、高脂血癥。入院后給予降血壓、調脂、抗血小板、營養心肌、改善循環治療。入院后查甘油三酯：8.06mmol/L，第五天，在阿托伐他汀鈣片基礎上加用非諾貝特降甘油三酯，而他汀類藥物與非諾貝特合用可能增加肌痛、橫紋肌溶解、血肌酸磷酸激酶升高的幾率，應謹慎合用。另外患者入院后追加診斷：脂肪肝，膽囊炎，膽囊結石。而非諾貝特可增加膽固醇向膽汁的排泄，加重膽石癥，膽囊疾病為其禁忌癥，故此患者不適合采用阿托伐他汀鈣片聯合非諾貝特膠囊治療混合型高脂血癥的方案。對于此類需要他汀類藥物治療的患者伴甘油三酯明顯升高又有非諾貝特禁忌癥時可以在飲食控制和適度運動基礎上采取他汀類藥物單用或聯合阿昔莫司(煙酸衍生物)的方案。

2.1.2 病例2：患者，女，74歲，因“心前區不適4天”入院，診斷為“冠心病，急性下壁心梗”。入院后給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片雙聯抗血小板和低分子肝素抗凝，奧美拉唑膠囊保護胃黏膜，以及其他減少心肌耗氧抑制心肌重構、調脂穩斑、改善循環等治療，行擇期PCI術。近年有研究發現，加用PPI對氯吡格雷有抑制性作用，可以增加心肌梗死患者復發心肌梗死的風險 。氯吡格雷是一種無藥理活性的前體藥物，在主要包括CYP3A4及CYP2C19等細胞色素P450酶系的作用下轉化成活性物質，與血小板表面受體不可逆性結合，抑制纖維蛋白原與血小板，從而抑制血小板的集聚。包括奧美拉唑、雷貝拉唑在內的PPI，均通過CYP2C19代謝，可能會與氯吡格雷競爭同一結合位點，影響氯吡格雷的活化，從而導致氯吡格雷抗血小板作用的減弱。不同PPI對氯吡格雷的影響也不相同，其原因可能是與PPI降解產物對CYP2C19抑制能力的強弱不同有關。其中，奧美拉唑、蘭索拉唑及雷貝拉唑對氯吡格雷的抗血小板活性影響較大，而埃索美拉唑和泮托拉唑則對其影響較小[3]。故筆者建議醫師改用埃索美拉唑。

2.2 加強與護士溝通 臨床上護士通常是和患者接觸最多最直接的人，患者接受各種藥物的治療都離不開她們，而且護士也是醫囑執行主體。患者出現的一些藥物不良反應、藥物配伍問題往往首先被護士發現。護士對一些藥物知識的掌握在某種程度上對患者的用藥的療效也有影響。臨床藥師應關注臨床用藥細節，對護士進行用藥指導，主動將一些具有代表性的用藥注意事項整理出來提供給護士，確保藥品安全保管和合理使用。筆者在查房中看到老年心梗的患者采用了阿司匹林腸溶片抗血小板，同時這些患者往往伴有便秘癥狀，醫師加用大黃碳酸氫鈉片潤腸通便治療，臨床藥師利用自己的知識分析后認為腸溶阿司匹林片在胃液的酸性環境中不易崩解，而如果同時給予大黃碳酸氫鈉片，可能會提高胃液的PH值，從而使阿司匹林腸溶片提前在胃內崩解，增加胃黏膜出血風險，而護士在發藥時都是同時將這些藥物發給患者的，并沒有做出特別交代，所以臨床藥師將該注意事項告知相關護士和患者。

2.3 加強與患者溝通

2.3.1 關注藥品不良反應 藥品都有可能發生藥品不良反應，如果不能及時發現和處理可能會達不到治療目的，甚至會起反作用，嚴重時危及患者生命。對于常見的一些藥品不良反應有必要向患者說明，以便患者本人能在第一時間發現避免導致不良后果。比如ACEI類藥物的干咳、他汀類藥物的肝損害、抗血小板藥物及抗凝藥物的出血、利尿劑的電解質紊亂等等。當然臨床藥師對患者進行藥品不良反應宣教時也要對患者加以區別對待，對一些患有焦慮癥的患者，臨床藥師也不能一味強調不良反應，以免降低患者的用藥依從性。

2.3.2 關注藥物相互作用 用藥品種數越多越容易發生藥物相互作用，心內科患者聯合應用多種藥物治療的情況十分普遍，但臨床容易忽視藥物間相互作用。臨床藥師注重患者用藥教育，普及相關知識，評價其用藥中是否存在相互作用及可能導致的不良反應，并及時干預，提高藥物治療的安全有效性。

2.3.3 做好出院用藥教育 心內科疾病以慢性病為主，住院時間畢竟是短期的，大部分藥物治療都在院外進行。藥物治療效果與出院后患者的用藥依從性有很大關系，臨床藥師在與患者做入院溝通中，發現不少患者出院后會自行停藥、隨意性服藥、不注意相關指標監測，療效大打折扣。因此出院前有必要對患者進行一次出院用藥教育。臨床藥師應著重對降血壓藥物、降糖藥物、調脂藥物、房顫患者的抗凝藥物、PCI術后的抗血小板藥物等等作系統性宣教。

3 討論

目前全國大部分二級以上醫院均已設置臨床藥師崗位，開展藥學服務工作，只是各自發展程度不同，筆者認為臨床藥師在臨床的時間必須占總工作時間的80%以上，這個要求不能讓步，只有在時間上保證了，才可能真正的為臨床為患者服務，才是真正意義的臨床藥師。臨床藥師不應該每天只花少部分時間在臨床在患者身上，而一旦回到藥劑科做的全是藥事管理工作。有人認為臨床藥師在病房不產生經濟效益，其實這種觀點是不對的，臨床藥師雖然沒有直接給醫院帶來多少經濟收入，但是臨床藥師用自己的知識服務于臨床服務于患者，提高了患者用藥依從性，減少了藥品不良事件的發生，一些指標得到更好的控制，患者少住院、少花費，這不也是一種經濟效益么？目前臨床藥師在臨床的責任和權利還沒有法律依據，還缺少一個法定的公認的藥學服務模式，這需要我們所有的臨床藥師邊前行邊探索。

[1] 中華人民共和國衛生部． 醫療機構藥事管理暫行規定[S].2002.

[2] 賴紹斌，鄧斌，蘇良獻，等．不同質子泵抑制劑對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者氯吡格雷抗血小板療效的影響[J].中華心血管雜志.2015,20(3):166-170.

[3] 劉曉琦，楊敏，張曉娟．心內科臨床藥師工作模式及案例分析[J].中國醫院藥學雜志.2012,32(12):975-977.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.114

2095—9559(2016)06—2736—01

2016-04-05