從腎虛談《傅青主女科》不孕癥的證治

馬麗亞　張大偉

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從腎虛談《傅青主女科》不孕癥的證治

馬麗亞張大偉△

不孕癥是全世界各國普遍存在的問題，臨床上以腎虛較為多見，且有逐年上升的趨勢，也可見于排卵功能障礙、盆腔炎、高催乳素血癥和免疫等因素引起的不孕，《傅青主女科》在腎虛不孕癥證治方面有一定的療效。

腎虛；《傅青主女科》；不孕癥；證治

不孕癥是全世界各國普遍存在的問題，世界衛生組織宣布將其列為當今影響人類生活和健康的三大主要疾病之一，它雖不是致命性疾病，但造成個人痛苦、夫婦感情破裂、使其處于精神和社會輿論的折磨之中，影響家庭生活的和諧，甚至導致婚姻的破裂[1～4]。臨床將不孕癥分為多種證型，其中以腎虛較為多見，且有逐年上升的趨勢。 此證也可見于排卵功能障礙、盆腔炎、高催乳素血癥和免疫等因素引起的不孕。中醫藥用辨證論治的方法在滋腎補腎方面有一定的療效。

1　腎虛導致不孕的發病機制

《黃帝內經》[5]云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《圣濟總錄》[6]中記載：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。……若沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子。”《傅青主女科》[7]載：“婦人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能長草木，重陰之淵不長魚龍，今胞宮即寒，何能受孕？……蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎，胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。” 先天稟賦素弱，或因后天房事不節，性生活過度，耗傷腎中精氣，腎精腎氣虧虛，腎中陰陽失衡均可導致不孕。

2　與腎虛相關的疾病

2.1排卵功能障礙是引起女性不孕的主要原因之一排卵障礙是指女性不能排出正常的卵子,是多囊卵巢綜合癥、不孕癥、功能失調性子宮出血等婦科疾病的主要原因。臨床表現為慢性無排卵或排卵異常,包括未破裂卵泡黃素化、黃體缺陷與黃體功能不足,屬中醫學閉經、月經不調、不孕癥等范疇。近代醫家對于本病的病因分析眾說紛紜,但歸納起來排卵障礙性不孕關鍵在于腎虛,腎—天癸—沖任—胞宮之間的平衡失調是引起排卵功能障礙性不孕癥的主要因素。

2.2盆腔炎臨床上狹義的盆腔炎指的是輸卵管炎。慢性盆腔炎多表現為雙側輸卵管炎,久而久之使輸卵管的開口,特別是接受卵子的那一端(稱之為傘端)部分或全部閉鎖,也可使輸卵管內層黏膜因炎癥黏連,使管腔變窄或閉鎖,使卵子、精子或受精卵的通行發生障礙,導致不孕。本病的病理性質以腎氣不足、帶脈失約為本,濕熱、瘀血、寒凝、痰濕為標,屬于本虛標實證,其病理變化與月經周期有關。

2.3高催乳素血癥高催乳素血癥是指由于各種原因導致外周血催乳素異常升高(>25Lg/mL)者,屬中醫學“月經過少”“月經稀發”“閉經”“乳泣”“不孕”范疇。中醫認為,腎—沖任胞宮之間的平衡是維護正常月經及生殖生育的重要環節。此病所出現的閉經、低雌激素水平癥狀及不孕與現代研究“腎虛”理論相吻合。肝氣逆亂,氣血不下行胞宮化為經血反循肝經逆上化為乳汁;腎為癸水,肝為乙木,而乙癸同源,腎陰虧損而肝失濡養,失其疏達之職,則郁而阻滯,經血不能下達而經閉乳溢;肝郁則不能舒達脾土,脾失健運,痰濕內阻;肝郁則氣滯血瘀。故本病發病機制應以腎虛為本,為肝郁相兼為病所產生的一系列臟腑功能失衡的證候。

2.4免疫性不孕免疫性不孕是指因免疫性因素而導致的不孕,包含有抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵子抗體等各類免疫性不孕。免疫功能低下以腎氣虛為本,肺脾心虛為標,免疫功能亢進以陰虛火旺為本, 濕熱血瘀為標。故中醫對待免疫性不孕癥的病因病機的認識以及治療,既重視腎虛的“本”,也重視濕熱和瘀血的“標”。

3　《傅青主女科》腎虛不孕癥的治療

3.1滋補腎陰法由于腎水虧乏，不能制火，任主胞胎屬腎，腎水不足，則不能濡養胞宮，自難攝精成孕。所以稍補其腎，以殺其火之有余，而益其水之不足，便易種子懷麟。傅氏稱此為“骨蒸夜熱不孕”。倡用滋補腎陰法，壯水之主，以制陽光，方選清骨滋腎湯(地骨皮、牡丹皮、沙參、麥冬、玄參、五味子、白術、石斛)治療。臨證可酌加熟地黃、山萸肉滋補腎水。若虛熱之象已現，且較為明顯，則稍佐制火，加白芍、知母，療效更佳。

