重癥患者肺栓塞的護理預防策略

武海燕，郝青，張秀敏，呂素芳，李澤民，王娟，孫曉娟，劉延靜

(河北北方學院附屬第二醫院ICU，河北 張家口 075100)

重癥患者肺栓塞的護理預防策略

武海燕，郝青，張秀敏，呂素芳，李澤民，王娟，孫曉娟，劉延靜

(河北北方學院附屬第二醫院ICU，河北 張家口 075100)

目的 探討重癥患者肺栓塞的護理預防策略。方法 選擇2014年6～12月期間我院ICU病房收治的重癥患者48例，入ICU后對患者實施風險評估、嚴密的臨床觀察、密切監測下肢體的腿圍、肢體活動等肺栓塞預防護理措施。結果 48例重癥患者入住ICU病房時間為4～15 d，均未發生死亡，除一例患者在轉入至ICU病房40 h后發生下肢靜脈血栓(懷疑患者在入ICU之前就可能發生了血栓)外，余均未發生肺栓塞。結論 對ICU重癥患者通過早期、有效的預防護理，可大大減少臨床肺栓塞的發生風險，對保障患者生命安全、降低醫療風險、促進患者康復具有重要意義。

肺栓塞；預防護理；下肢靜脈血栓

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)在臨床中的發生率非常高，位于冠心病、高血壓之后第三位[1]。肺栓塞急性發作前由于不具有特異的臨床表現，往往會導致發現與救治不及時，而一旦發作后病情會迅速惡化，短時間內患者生命安全會受到極大威脅，死亡率較高，僅次于惡性腫瘤與心梗的臨床死亡率。ICU重癥患者作為肺栓塞的極高危人群，護理預防工作顯得尤為重要。據有關研究顯示，大部分肺栓塞患者可找到誘發肺栓塞的高危因子，如重癥血管疾病、心肺疾病、外科手術、腫瘤等，而只有6%左右的患者不存在或未發現誘發因素[2-3]。由此可見，多數急性肺栓塞是可以預防的。我院ICU病房為了進一步做好重癥患者肺栓塞的護理預防工作，對48例重癥患者采取一系列的肺栓塞護理預防措施，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6～12月期間我院ICU收治的重癥患者48例，其中男性27例，女性21例；年齡23～86歲，平均(54.3±12.7)歲；感染類疾病患者18例 ，心血管病患者5例，呼吸系統病患者12例，腦卒中患者7例，顱腦外傷患者2例，重度創傷患者5例。

1.2 護理方法

1.2.1 肺栓塞風險評估 入ICU后密切觀測患者的各項實驗室指標，進行常規凝血分析，檢查血脂、D-二聚體等指標，并根據檢測結果結合患者的病情、合并癥、病史、臥床狀況等綜合評估肺栓塞的發生風險。肺栓塞高風險標準：符合世界衛生組織對肺栓塞臨床高危的評判標準[4]，即滿足靜脈血栓臨床形成的三個因素(即血管發生內膜損傷、血液出現瘀滯、血液呈現高凝狀態)之一或以上；當患者有栓塞病史、各種外科手術史、行冠狀動脈造影術史、行中心靜脈置管術史以及合并高脂血癥、糖尿病、高血壓、心肺疾病、血管疾病、肥胖等，也均被認為是肺栓塞高風險患者。對于評估為高風險患者，要在其床頭醒目位置進行標示，并制定治療與護理預防計劃。

1.2.2 臨床觀察 對患者的四肢尤其是下肢體要進行嚴密的觀察，注意患者整下肢有無色澤、粗細等方面變化，是否存在腫脹、疼痛以及腳背部動脈異常搏動等。制定護理觀察路徑，記錄每次觀測結果，特別是極高風險患者，要增加護理觀察頻次，換班時重點交接；每天每班進行護理翻身每隔2 h一次，若發現患者有異常情況，要立即上報處理。

1.2.3 密切監測下肢體的腿圍 ICU重癥患者是下肢深靜脈血栓的高發人群，而下肢深靜脈血栓是引發肺栓塞的重要誘發因素[5]。因此，需做好ICU重癥患者下肢深靜脈血栓的預防工作，通過測量患者下肢體的腿圍能起到客觀監測的效果，可以做到及早發現、及早干預。周徑的測量手法：取患者髕骨下邊緣以下的15 cm處行小腿圍測量，取髕骨上邊緣往上10 cm處行大腿圍測量。每日8:00與20:00進行雙肢測量，測量結果當場與上一次進行對比，差值小于5 mm，表明正常，差值在5 mm以上，則需要立即匯報處理。

1.2.4 健康宣教 對于意識清楚的患者，進行有效的心理疏導，幫助其緩解心理恐懼，增強治療信心，以提高治療的依從性與主動性；做好肺栓塞疾病預治宣教工作，重點講述肺栓塞預防的重要性、必要性以及危害性，指導其進行有意識的咳嗽以及深呼吸的動作，并讓患者掌握一些自我肢體功能活動要領，積極配合相應的功能訓練，以預防靜脈血栓的形成。對于意識不清楚的患者，每隔4 h對其四肢進行被動性活動，并根據血化指標情況，隨時調整被動活動次數。

