超聲乳化聯合房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障的療效觀察

李乃洋，趙　岐

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超聲乳化聯合房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障的療效觀察

李乃洋，趙岐

Outcome and surgical techniques of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in eyes with acute primary angle closure glaucoma and cataract

Nai-Yang Li, Qi Zhao

Citation:Li NY, Zhao Q.Outcome and surgical techniques of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in eyes with acute primary angle closure glaucoma and cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):290-292

摘要

目的:觀察超聲乳化術治療原發性急性閉角型青光眼(acute primary angle closure glaucoma，APACG)合并白內障的療效及并探討相關技巧。

方法:收集2012-07/2014-07于中山市人民醫院眼科就診的APACG患者67例67眼，術前充分降低眼壓，減輕角膜水腫，常規行超聲乳化白內障吸出術，并分離房角。記錄患者術前青光眼發作時和術后3mo的視力、眼壓、降壓藥物數量、房角開放范圍以及并發癥等。并使用Pentacam和眼前段光學相干斷層掃描測量儀(anterior segment ocular coherence tomography，AS-OCT)測量眼前段參數，包括中央前房深度、前房容積和瞳孔直徑等。

結果:術前與術后3mo相比，LogMAR視力由術前0.87±0.09增至術后0.23±0.08(t=4.086，P<0.01)。眼壓由術前32.31±4.70降至17.57±4.13mmHg(t=20.266，P<0.01)，中央前房深度由1.89±0.22增至3.43±0.39mm(t=24.266，P<0.01)，前房容積自78.24±8.96增加至148.65±17.85mm3(t=51.583，P<0.01)，房角開放范圍由105.9°±10.81°增加至320.7°±35.77°(t=46.677，P<0.01)，降壓藥物使用數量由術前3.05±0.40降至0.47±0.13種(t=10.166，P<0.01)，差異均有統計學意義(P<0.05)。瞳孔直徑由術前3.14±1.28減至術后的3.07±1.18mm(t=1.157，P=0.247)，差異無統計學意義。術中發生后囊膜破裂1例，術后人工晶狀體前膜形成2例。

結論：超聲乳化術聯合房角分離等技術治療急性閉角型青光眼合并白內障可以取得較好的手術療效，可以有效降低眼壓和改善眼前段狹窄。

關鍵詞：青光眼；白內障；超聲乳化術；療效

引用：李乃洋，趙岐.超聲乳化聯合房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障的療效觀察.國際眼科雜志2016;16(2):290-292

0 引言

急性原發性閉角型青光眼(APACG)是引起不可逆性盲的主要病因之一，是我國青光眼的重要類型，尤其是急性大發作，給患者的視功能帶來極大的破壞。白內障超聲乳化術治療急性閉角型青光眼合并白內障受到人們的重視。有學者已經認為白內障超聲乳化術可作為治療閉角型青光眼的一線治療方案[1]。白內障超聲乳化術白內障摘除可以顯著加深前房、增寬房角和解除瞳孔阻滯，對改善APACG狹窄的眼前段結構和眼壓的控制具有十分重要的作用[2-3]。但AAPCG患者的白內障摘除手術伴有淺前房、晶狀體膨脹、后房壓力高等臨床特點，手術具有一定難度。本研究通過對AAPCG患者白內障手術的觀察和總結，探討相關手術技巧和臨床療效，現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1對象收集2012-07/2014-07于中山市人民醫院眼科就診的APACG合并白內障患者67例67眼。APACG合并白內障患者符合以下入選標準[4]：(1)至少出現下列2種癥狀：頭痛、眼痛、惡心嘔吐、視矇；(2)存在下列1種或多種體征：結膜充血、角膜上皮水腫、色素性角膜后沉著物、中等程度散大固定的瞳孔、淺前房、虹膜節段性萎縮、晶狀體前囊下混濁；(3)急性眼壓升高(≥21mmHg)；(4)房角鏡檢查可見房角狹窄或關閉；(5)單眼發病者的對側眼同樣具有淺前房、窄房角的眼部解剖特征；(6)矯正視力<0.4且晶狀體核硬度Ⅲ級以上； 排除標準：各種繼發性閉角型青光眼以及其他眼部與全身疾病(如高度近視、葡萄膜炎、視網膜疾病等和伴隨其他影響視力的全身性疾病)； 滿足入選標準的患者67例67眼，年齡52~76(平均62.5 ± 5.2)歲，男25例，女42例。所有患者簽署手術知情同意書。

