細胞因子在非酒精性脂肪性肝病發病中的作用機制及中藥防治研究進展※

程西子 張壓西

(湖北中醫藥大學2014級碩士研究生，湖北 武漢 430065)

細胞因子在非酒精性脂肪性肝病發病中的作用機制及中藥防治研究進展※

程西子 張壓西△

(湖北中醫藥大學2014級碩士研究生，湖北 武漢 430065)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精及其他明確的損肝因素導致的以肝臟細胞內脂質沉積過度為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝(SFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關肝硬化。細胞因子與NAFLD的發生和發展密切相關；中藥在調節細胞因子表達，治療NAFLD上有著顯著療效。本文對近年該方面的研究作了系統的回顧。

非酒精性脂肪肝；細胞因子；中藥療法

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)在西方國家是最為普遍的肝臟疾病，其發病率達20%～30%[1]，在我國亦是變得越發嚴

重的慢性肝病問題，也是21世紀全球面臨的重要公共健康問題之一[2]。臨床中主要通過對患者病史的問詢、臨床癥狀的判斷并結合實驗室檢查及超聲波檢查等結果來綜合判斷[3]。一般5%以上的肝臟實質細胞被脂肪浸潤即可確診[1，4-5]。NAFLD是一種對人體危害極大的疾病，甚至可發展為肝癌[6]。近年來，越來越多的學者投入了針對NAFLD病因病機、發病機制的研究，以期制訂

出切實有效的臨床治療方案。在對該病的研究過程中，人們逐漸發現細胞因子起到了不容小覷的作用。茲將近年來細胞因子在NAFLD發生發展中的作用機制及中醫藥防治進展綜述如下。

1 發病機制

1998年Day CP等首次提出“二次打擊”學說[7]，在闡述脂肪性肝病的發病機制方面，認為初次打擊主要是胰島素抵抗(IR)：多種細胞因子的共同作用，通過脂質代謝紊亂、高胰島素血癥、瘦素抵抗和線粒體功能障礙等4個機制引起外周脂肪組織轉運，游離脂肪酸進入肝臟，促進甘油三酯(TG)合成，并抑制肝內脂肪氧化，最終導致肝臟脂質廣泛貯積。若肝臟能夠適應脂肪變性的發生，則僅表現為單純的脂肪肝，若肝臟不能適應，則為二次打擊提供了反應基礎；二次打擊主要為氧化應激和脂質過氧化，肝內活性氧的產生超過肝臟抗氧化系統的清除能力將會導致氧化應激，加之各種炎癥因子的釋放及線粒體功能異常等因素引發脂肪性肝炎，肝臟細胞的炎癥反應持續存在，將導致肝臟組織壞死和肝纖維化，甚至還可能發展成為肝硬化。在多種細胞因子和各項機制的綜合作用下衍生出一種有利于“二次打擊”發生的內環境，各種因素綜合作用的結果都有可能造成肝損傷，進而發展成為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，甚至終末期肝病[8]。

“二次打擊”學說主要強調了脂肪肝發病進程中線粒體功能紊亂、氧化應激作用、脂質過氧化以及細胞防御機制改變的作用和相互關系，其實質就是肝臟內脂質代謝紊亂導致各種病理產物的積聚和產生的鏈鎖效應。影響NAFLD發病的因素并不是相互獨立、相互排斥的，相反，它們是相互影響、相互作用的，如肥胖和炎癥因子的表達增多會導致氧化應激反應、肝臟細胞內毒素沉積，而氧化反應、肝臟細胞內毒素沉積會使更多的炎癥因子釋放，加重肝臟負荷，對脂質沉積起到一定輔助作用。研究進一步發現，在NAFLD的發病過程中，從開始的IR、瘦素抵抗、游離自由基大量產生，再到肝臟組織脂肪堆積過多，脂肪組織、肝臟組織的炎癥反應等均有細胞因子參與[9]。