1.2.5 肢體活動 預防靜脈血栓形成是降低肺栓塞發生率的關鍵。因此，以手法按摩四肢肌肉組織以及四肢的被動或主動性活動為護理重點[6]。護理人員每日對患者進行2～3次的四肢按摩，每次持續15 min左右。注意在行手法按摩的時候，須每次從肢體的遠端開始逐漸到近端，如此反復，促進患者上下肢體的靜脈血液回流，加速血液的流動，預防血栓的形成。對于意識清楚且四肢能動的患者，要積極鼓勵進行主動性活動，尤其要主動性活動下肢膝關節與踝關節，促進血流，預防深靜脈的血栓形成。活動要領：①鼓勵患者在床上間斷性進行左右的平移，可適度將下肢體抬高以及屈曲，每次活動持續10 min左右，患者可依照活動的具體情況調整時間以及活動頻率。②主動性活動腳腕。患者伸直下肢，腳腕先以順時針方面繞4～6個圈，而后再以逆時針方面繞4～6個圈，每天進行4～5次。③進行趾、腳背的活動。患者不間斷的做腳趾下勾以及腳背伸展活動。對于意識不清的患者，護理人員每隔2 h對其采取被動性活動。

1.2.6 機械預防 有許多臨床研究顯示，SCD壓力抗栓泵能夠顯著降低重癥患者下肢深靜脈血栓的發生率，從而大大降低肺栓塞的臨床發病率[7]。因此在患者入ICU病房后即可采取SCD壓力抗栓泵來預防下肢深靜脈血栓。使用時患者采取仰臥體位，用配套的腿套將雙下肢進行適度包裹，松緊適度，腿套的型號大小根據患者入ICU時測量的腿圍大小決定。檢查各連接處有無異常，如扭壓、管折等，檢查完好以后，接通電源。按醫囑隔6 h使用一次，每次90 min，持續使用一周左右。

1.2.7 使用抗凝類藥物的護理 對高風險、極高風險患者使用抗凝類藥物進行預防是不可缺少的。抗凝類藥物包含低分子肝素、聚糖類藥物等[8]。在使用上述藥物期間，要嚴格遵照醫囑，定時定量給藥，做到“給藥要到手，看藥要入口”，并嚴密觀察患者服藥期間的不良反應情況，如惡心、嘔吐等，若服藥后出現嘔吐情況，及時向負責醫師反映嘔吐情況，由醫師決定是否再一次給藥以及給藥劑量；關注患者的凝血功能檢測以及結果情況。

2 結 果

48例重癥患者入住ICU病房時間為4～15 d，期間未發生死亡；除1例患者在轉入至ICU病房40 h后發生下肢靜脈血栓(懷疑患者在入ICU之前就可能發生了血栓)外，經心電圖、動脈血氣以及肺通氣等檢查，余均確定未發生肺栓塞。

3 討論

肺栓塞是各種外源性與內源性栓子阻塞機體肺動脈或者肺動脈的分支而致肺部循環障礙的臨床綜合征。栓子可來源于血栓、空氣、脂肪或者其他外來性物質，而80%左右的患者栓子是來源于下肢靜脈血栓。肺栓塞在臨床中的表現非常復雜，輕者有可能出現短時間呼吸不暢或者無明顯臨床癥狀，而嚴重者病情會急劇惡化，可能會發生心源性休克以及猝死[9]。因而，早期有效預防肺栓塞是十分必要的。目前誘發肺栓塞的危險因素有很多，如外科手術、腫瘤、創傷、制動、心肺疾病、心血管病等，而ICU病房的重癥患者絕大多數都存在多種肺栓塞高危或極高危因素，導致肺栓塞臨床發生率非常高。由于肺栓塞起病急，病情發展性，死亡率高，且不具有特異性體征，因而臨床護理預防工作就顯得尤為重要，同時也是ICU護理質量高低的重要體現。

本組48例重癥患者經采取一系列嚴密的預防護理措施，包括風險評估、監測雙下肢腿圍、加強四肢的活動、使用壓力抗栓泵等，使肺栓塞的發生率大大降低，對保障患者生命安全、降低醫療風險、促進患者康復具有重要意義，臨床護理經驗值得借鑒。

[1]Anderson FA Jr,Zayaruzny M,Heit JA,et al.Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism[J].Am J Hematol,2007,82(9):777-782.

[2]商克勇,張艷芹,陳濤.急性肺栓塞患者56例診斷與治療的回顧性分析[J].山西醫藥,2015,44(7):817-818.

[3]張駿,孫文兵.手術后肺栓塞研究進展[J].中華臨床醫師雜志, 2013,7(6):2611-2614.

[4]Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

[5]蘭艷萍,劉陽.早期護理干預在防止重癥患者下肢深靜脈血栓形成中的應用[J].臨床醫學,2012,32(10):122-123.

[6]章淑英.急性肺栓塞12例護理體會[J].山西醫藥雜志,2012,41(6): 625-626.

[7]張璐.下肢骨折并發肺栓塞的早期預防及護理措施[J].護理實踐與研究,2013,10(10):75-76.

[8]Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8thEdition)[J].Chest,2008,133(6 Suppl): 381S-453.

[9]Geerts WH,Heit JA,Clagett GP,et al.Prevention of venous thromboembolism[J].Chest,2001,119(1 Suppl):132S-175S.

R473.5

B

1003—6350（2016）17—2912—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.059

2016-04-14)

河北省科學技術項目(編號：20143357)

武海燕。E-mail：wuhaiyanxh@126.com