1.2方法術前處理：(1)降眼壓： 局部使用1%毛果蕓香堿滴眼液，6次/d，0.5%噻嗎心安滴眼液、1%派立明滴眼液和(或)阿法根滴眼液，2次/d。靜脈滴注20%甘露醇，口服乙酰唑胺250mg。(2)針對角膜水腫混濁者，加用5%氯化鈉滴眼液和5%氯化鈉眼膏，減輕角膜水腫。(3)針對藥物無法降低眼壓至50mmHg以下的患者，使用前房穿刺術，降低眼壓。術前檢查 :視力、眼壓(Goldmann壓平眼壓計)、裂隙燈、角膜內皮鏡、IOL Master測量人工晶狀體度數及前房深度測量，房角鏡檢查，觀察并記錄房角的關閉范圍。角膜水腫者，需待角膜水腫改善至透明時完成上述檢查。并使用Pentacam和眼前段光學相干斷層掃描測量儀測量眼前段參數。所用手術由同一位熟練的醫師行完成。采用Infiniti手術系統，選用Tortional模式，按常規程序完成超聲乳化白內障吸出術，植入人工晶狀體，植入人工晶狀體后。使用高彈性黏彈劑行360°房角分離術：使用黏彈劑加深周邊前房和房角處最終清除前房內黏彈劑[5]。注意整個過程動作要輕柔，防止房角出血，此外要有針對性，重點針對周邊虹膜前粘連的方位。記錄手術時間和手術并發癥。術后予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，維持1mo。術后隨訪第3mo時，記錄視力、眼壓、房角粘連范圍和降眼壓藥物使用情況等，并使用Pentacam測量中央前房深度和前房容積等。

2 結果

2.1手術時間和術中并發癥所有患者均順利完成手術，手術平均時間為11.32±3.36min，術中發生后囊膜破裂1例。

2.2眼壓的變化和藥物的使用數量術前與術后3mo相比，眼壓由術前32.31±4.70降至17.57±4.13mmHg(t=20.266，P<0.01)，降壓藥物使用數量由術前3.05±0.40降至0.47±0.13種(t=10.166，P<0.01)，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3術前和術后視力術前與術后3mo相比，LogMAR視力由術前0.87±0.09增至術后0.23±0.08(t=4.086，P<0.01)。

2.4術前和術后前房改變中央前房深度由1.89±0.22增至3.43±0.39mm(t=24.266，P<0.01)，前房容積自78.24±8.96mm3增加至148.65±17.85mm3(t=51.583，P<0.01)，房角開放范圍由105.9°±10.81°增加至320.7°±35.77°(t=46.677，P<0.01)。

2.5術后并發癥術后3mo，有2眼人工晶狀體前膜形成。

3 討論

本研究使用白內障超聲乳化術治療急性閉角型青光眼合并白內障獲得了良好的臨床療效，在隨訪的3mo時間內，有效地控制了眼壓和減少了藥物的使用，增加了前房深度和減少了房角關閉的范圍。

近年來，晶狀體摘除在閉角型青光眼患者中的應用逐漸增多。超聲乳化白內障吸出術可能比周邊虹膜切除術對眼壓的控制更加有效。尤其聯合周邊房角分離，不僅可以減輕和解除瞳孔阻滯，還可以增加虹膜與小梁網之間的距離，從而加寬房角，降低發生周邊虹膜前粘連的風險和閉角型青光眼的發展，甚至可以不同程度改善部分閉角型青光眼患者的周邊虹膜前粘連[4-9]。作為單一的手術步驟，沒有其他治療方法能像晶狀體摘除那樣有效地解決房角關閉的多個機制。在本研究中術后3mo的眼壓較術前下降約1/2，術后3mo內大部分患者無需降眼壓藥物治療，取得良好的臨床療效。我們總結了以下經驗：(1)手術的時機：急性閉角型青光眼發作的眼球處于應激狀態，睫狀體充血，炎癥反應期。并且青光眼急性發作的高眼壓損害角膜內皮泵功能，導致角膜水腫混濁，嚴重影響眼內手術的進行。因此，我們的措施：1)盡量避開急性期的手術，這段時間主要眼部充血，處于炎癥狀態。更加保險的方法是在急性發作后4wk之后進行手術，此時眼壓已得到控制，還沒有再次上升。在本研究中，我們采取藥物降眼壓為主，在2例眼壓高于50mmHg的患者采用聯合前房穿刺放液，協助降低眼壓。并加用了高滲氯化鈉滴眼液，減輕角膜的水腫；2)其次將白內障摘除手術安排余高眼壓發作7±3d之后，眼部已經恢復平靜，在終止了急性發作之后，就可以行超聲乳化手術。(2)充分的術前局部、全身加強抗炎、“安靜”患眼。此外術后我們常規使用醋酸潑尼松龍滴眼液以減輕炎癥反應，因為此類患者前房炎癥反應較重，如果圍手術期沒有及時給予抗炎癥藥物，那么術后纖維化反應很常見。本研究中，我們觀察到2眼在人工晶狀體表面前膜形成。(3)具有嫻熟的手術技巧。由于患者的前房淺、晶狀體膨脹、后房壓力高，需要采取以下措施以增加手術的安全性:1)我們術前30min常規使用甘露醇靜脈滴注，降低后房壓力和眼壓。2)由于青光眼患者經歷急性發作后對疼痛非常敏感，而且術中可能會涉及到前房內的操作，所以選擇球后阻滯麻醉代替表面麻醉，既減輕了患者的疼痛，也增加了手術的安全性。3)房角分離術所起的作用：我們在術中使用了房角分離術，在摘除晶狀體，解除了晶狀體的因素下，可以使暫時性或粘連不牢固的房角重新開放，房角分離松解了周邊虹膜前粘連，重新開放小梁網，黏彈劑就是通過鈍力撐開了周邊虹膜前粘連。我們行房角分離的范圍是有選擇的，以術前房角鏡的檢查為參考，重點在關閉的象限進行房角分離術，一般認為在術中的高灌注壓對前房的壓力和前房角的液流沖刷以及黏彈劑的應用，都有助于關閉的房角重新打開[10-13]。一般來說，房角粘連時間越長，粘連房角重新開放越困難，而且開放后房角房水引流功能越差。因為小梁網與虹膜長期粘連，可造成小梁網繼發性損害。注意動作輕微，以避免房角出血等并發癥[14-15]。