2 細胞因子的多重作用

細胞因子在肝功能和代謝中均起關鍵性作用，如肝細胞死亡、膽汁淤積、肝纖維化和肝損傷修復等。其中肝臟分泌腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)是許多類型肝損傷的初始反應，并引起其他細胞因子的分泌，形成炎癥瀑布反應。所有細胞因子一同參與炎性細胞的聚集，并促進包括肝纖維化在內的肝臟修復。由脂肪組織產生的多種蛋白和可溶性因子統一被稱為脂肪細胞因子，包括脂聯素(ADPN)、瘦素、抵抗素等，被認為是聯系代謝綜合征、肥胖癥、IR及相關炎性疾病的主要因素。大量臨床證據表明，內臟脂肪含量多少與肝脂肪變性和炎癥反應的嚴重程度直接相關，脂肪細胞因子可能參與NAFLD的病理過程[10]。

2.1 TNF-α 各種原因導致的NAFLD中，TNF-α與NAFLD發展密切相關。張自然等[11]研究發現，誘導模型組大鼠肝組織的TNF-α的含量從肝組織產生脂肪變性開始逐漸升高，在出現NASH時呈顯著性升高。TNF-α還會引起其他細胞因子的釋放。另一項研究發現，NAFLD患者中，代謝綜合征的形成與TNF-α、IL-6水平明顯相關，它們可能通過改變胰島素敏感性，在NAFLD的發生發展中起到重要作用[12]。TNF-α同時還是內毒素介導肝損害的關鍵介質，不僅直接介導內毒素的多種生物學作用，還誘生其他炎癥細胞因子協同作用，繼而從其他各種途徑擴大了內毒素的生物學效應，從而引起肝細胞的廣泛病變。

在“第一次打擊”由IR導致的高脂血癥中，游離脂肪酸中的n～6多不飽和脂肪酸可通過過氧化機制激活庫普弗(Kupffer)細胞中核轉錄因子-кB(NF-кB)，促進TNF-α的生成和釋放。另外，在后期肝纖維化過程中，崔健和等[13]研究證明，TNF-α通過影響細胞外基質的合成參與肝纖維化的進程，與肝組織纖維化程度呈正相關。TNF-α能與肝細胞膜受體結合促進細胞死亡，同時誘導肝內活性氧的增加和中性粒細胞的激活來加重肝細胞的炎癥反應和損害，是介導肝損傷、加速脂肪肝向NASH轉變的主要細胞因子。

2.2 IL-6 研究證實, IL-6是重要的致炎細胞因子[14]，在NAFLD患者血清中IL-6水平顯著升高，提示IL-6可能與NAFLD的發生密切相關。導致IL-6分泌增加的一個重要原因是肥胖[15]。IL-6可以直接參與肝臟局部炎癥反應和炎性損傷過程，具有多向效應。起初，有研究證實IL-6在脂肪變性早期可以抑制氧化應激，防止線粒體功能紊亂，對肝臟起到一定的保護作用[12，16]。然而，在其后的病理變化中它可抑制肝臟胰島素信號，產生IR，誘導肝細胞凋亡，直接參與NASH的發生和發展[17]。隨后，IL-6直接刺激肝細胞、儲脂細胞及Kupffer細胞增生分泌膠原蛋白、層黏連蛋白和蛋白多糖，參與肝纖維化形成，促進肝損害。IL-6和TNF-α二者關系密切，可協同作用介導IR的發生。IL-6水平的升高，還可以反作用于TNF-α，使后者合成分泌量增高。長期IL-6水平升高可導致高胰島素血癥，降低體質量，影響骨骼肌葡萄糖的轉化以及引發肝臟炎癥反應。

