醫源性膽胰結合部損傷的臨床分析

吳濤

（張家界市人民醫院 肝膽外科，湖南 張家界 427000）

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醫源性膽胰結合部損傷的臨床分析

吳濤

（張家界市人民醫院 肝膽外科，湖南 張家界 427000）

［摘 要］目的 總結分析醫源性膽胰結合部損傷的診治經驗。方法 回顧性分析我院2006年1月至2014 年8月收治的10例醫源性膽胰結合部損傷患者的臨床資料。結果 10例醫源性膽胰結合部損傷均發生于膽總管切開探查取石術。術中發現5例，即時行膽管修補、長臂T管引流術，術后恢復良好；術后發現5例，其中4例先行徹底的膽胰分流、十二指腸憩室化、空腸造瘺、有效的腹腔引流，術后半年行膽道重建術，均恢復良好，另1例因高齡未及時行手術干預而救治無效死亡。結論 術中及時發現醫源性膽胰結合部損傷并手術干預是患者預后的關鍵。

［關鍵詞］膽胰結合部損傷；膽管修補；T管引流

膽胰結合部損傷是指膽管、胰管匯入十二指腸所在部位的損傷，此處損傷多為醫源性膽道損傷，可并發創傷性胰腺炎、腸漏、膽漏、胰漏等，損傷后診斷與處理困難，對患者傷害巨大，也經常引發醫療糾紛。如何避免膽胰結合部損傷以及損傷后如何及時妥善處理一直是困擾膽道外科臨床的難點。現將我院2006年1月至2014年8月收治的10例醫源性膽胰結合部損傷患者的診療經驗匯報如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

10例醫源性膽胰結合部損傷患者的臨床資料（其中本院6例，外院轉入4例），女7例，男3例，平均年齡55.7歲（41～78歲）。所有患者均因膽總管下端結石行膽總管切開探查取石術（其中1例為腹腔鏡下膽總管探查取石中轉開腹），損傷類型：膽總管胰腺段穿透傷3例，膽總管十二指腸壁內段穿透傷6例，單純膽總管壁裂傷1例。術中及時發現5例，術后發現5例（主要表現為術后持續上腹痛、發熱和黃疸等）。

1.2治療過程及結局

術中懷疑有膽胰結合部損傷的患者均采用Kocher法打開十二指腸側腹膜，游離十二指腸降部及胰頭部，充分顯露膽總管胰腺段，仔細查找損傷的部位、程度及周圍臟器損傷情況。2例單純膽總管后壁或偏內側壁損傷患者采用4-0可吸收血管縫合線仔細修補穿孔處，穿孔上端另行切開放置長臂T管，橫臂通過修補處，腹膜后充分引流。3例胰腺段損傷患者放置長臂T管，橫臂通過損傷處，腹膜后充分引流。5例術后延遲發現的患者因腹膜后發生感染，形成膿腫，反復發熱，其中4例患者于術后一周內行清創引流術，術中Kocher法打開十二指腸右側腹膜，將胰頭、十二指腸及升結腸系膜游離，清除腹膜后壞死組織，同時加做T管引流，空腸造瘺及胰周充分引流，待感染控制、營養狀態改善后半年左右再行膽總管空腸Roux-Y吻合術。1例78歲老年女性患者因并發膿毒血癥，手術條件差，家屬不同意再次手術探查導致多臟器功能衰竭救治無效死亡。

2　討論

膽總管切開探查取石手術過程中如果患者膽總管末端炎性狹窄、結石嵌頓緊、探查器械選擇不當、操作粗暴等容易導致膽胰結合部穿透傷或撕裂傷，膽胰結合部解剖關系復雜，損傷較隱蔽，損傷后診斷不及時以及處理不當可導致嚴重的腹膜后及腹腔感染等并發癥，臨床上醫源性膽胰結合部損傷病例并不少見，有報道在膽道損傷中占12.5%［1-2］。

2.1醫源性膽胰結合部損傷的原因

醫源性膽胰結合部損傷主要發生在膽總管下段探查取石時，筆者仔細查閱分析患者病歷資料時發現，其中7例主要因為膽道金屬探子、取石鉗或刮匙未順應膽管的生理弧度或力度過大穿破膽管壁，從而導致膽總管胰腺段貫通傷或十二指腸穿孔。1例腹腔鏡下膽總管探查取石患者，因行膽道鏡下網籃強行取出較大結石時將膽管壁部分撕裂。1例膽道炎性狹窄術者采用氣囊擴張狹窄的Oddi括約肌時導致膽管括約肌部分撕裂。1例術者膽總管探查術中過分追求膽道鏡進入十二指腸，導致膽總管末端部分撕裂。總結現有膽道損傷病例，我們認為膽道探查術前應仔細評估是否有膽-胰匯合異常等解剖結構變異，術中的操作應精細輕柔。近年來我們改進膽道探查方式，盡可能膽道鏡直視下網籃取石，采用軟質橡膠導尿管注水或注氣等方式判斷膽總管末端是否通暢，醫源性膽道損傷病例已明顯減少。

隨著微創技術的普及，內鏡下Oddi括約肌切開導致膽總管十二指腸壁間段損傷亦屢見報道。此外，經十二指腸括約肌切開成形術時縫合技術不佳，局部缺血等也是造成膽道損傷的原因［3］。

