呼吸內科住院患者護理高危風險預控制體系的構建研究

袁鉆云 張欣選 王雅嫻

呼吸內科住院患者護理高危風險預控制體系的構建研究

袁鉆云 張欣選 王雅嫻

目的:構建呼吸內科專科護理高風險預控制體系，旨在降低護理不良事件發生率，規避呼吸內科住院患者護理高危風險。方法:運用科學的風險篩查工具甄別專科高危病種、高危藥品、高危意外損傷人群、高危護理技術，構建專科危機值，形成風險評估體系;劃定風險等級并予以相應的風險分級管理。結果:實施2年來科室不良事件發生率由平均10例/年降為平均3例/年，護理服務滿意率由92.1%提升到97.3%，護理安全目標達標率由90.3%提升到95.2%。結論:護理高風險預控制體系能夠有效規避呼吸內科住院患者護理高風險，實現患者安全管理目標。關鍵詞呼吸內科;護理高風險;預控制

護理風險是指存在護理過程中的所有不確定的危險因素，均可能直接或間接造成患者死亡或損害和傷殘的一切不安全的事件［1］。護理風險的發生難以避免，但建立高危風險評估制度、甄別專科患者護理高危風險、實施高危風險管理，則能降低護理風險，從而降低護理不良事件發生率，保障患者安全［2］。前瞻性護理質量管理是使患者得到安全護理、有效提高護理質量的科學管理理念［3］。2015年我科室以前瞻性護理質量管理為理念，運用護理高危風險評估系統及風險分級管理系統，構建了呼吸內科住院患者護理高危風險預控制體系，有效規避住院患者護理高風險，降低不良事件發生率，現報道如下。

1 構建過程

呼吸系統疾病以老年患者居多，老年患者耐受性差、病情變化快而不易察覺，因此呼吸內科的護理工作存在較高的風險［4］。甄別護理工作中的高危風險，即對存在的和潛在的各種護理風險進行系統歸類，并分析產生風險事件的過程，是護理風險管理的關鍵。我科室回顧性總結、分析、梳理以往護理不良事件發生的規律及在不良事件發生前觀測到的可能性的前兆，設計了“呼吸內科住院患者護理高危風險篩查表”，并對篩查結果進行分級，施行風險分級管理，形成了系統、科學、實用、有效的護理高危風險預控制體系。

1.1 護理高危風險評估系統構建護理高危風險評估系統由“呼吸內科住院患者護理高危風險篩查表”及風險分級標準構成。篩查表包括高危病種、高危意外損傷人群、高危藥品使用、高危護理技術實施、專科危機值5個評估項目，其中高危病種、高危意外損傷人群在入院后24 h內完成首次評估，病情變化時隨時評估;高危藥品使用、高危護理技術實施、專科危機值在患者治療、護理、病情變化時隨時評估。篩查表以簡化表格形式替代護士觀察結果的大量描述，評估護士只需在陽性評估結果前打“√”即可。經過反復的臨床實踐研究，我們將護理高風險篩查結果進行等級劃分以便更好的進行預控制:護理高風險Ⅰ預警(評估結果1項陽性);護理高風險Ⅱ預警(評估結果2～3項陽性);護理高風險Ⅲ預警(評估結果4項及以上陽性，如出現危機值評估陽性立即進入Ⅲ預警)。

1.1.1 運用二八定律，甄別呼吸內科常見高危病種、高危藥品二八定律也叫巴萊多定律，是由意大利經濟學家巴萊多提出。二八定律認為任何一組事物中最重要部分只占整體的20%，其余80%盡管占多數卻是次要的［5］。結合科室實際工作情況，利用“頭腦風暴法”詳盡列出呼吸內科常見高危病種、高危藥品，采用Likert 4級計分法(4=非常高危，3=高危，2=一般高危，1=非高危)，邀請東莞市10名呼吸內科診療專家，10名呼吸內科護理專家對每項高危病種及高危藥品進行打分。累計每項得分結果，并按從高分到低分順序依次排列，根據二八定律最終確定呼吸內科常見高危病種為:(1)引起大咯血的呼吸系統疾病或檢查。患者診斷為支氣管擴張、肺結核、支氣管腫瘤、肺栓塞，且咯血≥100 ml/d、支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢術后24 h內。(2)常見引起肺的呼吸功能障礙的呼吸系統疾病。重癥肺炎如H1N1、急性呼吸窘迫綜合征、肺性腦病、慢性阻塞性肺疾病、氣胸、胸腔積液、哮喘、腫瘤。如患者診斷在以上所列診斷中，則患者該項評估結果為陽性。高危藥品:(1)血管活性藥(硝普鈉、多巴胺、硝酸甘油)。(2)平喘藥(氨茶堿)。(3)洋地黃類藥物(地高辛)。(4)呼吸興奮劑(尼可剎米)。如患者在治療過程中使用以上所列藥物中任意一種，則該項評估結果為陽性。