2.3 ADPN ADPN是一種脂肪細胞分泌的244個氨基酸組成的蛋白質激素[18]，一般以低分子量和高分子量多聚體形式存在于血漿中，與受體結合后可以發揮多種重要的生物學作用，對維持胰島素敏感性有著關鍵的作用。研究表明，ADPN的水平與肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、肝臟脂肪病變等代謝綜合征相關疾病呈顯著負相關，是NAFLD及肝功能障礙的獨立危險因子[19]。NAFLD患者血清ADPN下降，血清ADPN水平與IR呈負相關[20]。ADPN可以降低血脂水平，減輕脂肪特別是TG在肝細胞內的蓄積。在受損肝臟中，ADPN通過與靶器官的AdipoP1/2受體結合發揮生物學效應，激活AMP激活蛋白激酶的同時，通過過氧化物酶體增殖物激活受體-γ(PPAR-γ)共激活劑-1(PGC-1)刺激PPAR-α活性[21]，通過開放這些信號通路，脂肪酸氧化酶轉錄增加，使脂肪氧化分解，改善肝臟內環境，起到了抗脂質沉積、抗脂質過氧化的作用，對脂質蓄積引起的肝臟損傷有一定的保護。ADPN還可以通過抑制炎癥因子，如IL-6、TNF-α和C-反應蛋白等的產生而抑制肝臟炎癥反應的產生，具有良好的抗炎癥、抗纖維化作用[22]。

綜上，這些炎性細胞因子主要來自Kupffer細胞，部分來自炎癥肝細胞的ADPN可以抑制Kupffer細胞和巨噬細胞，作用于NF-кB信號通路，減弱NF-кB的核異位，弱化炎癥因子的產生，對肝臟炎癥、肝細胞死亡和肝纖維化及肝臟出現的大規模或局灶性肝損傷起到調節作用。

3 中藥治療研究進展

NAFLD的病名相當于中醫學脅痛、痞滿、積聚、肝癖等范疇。起病原因大多與飲食不節、過食肥甘厚味，或久病體虛，起居無常，或情志失調等因素有關，引起肝臟疏泄失職，脾臟運化功能失調，腎精虧損，肝、脾、腎三臟功能失調，濕邪內阻，痰濁內生，濕熱痰瘀阻結于肝臟；與痰、濕、瘀、積有關，病位主要在肝，與膽、脾、腎關系密切。現代醫學對NAFLD的治療基本上仍處于探索階段。西醫臨床治療方面主要以調節肝功能、降低血脂、抗血糖、促膽汁分泌和脂類代謝藥物為主，但尚無針對性藥物，而中醫藥作為一種傳統的治療手段在治療NAFLD上有顯著療效，在臨床治療上發揮著重要作用。

3.1 常用單味中藥及有效成分研究

3.1.1 虎杖 王毓潔等[23]研究發現，保和丸能夠通過降低血脂水平，減輕實驗大鼠的脂質過氧化反應，加虎杖后效果更佳，大鼠血清丙二醛(MDA)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)明顯降低，血清超氧化物歧化酶(SOD)、高密度脂蛋白(HDL)明顯升高。江慶瀾等[24]證明虎杖能顯著降低大鼠脂肪組織TNF-α、TG相對水平和肝組織TG含量，其效果優于多烯磷脂膽堿。

3.1.2 丹參 路帥等[25]研究發現，丹參可顯著降低NAFLD模型大鼠血清總膽固醇(TC)、TG、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、AST和肝組織中TC、TG、MDA的含量或活性，提高肝組織中SOD的活性，減輕肝功能的損傷程度；病理結果也顯示丹參能夠改善肝組織脂變程度。由此揭示了升高SOD活性、降低MDA含量，改善肝內脂質代謝是丹參抗脂肪肝的主要藥效機制。

3.1.3 黃皮葉 李曉波等[26]用黃皮葉水提取物和醇提取物分別灌飼高脂模型小鼠，發現黃皮葉水提取物及醇提取物均可降低高脂血癥小鼠血清TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，且醇提取物較水提取物作用明顯。實驗研究提示單味中藥治療NAFLD大多從增強脂質代謝，抗氧化應激反應，減輕IR及肝臟組織的炎癥反應等方面入手。

3.1.4 布渣葉 又名破布葉、山茶葉。胡向陽等[27]研究發現布渣葉水煎液可以降低NAFLD大鼠血清和肝組織TC、TG及肝指數，降低肝組織TNF-α、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)及NF-кB等炎癥因子的表達，對NAFLD大鼠血脂、炎癥反應具有改善作用。

