260例胎盤早剝的臨床觀察及護理

高芳

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州310000）

260例胎盤早剝的臨床觀察及護理

高芳

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州310000）

本文回顧性分析260例胎盤早剝的臨床表現，總結護理措施。認為對胎盤早剝患者的護理關鍵是，發現高危因素，重視臨床表現，密切觀察病情進展，及時發現并發癥如產后出血、彌散性血管內凝血（DIC）、子宮胎盤卒中等，做好急診急救護理，保證母嬰安全。260例胎盤早剝中孕產婦死亡0例，產后出血18例，子宮胎盤卒中12例，DIC1例，新生兒窒息29例，新生兒死亡20例。

胎盤早剝；護理

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。它由于起病急、發展快，是妊娠晚期的嚴重并發癥之一，可危及母兒生命，國內胎盤早剝的發病率為0.46%～2.1%[1]。胎盤早剝的典型表現[2]為持續性下腹痛、子宮壓痛、陰道流血，B型超聲檢查可提示胎盤增厚。如未得到及時有效處理，患者可能出現產后出血、腎臟衰竭、子宮胎盤卒中、死胎等，嚴重威脅孕婦及胎兒的生命健康。在日常護理過程中，必須嚴密監測病情變化，及時發現并正確干預才能保障母嬰安全。現回顧性分析本院2014年1月至2014年12月收治的260例胎盤早剝患者的臨床表現，總結臨床護理特點，報道如下：

1 臨床資料

2014年1月～2014年12月的分娩量為18497例，其中胎盤早剝患者共260例，發病率為1.4%。其中雙胎分娩13例。胎盤早剝患者年齡18～43歲，平均29.0歲；孕周23～41周，平均孕35.0周；產次1～3次，平均1.3次。

其中分娩前明確診斷胎盤早剝患者140例，占總數的53，8%，其中重型胎盤早剝78例，其余為分娩后檢查胎盤見暗紅色壓跡予以診斷，孕周不足28周26例。按照臨床表現分析，140例明確胎盤早剝患者臨床表現包括子宮高張力狀態30例（21.4%），其中有宮縮監測提示張力性宮縮11例；子宮壓痛12例（8.5%）；陰道流血28例（20.0%）；胎膜早破38例（27.1%），術前血性羊水18例（12.9%）；B型超聲檢查提示胎盤增厚79例（56.4%）；外力撞擊2例（1.4%）；羊水過多胎膜早破2例（1.4%）；胎心監護胎心基線異常41例(29.3%)。

260例胎盤早剝患者中行子宮下段剖宮產術分娩142例（54.6%）；陰道分娩118例（45.4%），其中產鉗助產12例（4.6%）；孕產婦死亡0例（0.0%）；DIC 1例（0.4%）；死胎分娩11例（4.2%）；產后出血18例（6.9%），出血性休克1例（0.4%）；子宮胎盤卒中12例（4.6%）；新生兒輕度窒息25例（9.6%），重度窒息4例（1.5%）；新生兒死亡20例（7.7%），其中18例為不足28周流產的有生機兒。

2 討論

胎盤早剝是妊娠晚期的嚴重并發癥之一，臨床表現典型者可及時發現，若處理不及時會造成嚴重后果。完善產前檢查，提供及時護理評估能較早發現病情變化，預測胎盤早剝的發生，及時評估胎盤早剝的臨床表現，對于胎盤早剝的及時處理起到重要的作用。

雖然胎盤早剝的發病機制尚不完全清楚，但下列情況使胎盤早剝的發病率增高是明確的：（1）血管病變：胎盤早剝孕產婦并發妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病。國外研究發現：妊娠期高血壓孕產婦發生胎盤早剝的幾率是非高血壓孕產婦的5倍[4]；（2）機械因素，腹部外傷，羊水過多，宮內壓驟減等；（3）子宮靜脈壓升高，仰臥位低血壓；（4）胎膜早破，胎膜早破孕婦發生胎盤早剝的危險性較無胎膜早破者增加3倍[5]；（5）其他：在高齡產婦和多產婦中發生率較高［3］，不良生活習慣如吸煙、酗酒及濫用可卡因等。國外已有研究表明孕產婦的年齡可能與產科并發癥有關，而妊娠期糖尿病發病率的增加可以間接增加胎盤早剝的發生率[6]。由于國內計劃生育政策的變動，越來越多的孕婦選擇二胎，其中包括很多疤痕子宮，增加了產科的風險因素。

3 護理

在日常護理工作中如何及時發現胎盤早剝的發生，關系到母嬰預后情況。總結文獻報道及多年產科工作經驗，總結出以下護理要點。臨床護理中應注意合并高危因素的孕婦尤其是子癇前期、胎膜早破、妊娠期糖尿病等，應動態觀察病情和產程，注意胎盤早剝誘因及臨床表現，及時發現，對癥處理可減少胎盤早剝并發癥的發生，改善母嬰預后。

