李維芬用溫胞飲治療婦科病的臨床經驗

冉雪夢　徐慧軍

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李維芬用溫胞飲治療婦科病的臨床經驗

冉雪夢徐慧軍

溫胞飲出自清代著名醫家傅山所著的《傅青主女科》上卷種子篇，是治療下部冰冷不受孕的著名方劑。李維芬主任醫師是山東省著名老中醫，臨床經驗豐富，精研經典，善用古方，在臨床中靈活應用溫胞飲，對于辨證要點表現為陽虛宮寒征象者，諸如形寒肢冷，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，周身乏力，性欲淡漠，夜尿頻多，大便時溏，面色晦暗，舌淡苔白，脈沉遲無力等，隨證加減，治療多種婦科疾病，如不孕癥、痛經、婦人腹痛、帶下病、經行泄瀉等，取得了較好的療效，值得學習借鑒。

李維芬；溫胞飲；婦科病

李維芬主任醫師是山東省著名老中醫，筆者有幸跟隨李老師在臨床中學習，體會到李老善用傅山的方藥，其中對于《傅青主女科·種子門》中“下部冰冷不受孕”的“溫胞飲”的應用頗多。在原文中傅氏闡述“婦人有下身冰冷，非火不暖。交感之際，陰中絕無溫熱之氣。人以為天分之薄也，誰知是胞胎寒之極乎!”由此道出本證為陽虛宮寒的病癥，臨床一般表現為形寒肢冷，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，周身乏力，性欲淡漠，夜尿頻多，大便時溏，面色晦暗，舌淡苔白，脈沉遲無力等癥。方用溫胞飲，處方為白術一兩(土炒)，巴戟天一兩(鹽水浸)，人參三錢，杜仲三錢(炒黑)，菟絲子三錢(酒浸炒)，山藥三錢(炒)，芡實三錢(炒)，肉桂二錢(去粗研)，附子三分(制)，補骨脂二錢(鹽水炒)。李老師在臨床中，對溫胞飲進行加減化裁，對癥用藥，治療因宮寒導致的多種婦科疾病，每獲良效，現就溫胞飲的臨床經驗總結如下。

1　不孕癥

主證為婚久不孕，平時白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數或不禁，面色晦暗。或月經后期，量少色淡，或伴經行前后腰腹疼痛。舌淡苔白滑，脈沉細而遲，或沉遲無力。本證屬宮寒不孕，《圣濟總錄·婦人無子》云：“所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒故也。”傅氏原文中“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎，胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。故治胞胎者，必須補心腎二火而后可。方用溫胞飲。”“心腎二火”是指心之君火與腎之命火，君火在上為陽氣之用，命火在下為陽氣之根，五臟六腑功能靠君火的統率和命火的溫煦激發[1]。“心腎二火之衰微”是“宮寒不孕”證的病機所在，心腎之氣旺，心腎之火生，則子宮之寒自散。溫胞飲可補心腎二火，方中白術補氣健脾，巴戟天溫腎暖宮，二藥重用，共為君藥，一培后天之土，一補先天之火；人參、山藥助白術補氣，杜仲、菟絲子、附子助巴戟天補腎助陽而益精氣，五者共為臣藥；芡實為佐藥，補腎澀精，可抑肉桂、附子等辛熱之品耗傷精氣；肉桂入腎，補命門真火且益心陽，助陽化陰，補骨脂入心腎，溫腎助陽，二者共為使藥。全方君臣佐使，共奏溫補心腎二火，益火消陰，祛沉寒痼冷，益氣填精以助孕。患者多久不受孕，繼發肝氣不舒，溫補腎陽方(肉桂、巴戟天)可助肝之升發疏泄，達到疏調肝氣之功[2]。臨床見證腎虛明顯者，在此方基礎上酌加續斷、桑寄生、覆盆子、枸杞子、鹿角片等；脾虛明顯者，酌加黃芪、黨參、茯苓、陳皮等；臨證多伴月經后期，量少色淡，此為陽損及陰，陰血虧虛，可酌加當歸、白芍、熟地黃、女貞子、黃精、阿膠、鹿角霜、紫河車等養血滋陰，并于陰中求陽。