1.1.2 運用科學護理評估工具，甄別高危意外損傷人群我科所有入院患者均在24 h內完成Braden壓瘡風險評估、MORSE跌倒風險評估、改良Autar DVT風險評估、SSA吞咽功能評估。對于Braden≤14分、MORSE＞45分、DVT≥11分、SSA吞咽評估陽性，符合任意1項的患者均屬高危意外損傷人群，該項評估結果為陽性。

1.1.3 運用六西格瑪失效管理模式，甄別高危護理技術失效模式與效應分析是一種基于團隊的、系統的及前瞻性的分析方法，用于識別1個程序或設計出現故障的方式和原因，并為改善故障提供建議和制定措施，是持續的質量改善過程［6］。回顧性的分析并列出我科2012～2014年發生的與護理技術相關的不良事件，應用六西格瑪失效管理模式計算各項護理技術的高風險數。六西格瑪失效管理模式中影響嚴重性(S)、失效模式出現頻率(0)、探測失效模式水平(D)的等級為1～10分，等級分的賦值由科室中級及以上職稱醫護人員根據自身臨床經驗給予評分，各項取其平均值。按照公式事先風險數(RPN)=(S)×(O)×(D)計算出風險數。根據二八定律確定呼吸內科護理高風險技術為:(1)人工呼吸道的管理。(2)機械通氣的管理。(3)胸腔閉式引流管的護理。如患者接受以上任意一項護理技術，則該項評估結果為陽性。1.1.4建立專科護理危急值國內外學者認為，患者危機情況的發生往往存在“預警信號”，在事件發生前的數小時內可以在臨床上觀察到呼吸、意識、心率、血壓、血氧飽和度等生理指標的改變［7］。以此理論為基礎，結合呼吸內科專科生理指標，查閱大量中外文獻報道，運用德爾菲法經過三輪專家函詢，我們最終構建了呼吸內科護理危急值。(1)大咯血導致窒息患者危急值。吸氣時出現三凹征，脈搏＞120次/min，血壓＜90/50 mmHg，動脈血氧飽和(SaO2)＜90%，咯血量＞50 ml/次。(2)肺性腦病、COPD患者危急值。血氣分析結果顯示:PaO2＜60 mmHg，同時伴有PaCO2＞60 mmHg;pH＜7.36;血壓＞140/90 mmHg;呼吸＞24次/min或呼吸＜10次/min。(3)急性呼吸衰竭患者危急值。患者吸氣時出現三凹征;球結膜充血水腫I度;SaO2＜90%，血壓＞140/90 mmHg;脈搏＞120次/min;血氣分析結果PaO2＜60 mmHg，或PaO2＞60 mmHg，同時伴有PaCO2＞50 mmHg。(4)氣胸、胸腔積液患者危急值。肺壓縮≥50%或急性肺壓縮≥20%;呼吸≥24次/min，脈搏＞120次/min;血壓＜80/ 50 mmHg;SaO2＜90%。(5)肺栓塞患者危急值。呼吸40～50次/min;脈搏＞120次/min;血壓＜80/50 mmHg;SaO2＜90%;PaO2＜40 mmHg。每組生理指標中如出現3項及以上，則表示患者該項危急值評估結果為陽性。

1.2 護理高危風險分級管理系統

1.2.1 高危風險分級管理制度(1)制定科室高危病種護理臨床路徑、高危藥品使用及不良反應觀察指引、危急值識別及上報流程、嚴格執行高危護理技術準入標準。(2)全員參與護理風險制度、指引培訓，強化風險管理意識，按層級全員考核達標。

1.2.2 高危風險分級管理落實(1)三元色風險警示標志。護理工作中紅、黃、綠三元色標識的警示與公共應用中的紅色禁止、黃色禁告、綠色通行相似［8］。我們經三元色警示管理理念引入科室信息化管理系統中，患者床頭警示牌隨患者風險評估等級改變而更改，如Ⅲ預警顯示紅色，當護士進入病房或交接班過程中看見紅色警示牌，就會自覺將該患者納入重點觀察對象，強化護士對該患者的護理風險管理落實。(2)護理風險管理垂直模式。由管床責任護士-護理組長-護士長-護理部對護理高風險患者施行垂直管理，根據風險等級逐級上報，有效的進行自控及互控，動態評估、質控、管理全過程。護理高風險Ⅰ預警:管床責任護士報告護理組長，護理組長對評估結果復評，確定評估結果后根據患者病情開具護囑，管床責任護士落實護囑，并書寫護理組長查房記錄。護理高風險Ⅱ預警:護理組長復評確定評估結果后報告護士長，護士長進行專科體查、綜合評估后開具護囑，管床責任護士落實護囑，并書寫護士長查房記錄。護理高風險Ⅲ預警:護士長復評、確定評估結果后以書面形式上報護理部，護理部派專人督導，并對督導過程及結果備案。(3)構建專科高危患者護理安全路徑。護理高風險Ⅰ、Ⅱ預警的患者納入護理安全路徑，依據路徑指引進行動態的評估、干預。護理高風險Ⅲ預警在護理安全路徑的基礎上對可能出現的風險問題進行失效模式分析，根據各個環節中可能出現“意外”的干預措施進行設計，并進行應急處理模擬演練。(4)強化三級護理查房在護理風險管理中的作用。對護理風險評估Ⅱ、Ⅲ預警的患者在24 h內開展三級護理查房，并對高危項目進行專項安全管理落實。