2.2醫源性膽胰結合部損傷的診斷

醫源性膽胰結合部損傷目前尚缺乏特異性診斷方法及標準，術者的臨床經驗及責任心非常重要，對探查術中存在的疑問應謹慎處理，術中及時發現并妥善處理有助于減少膽道探查術后并發癥及醫療糾紛。術后膽道損傷的診斷需根據臨床表現并借助上腹部CT、T管造影等檢查進行綜合判斷。

2.2.1醫源性膽胰結合部損傷術中即時診斷：本組有5例患者術中及時發現了膽胰結合部損傷，我們總結的經驗主要包括：（1）膽道探查取石完成后膽道鏡需完整顯露膽總管內壁輪廓，如膽道鏡下發現膽管壁有裂口、滲血以及血凝塊等應考慮膽道損傷可能；（2）膽道探條經膽總管切口向遠端置入時有“突破落空感”，但不能確認進入十二指腸；（3）膽道探條自十二指腸后壁、胰頭旁及腹膜后間隙突出；（4）經膽總管切口用灌洗器向膽總管末端注入生理鹽水或氣體時未見十二指腸充盈，而腹膜后有液體或氣體滲漏應高度懷疑膽胰結合部損傷；（5）術中經膽總管切口向遠端注入美藍溶液后見手術野或后腹膜藍染。2.2.2 醫源性膽胰結合部損傷術后延遲診斷：對膽總管切開探查取石困難術中反復操作，術后出現持續右上腹痛、右腰背部抬舉痛、發熱、黃疸、腹腔引流管引流出大量液體等表現，應高度警惕醫源性膽胰結合部損傷的可能。應酌情進行影像學檢查，如T管造影出現造影劑溢出十二指腸腔外，CT示十二指腸周圍積液、積氣。規范抗感染治療后復查白細胞、C反應蛋白、降鈣素原持續升高不降等有助于膽胰結合部損傷的診斷。老年患者因反應不敏感，術后膽胰結合部損傷容易誤診，本研究中有1例老年女性患者術后僅表現為持續低熱、精神差，腹膜炎的癥狀和體征、血常規、早期上腹部CT改變等均不明顯，患者終因多器官功能衰竭而貽誤了手術干預良機。

2.3醫源性膽胰結合部損傷的處理

醫源性膽胰結合部損傷的最佳處理應由經驗豐富的肝膽外科醫生根據患者損傷部位、程度、診斷時機和具體情況制定個體化的治療方案［4-5］。對術中及時發現且位于膽總管后壁或偏內側壁的單純膽總管末端穿透傷，我們采用Kocher切口充分游離十二指腸和胰頭，找到破裂處后用4-0可吸收血管縫合線仔細修補穿孔處，穿孔上端另行切開放置長臂T管，橫臂通過修補處，腹膜后充分引流。本組5例患者均采用此種處理方法，療效甚為滿意。術后延遲發現的5例膽胰結合部損傷患者因炎癥感染致腹膜后膿腫形成，此類患者持續發熱、腰背部疼痛，進而可出現膿毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭，處理非常棘手，治療決策要兼顧損傷控制性外科的原則和再次手術探查的徹底性［6-7］。本組有4例患者采用清創引流為主的治療策略，術中依據控制性手術原則先打開十二指腸側腹膜，將胰頭、十二指腸及升結腸系膜游離，清除腹膜后壞死組織，同時加做T管引流、空腸造瘺及胰周充分引流，控制炎癥感染及改善營養狀況半年后再行膽總管空腸Roux-Y吻合術，術后恢復理想。但清創引流手術時因患者炎癥重，解剖結構紊亂，應警惕術中大出血。

2.4醫源性膽胰結合部損傷的預防

醫源性膽胰結合部的損傷既有術者操作技術及判斷等主觀原因，也有膽道解剖結構變異、炎性狹窄等客觀原因，但部分醫源性膽胰結合部損傷仍是可以避免的，我們認為施維錦提出的“預防結合部損傷、預防損傷后術中漏診”的“二級預防”措施有一定的臨床指導價值［7］，對已造成的醫源性膽胰結合部損傷，術中及時發現并妥善處理是決定患者預后和減少醫療糾紛的關鍵。

參考文獻：

［1］ 楊用生， 張學文. 膽道探查致膽總管末端損傷診治進展 ［J］.中國實用外科雜志， 2013， 33（5）： 409-410.

［2］ 雷正明， 付文廣， 葉明新. 醫源性膽管損傷類型及處理（附64例分析） ［J］. 中華普通外科學文獻（電子版）， 2010， 2（4）：47-48.

［3］ 劉永鋒， 李桂臣. 膽道外科不容忽視的兩個問題——Oddi括約肌功能保護與膽管末段損傷防治 ［J］. 中國實用外科雜志，2013， 33（5）： 348-349.

［4］ 趙小洋， 姜洪池. 再次膽道手術原則把握與趨勢 ［J］. 中國實用外科雜志， 2013， 3（5）： 420 -421.

［5］ 范志勇， 李暉， 孫中杰， 等. 醫源性膽管損傷18例個體化處理經驗及教訓 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2015， 27（4）： 295 -296.

［6］ 楊平洲， 吳金術， 劉初平. 醫源性膽總管遠端損傷個體化診治（附9例報道） ［J］. 中國現代醫學雜志， 2010， 20（13）： 2053 -2055.

［7］ 施維錦， 楊超. 醫源性膽胰結合部損傷 ［J］. 外科理論與實踐，2015， 20（3）： 185-187.

（本文編輯：魯翠濤）

·文獻綜述·

·經驗交流·

［第一作者簡介］吳濤（1979-），男，湖南張家界人，副主任醫師，碩士。

［收稿日期］2015-09-30

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.013