綜上所述，超聲乳化術聯合房角分離技術治療急性閉角型青光眼合并白內障可以取得較好的手術療效，可以有效降低眼壓和改善眼前段狹窄。

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·臨床研究·

Foundation item:the Second Batch of Planning Key Project for Science and Technology of Zhongshan City (No.20122A003)

Department of Ophthalmology, Zhongshan People’s Hospital, Zhongshan 528403, Guangdong Province, China

Correspondence to:Qi Zhao. Department of Ophthalmology, Zhongshan People’s Hospital, Zhongshan 528403, Guangdong Province, China.3057668159@qq.com

Received：2015-10-19Accepted：2016-01-18

Abstract

?AIM:To investigate the outcome and surgical techniques of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in eyes with acute primary angle closure glaucoma (APACG) and cataract.

?METHODS: Sixty-seven patients (67 eyes) with APACG accompanied with cataract were treated with phacoemulsification from July 2012 to July 2014 in Zhongshan People’s Hospital. Before operations, reducing intraocular press (IOP) sufficiently and relieving corneal edema were given to all patients. During the operations, goniosynechialysis were performed sufficiently. All patients were examined for visual acuity, IOP, number of anti-glaucoma drugs and range of opened anterior chamber preoperatively and at 3mo postoperatively. Data of anterior segment included central anterior chamber depth (CACD), anterior chamber volume (ACV), pupil diameter (PD) and others were detected by Pentacam and anterior segment ocular coherence tomography(AS-OCT).

?RESULTS: The visual acuity improved from 0.87±0.09 preoperatively to 0.23±0.08 postoperatively and the difference was statistically significant (t=4.086,P<0.01).Mean IOP decreased from 32.31±4.70mmHg preoperatively to 17.57±4.13mmHg postoperatively (t=20.266,P<0.01). CACD measurements increased from 1.89±0.22mm preoperatively to 3.43±0.39mm postoperatively (t=24.266,P<0.01). ACV increased from 78.24±8.96mm3preoperatively to 148.65±17.85mm3postoperatively (t=51.583,P<0.01). The range of opened anterior chamber increased from 105.9°±10.81°preoperatively to 320.7°±35.77°postoperatively(t=46.677，P<0.01). The number of anti-glaucoma drugs decreased from 3.05±0.40 preoperatively to 0.47±0.13 postoperatively (t=10.166,P<0.01). PD before and after phacoemulsification were 3.14±1.28mm and 3.07±1.18mm respectively, which showed no statistical difference (t=1.157,P=0.247). Posterior capsule rupture occurred in 1 eye. Anterior fibrinous membrane of intraocular lens occurred in 2 eyes.

?CONCLUSION: Phacoemulsification combined with goniosynechialysis can reduce IOP effectively and improve the stenosis of anterior segment, which is an useful treatment for patients with APACG and cataract.

KEYWORDS:?glaucoma;cataract;phacoemulsification;outcome

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.24

收稿日期：2015-10-19 修回日期： 2016-01-18

通訊作者：趙岐，碩士，主任醫師，眼科主任，研究方向：白內障. 3057668159@qq.com

作者簡介：李乃洋，博士，副主任醫師，研究方向：眼表疾病、白內障及視網膜疾病。

基金項目：作者單位：(528403) 中國廣東省中山市人民醫院眼科