3.1 輕型胎盤早剝的觀察和護理

輕型胎盤早剝指胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3，體征不明顯，主要癥狀為較多量的陰道流血，子宮軟，無腹痛或輕微腹痛，有宮縮間歇期，易與宮縮痛混淆，胎心率多正常，部分病例僅靠產后檢查胎盤，發現胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡而得以確診。本組患者中輕型胎盤早剝182例，其中分娩后發現的為120例，無并發癥發生。

本組患者的護理措施要點是密切觀察臨床表現，如發現B型超聲檢查提示胎盤增厚；胎膜早破后血性羊水；不明原因胎心減慢或監護圖形中出現基線變異差；高頻率低壓力的宮縮，宮縮監護顯示宮縮為高頻率低壓力圖形，而孕婦自訴腹痛為陣發性與正常宮縮無異，且無壓痛及板狀腹癥狀，產程無進展；對于不明原因的先兆早產，當抑制宮縮無效特別伴有胎心監護異常時，須特別警惕有胎盤早剝的可能。對于死胎患者及時心理干預，由不良孕產史心理干預小組進行心理輔導。

3.2 重型胎盤早剝的觀察和護理

重型胎盤早剝指胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，臨床表現以內出血、混合性出血為主，臨床表現的嚴重程度與陰道流血量并不相符，重型胎盤早剝患者病情兇猛，很快會出現嚴重休克。伴有胎盤后血腫，疼痛程度與胎盤后出血呈正相關，子宮多處于高張狀態。不同文獻報道的胎盤早剝產后出血的發生率約為18.85%～32.06%[7]。本組產后出血18例（6.9%），出血性休克1例，出血量達500～3600ml；子宮胎盤卒中12例。

本組患者均術前執行胎盤早剝急救流程，如若確診胎盤早剝則立即開放綠色通道，（1）糾正休克，維持正常的血容量。密切觀察生命體征變化，開放2條靜脈通路確保液體輸入，首選頸外靜脈置管；（2）緩解胎兒宮內缺氧。觀察宮縮和胎兒，平車護送，左側臥位，給予間斷或連續性吸氧，從而改善胎盤血液供應情況，增加胎兒供氧，宮底劃線，持續胎心監護；（3）嚴密觀察病情變化，及時發現并發癥，為中止妊娠做好術前準備；（4）產后出血。應在胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物，按摩子宮，如經積極處理后無效者要做好子宮切除的準備，注意觀察尿量及尿色，警惕腎衰的發生。（5）快速安全轉運，及時安全交接。口頭交接，書面交接，并設立危重病人交接單，記錄病情變化、用藥以及攜帶管路情況。

經過積極的搶救，無孕產婦死亡案例發生，只有1例因并發DIC行子宮次切。

3.3 新生兒的護理

本組260例患者新生兒分娩前呼叫新生兒科87人／次。高危妊娠孕婦分娩或手術前與新生兒科以及麻醉科等科室聯系并交接班，安排新生兒科專職醫生到場，迅速擦干，輻射床保暖，及時清理呼吸道分泌物，床邊備新生兒急救箱，內含各類吸氧工具（包括氣管插管工具），穿刺工具等積極搶救，并按孕周提前安排好新生兒科床位，提高早產兒及高危兒的存活率。本組早產兒共103例（不包括孕周小于28周）。新生兒輕度窒息25例，重度窒息4例；新生兒搶救無效死亡2例。另外18例死亡病例為不足28周流產的有生機兒。

4 總結

提高產科急危重癥護理水平是產科護理工作的永恒主題之一，積極預防和治療胎盤早剝的誘因，加強胎心、胎動監護，及早發現胎盤早剝的發生，各科室通力合作，充分的術前準備，設立完善的急救流程是護理的重點，有利于改善母嬰預后。

［1］樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:113-116.

［2］中華一學會婦產科學分會產科學組.胎盤早剝的臨床診斷與處理規范（第1版）[J].中華婦產科雜志,2012，47（12）:957-958.

［3］Shlihu HM,Lynch O,Alio Ap,et al.Extreme obesity and risk of placental abruption [J].Hum Reprod,2009,24(2):438-444.

［4］Rana A,Sawhney Hm Gopalan S,et al.Abruption placentae and chorioamnionitismicrobiological and histological correlation[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1999,78 (5):363-366.

［5］Pariente G,Wiznitzer A,Sergienko R,Mazor M,Holcberg G,Sheiner E.Placental abruption:Critical analysis of risk factors and perinatal outcomes.J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24:698-702.

［6］Luke B,Brown MB.Elevated risk of pregnancy complications and adverse outcomes with increasing maternal age.Hum Reprod，2007，22:1264-72.

［7］上海市胎盤早剝調查協作組.上海市胎盤早期剝離 10年發病情況的研究[J].上海醫學,2003,26(10):137-139.

［責任編輯：李書培］