2 效果

我科實施住院患者護理高風險預控制體系進行管理后，不良事件發生率由平均10例/年降為平均3例/年;護理服務滿意率由92.1%提升到97.3%;護理安全目標達標率由90.3%提升到95.2%。

3 討論

呼吸系統疾病具有診斷多、病情變化快、臨床表現復雜的特點，呼吸內科的護理工作細瑣、繁重、風險性高，以上特點決定呼吸內科護理高危風險管理必須重視評估體系的構建，對高風險的關鍵人群、關鍵環節進行系統評估、前瞻分析、動態質控、個性干預。專科護理風險管理由基礎風險管理指標及專科風險管理指標構成，對于基礎風險管理指標如壓瘡、跌倒、DVT等我們沿用傳統的、得到臨床一致認可的評估模式及風險評價標準;對專科風險管理指標我們運用科學的風險篩查工具甄別專科高危病種、高危藥品、高危護理技術，牢牢抓住護理高危風險發生的關鍵點;并將臨床中常見的、易于觀察的生理指標進行總結、量化制定專科護理危急值。我們將以上評估項目進行綜合風險等級評價，經過反復的臨床實踐研究最終確定了護理高風險Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級預警，完成了風險管理中的風險辨識及風險評價。

每一位患者在住院期間都存在潛在的護理風險，而護理風險的發生是不可避免的［9］。目前國內醫療資源緊張，護理工作量大，護士人力不足，因此，我們不可能對全部住院患者實施不間斷、無縫隙的護理安全質量管理。但是通過簡化的評估表我們能夠做到對全部入科患者進行動態評估篩查，根據篩查結果進行風險等級劃分，依據不同的等級投入不同的護理人力資源，在不增加護理人力成本的前提下將住院患者的護理風險降到最低。

吳茜等［10］構建了住院患者護理高風險預警預控制系統，對全院住院患者進行護理風險篩查及預控制，該系統能夠對共性的護理風險進行有效的規避，但是未涉及專科護理風險評估及干預。本次研究中我們從專科角度出發，納入專科護理風險評價指標，從共性、專科兩個層面對護理風險進行規避，能夠有效地降低護理不良事件發生率，對其他專科的護理風險質量管理提供了可借鑒性的經驗。

［1］陳花錦.心血管內科重癥患者的護理風險管理［J］.護士進修雜志，2013，28(13):1203-1204.

［2］張莉，彭剛藝.病人安全高風險評估及護理管理［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2013:4.

［3］陳蓮芳，朱彩蘭，謝美禪.前瞻性護理質量管理模式對MICU病房護理質量指標的影響［J］.護理實踐與研究，2014，11(1):87-88.

［4］吳小玲，樊貫湘.呼吸內科護理手冊［M］.北京:科學出版社，2011:98.

［5］葛云霞.二八定律在ICU護理管理中的應用［J］.中華護理教育，2010，7(5):239-240.

［6］梁娟，張婷，劉玲.失效模式和效益分析在腦卒中患者護理風險管理中的應用［J］.護理實踐與研究，2015，12(9): 14-16.

［7］Perea Y，Ranasinghe P，Adikare AM，et al.The value of the modified early warning score and biochemical parameters as preditors of patient outcome in acute medical admission:a prospective study［J］. Acute Med，2011，10(3):126-128.

［8］吳佩.護理安全等級標識卡在神精科風險管理中的應用［J］.護理實踐與研究，2016，13(1):118-119.

［9］姚紅英.老年住院患者護理風險與管理對策［J］.上海護理，2011，11(2):82-85.

［10］吳茜，龔美芳，孫曉，等.住院患者護理高風險預警預控制體系構建與運作［J］.護理學報，2015，22(1):16-20.

2016-08-18)

(本文編輯崔蘭英)

523945東莞市廣東醫科大學附屬厚街醫院呼吸內科

袁鉆云:女，大專，主管護師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．039