2　痛經

李老師認為痛經主要因腎虛感寒而發病，青春期天癸初至，腎氣未充，或素體陽虛，又因攝生不慎，過食生冷寒涼之品，或冒雨涉水，導致寒邪入侵，損傷陽氣。《景岳全書·婦人規》中“凡婦人經行腹痛，挾虛者多，全實者少”，腎陽虛衰，無以溫煦脾陽，脾陽不振，生化無力，氣血不足，胞宮胞脈失養，而致“不榮則痛”；腎虛血寒無以溫煦、推動、化生氣血，氣血運行不暢，胞脈阻滯不通，胞宮經血流通受阻，而致“不通則痛”。臨床多表現為經期或行經前后小腹冷痛，喜溫喜按，月經量少，色淡質稀，平素怕冷，手足不溫，或伴頭暈耳鳴，腰酸腿軟，小便清長，面色晦暗，舌淡苔薄，脈沉細。臨床治療主要以溫經止痛為主，李老師強調非行經期的治療更加關鍵，應以補腎為主, 調理氣血，改善患者的體質，《婦人大全良方》云：“腎氣全盛，沖任流通。”方藥也多選用《傅青主女科》溫胞飲，以溫腎助陽，暖宮止痛。臨床隨證加減，可治療各型痛經。若平時小腹隱隱作痛，原方酌加當歸、白芍、炙甘草以養血緩急止痛，又能酸甘化陰，能補陰之不足；若少腹冰涼，經行腹痛癥狀明顯者，可酌加吳茱萸、艾葉、小茴香、烏藥、肉桂以加強溫經散寒之力；若月經量少，酌加鹿角膠、熟地黃、枸杞子以增養血填精之效；若經血色黯有塊，酌加生蒲黃、五靈脂、川芎、當歸以活血止痛；腰痛甚者，酌加桑寄生、狗脊、續斷以補腎壯腰。對于子宮內膜異位癥性痛經，李老師認為腎虛血瘀是其主要病機，《景岳全書·婦人規》指出:“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣”，臨證多加血竭以化血結止疼痛。研究發現補腎溫陽化瘀中藥可通過影響TRPV1及其致敏因子起到治療內異癥痛經的作用[3]。

3　婦人腹痛

指婦女不在行經、妊娠及產后期間發生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶，相當于西醫學的盆腔炎、子宮頸炎及盆腔瘀血癥等引起的腹痛[4]。婦人腹痛為臨床常見多發病，病情纏綿，有時療效欠佳，不易徹底治愈。李老師認為，本病多由流產或產后，體質虛弱，攝生不慎，寒濕之邪留滯胞宮、胞脈，氣血運行不暢，阻滯下焦沖任，遷延日久傷及腎，使腎陰不布，腎陽不溫。沖任失于溫煦，胞脈虛寒，血行遲滯，瘀血停聚，以致腹痛。日久腎之陰陽更虛，遷延難愈，且病程越久，腎虛癥狀越甚。因此腎虛血瘀是本病的基本病機。臨床表現為下腹疼痛，常勞累、同房及月經前后加重，多冷痛下墜，喜溫喜按，伴帶下量多質稀，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數，夜尿多，大便不實，舌質淡，苔白滑，脈沉弱。治療以補腎活血為主，通過補腎促進活血，應用活血益于補腎，兩者相互協同，使機體陰陽平衡，邪祛正存。李老師選取溫胞飲加活血化瘀中藥，辨證用于治療腎虛血瘀證之盆腔炎，亦取得上佳療效。原方溫腎助陽以化陰，益氣健脾以化濕，酌加赤芍、紅花、雞血藤、桃仁、當歸、川芎等活血化瘀以標本兼治，加香附、元胡、烏藥疏肝理氣，散瘀止痛，共收溫腎活血，化瘀止痛之效。若帶下清稀量多者，為火不生土，脾虛濕盛，方中加茯苓、薏苡仁、蒼術以培土健脾，利水滲濕。

4　經行泄瀉

每值行經前后或經期，大便溏薄，甚或水瀉，日解數次，經凈即止者，稱為“經行泄瀉”[5]。《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃”；“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時，則令人洞泄不止也”。李老師認為本病為脾腎陽氣不足，運化失司，經期血氣下注沖任，脾腎更虛，陽虛不能化氣行水，濕聚下注發為泄瀉。主證為行經前后或經期，出現大便泄瀉，呈周期性發作，常伴面色少華，畏寒肢冷，神疲乏力，小腹脹痛，腰酸腿軟，月經量少，色淡質稀，平素帶下量多，色白質稀，或伴面浮肢腫，舌質淡紅或邊有齒痕，苔白膩，脈沉緩無力。李老師臨證亦多用溫胞飲，以溫腎健脾，除濕止瀉。方中巴戟天、補骨脂溫腎扶陽，人參、白術、山藥益氣健脾，芡實固澀止瀉，附子、肉桂以溫中散寒，杜仲、菟絲子以補腎強筋，在此方基礎上酌加茯苓、薏苡仁、陳皮、蒼術以健脾滲濕。若伴小腹脹痛明顯，酌加香附、木香、枳殼、延胡索等以行氣止痛；伴腰膝酸軟明顯者，再酌加續斷、桑寄生等以固腎強腰；若月經量少，加益母草、澤蘭以活血通經，利水滲濕；夜尿頻多，加金櫻子、益智仁等以固精縮尿；若伴面浮肢腫，則加桂枝、澤瀉以通陽化氣行水。李老師治療經行泄瀉，重視平時體質的調理，非經期可服用參苓白術丸或附子理中丸以溫中健脾，經前及經期則用溫胞飲加減，以健脾溫腎，除濕止瀉，大多服用一個月經周期則明顯見效，再治療兩個周期鞏固療效，則基本痊愈，不再復發。