3.1.5 烏藥葉 曹寧等[28]利用高脂飼料建立小鼠高脂血癥脂肪肝動物模型，以不同劑量的烏藥葉總黃酮給小鼠每日灌胃，連續4周后檢查血脂發現，隨著烏藥葉總黃酮濃度的增加，HepG2細胞中脂滴形成明顯減少。表明烏藥葉總黃酮有較明顯的降血脂作用，可改善肝細胞脂肪變性。

3.2 常用中藥復方研究

3.2.1 益腎健脾方 武熙峰等[29]運用益腎運脾方(藥物組成：淫羊藿、菟絲子、杜仲、懷牛膝、熟地黃、黨參、茯苓、白術、山藥、石菖蒲、柴胡、絞股藍等)臨床治療NAFLD發現，在改善癥狀，保肝降酶，改善瘦素、ADPN、胰島素抵抗指數等各項指標方面均有較好療效，且無不良反應。

3.2.2 茵陳蒿湯 鐘成等[30]對經典處方茵陳蒿湯(藥物組成：茵陳蒿、梔子、大黃)的最新研究發現，茵陳蒿湯不僅能降低高脂高糖誘導代謝綜合征-脂肪肝大鼠血糖、胰島素含量和胰島素抵抗指數，還可以升高胰島素敏感指數；降低游離脂肪酸、TG、TC和LDL-C水平，升高ADPN和HDL-C水平，糾正IR和脂質代謝紊亂；降低ALT、AST、膽堿脂酶活性和MDA含量，提高SOD活性，減輕肝臟組織脂肪浸潤和變性。

3.2.3 調肝理脾方 熊鷹等[31]采用調肝理脾方(藥物組成：黃芪、炒白術、香附、柴胡、虎杖等)治療肝郁脾虛型NAFLD患者64例，發現治療后ADPN較治療前明顯升高、抵抗素、TNF-α水平較治療前明顯降低。

3.2.4 越鞠丸 鄧國興等[32]研究發現越鞠丸(藥物組成：香附、蒼術、川芎、梔子、神曲)能增強大鼠肝臟PPAR-α mRNA表達，顯著降低血脂和肝脂肪含量，從而達到減輕肝脂肪病變程度。

3.2.5 其他 艾迎春等[33]研究從益氣健脾、活血化瘀常用中藥中選取柴胡、金錢草、大黃、延胡索等具有降脂作用的藥物組方而成的制劑對NAFLD模型大鼠血清TC、TG、HDL有明顯降低作用，對肝臟組織病變有一定程度的改善作用。高原等[34]使用疏肝祛瘀通絡降濁法(藥物組成：黃芪、山楂、柴胡等)來治療大鼠NAFLD，通過上調STAT3的表達和組成型激活，改善瘦素抵抗，使其血清內毒素水平得以降低，同時肝組織內毒素相關受體表達得到下調，從而減輕炎癥性肝損害。

4 結語與展望

NAFLD是一種以IR和脂質沉積為基礎的遺傳代謝應激相關性疾病。其發病機制錯綜復雜，雖然尚未完全闡明，但可以肯定的是，細胞因子在NAFLD的發生和發展乃至在整個病程中都起到了重要作用。中醫藥在治療NAFLD方面有著廣闊的前景，從生化病理學推展上升至細胞分子生物學層面深入探討中藥作用于本病的機制，并針對細胞因子進行靶向性治療，將進一步推動NAFLD的防治，對預防此類疾病的發生有著前瞻性的指導作用。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.038

※ 項目來源：武漢市衛生計生委2015年度醫療衛生科研項目(編號：WZ15C05)

程西子(1991—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫藥防治脾胃病的研究。

R575.053.1；R392.114

A

1002-2619(2016)12-1908-05

2016-05-09)

△ 通訊作者：湖北省武漢市中醫醫院肝膽脾胃科，湖北 武漢 430014