3.2溫補腎陽法證由腎陽虛衰致水濕之氣滲入胞胎之中，而成汪洋之勢，汪洋之田，又何能生物？故不能攝精成孕。壯腎氣以分消胞胎之濕，益腎火以運化膀胱之水，使先天之本壯，則膀胱之氣化；胞胎之濕除，恰如汪洋之田，化成雨露之壤，何愁布種不能生物？水化則膀胱利，火旺則胞胎暖，安有種子而不懷麟之理？傅氏稱此為“便澀腹脹足浮腫不孕”。用溫補腎陽法為主，兼扶脾氣，方用化水種子湯(巴戟天、白術、茯苓、人參、菟絲子、芡實、車前子、肉桂)治療，正所謂“壯腎氣以分消胞胎之濕，益腎火以化膀胱之水”。全方妙于“補火而無燥烈之虞，利水而非湯滌之猛”。

3.3補腎平肝法肝腎精血不足，制火無權，不能攝精成孕。腎母肝子，乙癸同源，母水虧必肝子失涵，易偏動火，火困貪欲而交合，故“易泄此陰”而導致“虛火旺不能受精”。傅氏稱此為“身瘦不孕”，強調治法：必須大補腎水而平肝木，“水旺則血旺，血旺則火消”，方能受孕種子。此證重在肝腎同補以平抑肝陽。

3.4補腎益土法腎水不足則胃氣失于蒸騰，腎火不足則脾氣失于轉輸。腎中水火兩衰，中州運化無權，則食欲不振，精微無所生化，沖任亦即失養，故真氣愈虛，腎經愈乏，不但性生活不美滿，而且不易受孕。治法以補腎氣益脾土為治則，真水上濟則胃體得潤，真火上煦則脾陽得溫，且沖脈隸于陽明，任脈屬腎，沖為血海，任主胞胎。“益以補精之味，則陰氣自足，陽氣易升，”恰似大地回春，隨遇皆是化生之機。

3.5補心溫腎法此證因心腎陽虛，真火不足，子宮寒積，自難攝精成孕。傅氏形象地指出“寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長魚龍”，不孕乃胞胎寒極所致也，需用溫胞飲，旺心腎之氣，生心腎之火。治以溫補心腎之火，佐以養精益氣，使火旺而精不傷，陽回而血亦沛，用之則火生胞暖，孕育有期。他用補心溫腎法，方用溫胞飲(白術、巴戟天、人參、杜仲、菟絲子、山藥、芡實、肉桂、附子、補骨脂)治療。

3.6補火溫中法此由心腎火衰，不能溫脾和胃所致。傅氏巧創溫土毓麟湯、化水種子湯等，恰乃溫潤劑，有益氣助陽、顧及精血之功。藥味不多，而四經同治，共使心腎火旺，脾胃沖和，飲食調勻，精微敷化，則如藍天春暖，乃祈嗣佳期。

4　典型病案

車某某，女，35歲，2013年11月10日初診。夫妻不避孕不孕2年。月經4/27～28天，經量少，G3P1，癥見形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟、五心煩熱，失眠多夢，陰道干澀，帶下量少，大便干，舌質紅，苔白，脈沉細數。月經第2天性激素六項檢查：FSH11.17mIU/mL，LH4.30IU/Ml，PRL11.62ug/L，ESTRDL155.00ng/L，Prog0.72ug/L，Testo0.42ug/L。B超連續2個月經周期監測排卵，卵泡直徑均≤16mm未成熟即破裂消失。男方精液正常。西醫診斷：繼發不孕，卵巢功能儲備下降。中醫診斷：斷續(腎陰虛)。治療以滋補腎陰法為本，方選清骨滋腎湯加減，用藥如下。熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，地骨皮10 g，牡丹皮10 g，沙參15 g，麥冬15 g，玄參15 g，五味子5 g，白術12 g，白芍15 g，香附10 g，甘草6 g。自月經周期第5天始服，每日1劑，連服15劑。3個月經周期后，性激素復查：FSH8.96mIU/mL，LH2.25mIU/Ml，PRL13.07ug/L，ESTRDL63.00ng/L，Prog0.62 g/L，Testo0.36ug/L。以上藥物加減續服2個周期后，超聲監測卵泡發育，待卵泡直徑≥18mm時，肌注HCG10000u，并指導同房。2014年5月26日超聲檢查：宮內早孕。

[1]Lee TY,Sun GH,Chao SC,etal.The effect of infertility diagnosis on the distress, martial and sexual satisfaction between husbands and wives in Taiwan[J]. Hum Reprod,2001,16(8):1762-1767.

[2]R Conrad, GS chilling,G Haidl,etal.Relation ships between personality trait sparameters and hormones in malein fertility[J].Andrologia,2002,34(4):317-324.

[3]Fassino S,Piero A,Boggio S,etal.Anxiety depression and anger suppress fertile couple sacontrolled study[J]. Reprod, 2002,17(11):2986-2994.

[4]Wisc, man T, Stammer H,S cherg H,etal. Psychologica characteristics of infertile couple Study by the Heidel bergFertility-Consultation Service[J].HumReprod,2001,16(8):1753-1761.

[5]黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社,1963:13.

[6]宋·趙佶. 圣濟總錄[M].北京：人民衛生出版社，1996：97.

[7]清·傅山.傅青主男女科[M].北京:學苑出版社，2006:43.

河南中醫學院臨床技能實訓中心(鄭州 450046)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.002

1003-8914(2016)-03-0307-02

(本文校對：劉言言2015-01-17)