5　典型病例

患者郭某，女，37歲。2013年7月初診。主訴：婚后未避孕而未孕2年。往無孕產史。已行輸卵管造影顯示雙側輸卵管均通暢，丈夫精液常規檢查正常。月經推后，16歲初潮，7天/40～50天，量少色淡黯，經行時小腹隱痛，伴腰酸墜脹，平時怕冷乏力，手足冷，經前自覺下肢冰冷，性欲淡漠，腰膝酸軟，帶下量多，色白質稀，大便溏薄，時日行2～3次。形體偏瘦，舌質淡黯，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細尺脈弱。基礎體溫顯示或體溫上升爬坡，持續時間短，或雙向體溫不明顯。婦科B超示：子宮大小為4.3cm×3.1cm×2.6cm(偏小)。經行第3天性腺激素示：FSH：9.26mIU/ml，LH：4.72Iu/ml，E2：27.56pg/ml，PRL：475uIU/ml，T：0.54ng/ml，P：0.32ng/ml。中醫診斷：不孕癥，證候診斷：腎陽虛型。西醫診斷：原發性不孕。治法：溫腎助陽、調沖助孕。處方：溫胞飲加減。處方: 炒白術30 g，巴戟天30 g，黨參15 g，炒杜仲12 g，菟絲子12 g，炒山藥12 g，芡實12 g，肉桂(后下)9 g，熟附子(先煎)3 g，補骨脂12 g，茯苓15 g，黃芪15 g，當歸12 g，白芍12 g，雞血藤15 g，14劑，水煎服，日1劑。二診：述服藥后怕冷癥狀減輕，手足覺溫，腰酸減輕，帶下減少，大便成形，日1次，脈象沉緩，經水未行，上方當歸加至15 g，加熟地黃12 g，紫河車12 g，鹿角霜15 g，繼服14劑。三診：月經來潮，經量有所增多，色轉紅，下肢無明顯涼感，經行小腹痛減輕，余癥均明顯好轉。四診：守方服藥2月后，患者復診，述月經30余天一行，經量增多，停經50天，自查尿妊娠試驗陽性。后足月順產，母子均健。

按：《傅青主女科》是李老師推崇的婦科經典之一，其中溫胞飲主治下部冰冷的宮寒不孕。中醫學認為“腎藏精，主生殖”，《傅青主女科》云：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”。此例患者屬腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦，不能攝精成孕，導致多年不孕，并出現怕冷乏力，手足冷，下肢冰冷，腰膝酸軟，大便溏薄等一系列脾腎陽虛癥候。陽虛氣弱，不能生血行血，血海空虛，月經表現為量少色黯淡，沖任胞宮失于濡養，血行遲滯，故出現經行腰酸腹痛；腎陽虛，氣化失常，水濕內停，傷及任帶，故帶下量多。故李老師選用溫胞飲加減，方中巴戟天、菟絲子、杜仲、補骨脂溫補腎陽益精氣，熟附子、肉桂補火助陽以暖宮化陰，引火歸元，黨參、白術、山藥、茯苓、黃芪培土化濕，健脾以資生化之源，芡實、白芍澀精斂陰，當歸、雞血藤養血活血通絡，以調經助孕。服藥后患者大便實，脾虛癥狀改善，上方去熟附子，加熟地黃、紫河車、鹿角霜以補腎養精血，紫河車、鹿角霜為血肉有情之品，溫腎填精，益氣養血，可大補奇經，促胞宮發育。全方溫腎暖宮，養精助孕，最終取得了非常滿意的療效。傅氏囑：“水煎服，一月而胞胎熱。”“若改湯為丸，朝夕吞服，尤能攝精，斷不至有伯道無兒之嘆也。”故李老師強調中藥堅持久服是取效之關鍵。另外李老師對于婦科疾病多采用異病同治的方法，凡臨床辨證陽虛宮寒者，多用溫胞飲加減，均獲良效。

[1]肖承悰.傅青主女科[M].北京:人民衛生出版社,2015:54.

[2]謝磊，張鵬，羅瑞，等.溫補腎陽方對抑郁癥大鼠行為學及腦內單胺遞質影響研究[J].中華中醫藥學刊,2011,29(9):2060-2062.

[3]陳景偉.TRPV1及其致敏因子與子宮內膜異位癥痛經的關系及補腎溫陽化瘀方對其影響[D].河北:河北醫科大學，2014.

[4]馬寶璋.中醫婦科學[M].上海:上海科學技術出版社,1997:213.

[5]張玉珍.中醫婦科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:156.

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.016

1003-8914(2016)-16-2333-03

(本文校對：唐明2016-01-04)