三仁湯在小兒脾胃病中的臨床應用

張　濤

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三仁湯在小兒脾胃病中的臨床應用

張濤

三仁湯是清代溫病學家吳鞠通創立治療濕溫病的代表方，由杏仁、薏苡仁、白豆蔻仁、滑石、白通草、竹葉、厚樸、半夏組成。具有宣暢氣機、清熱利濕之效。原方主要為濕溫病而設，“濕”乃脾土所生，與脾胃系統疾病聯系密切。運用此方加減治療小兒脾胃病，如慢性胃炎、胃腸功能紊亂、小兒腹瀉病、腸系膜淋巴結炎、細菌性痢疾取得了滿意療效。

三仁湯；小兒脾胃病；濕溫

三仁湯是清代溫病學家吳鞠通創立治療濕溫病的代表方，由杏仁、薏苡仁、白豆蔻仁、滑石、白通草、竹葉、厚樸、半夏組成。具有宣暢氣機、清熱利濕之效。《中醫熱病論》：本方用杏仁宣肺利氣以化濕，蔻仁、厚樸、半夏芳化理氣以燥濕，通草、苡仁、滑石淡滲利濕，竹葉以透熱于外，合而共奏宣暢氣機，清熱利濕之效[1]。原方主要為濕溫病濕溫初起而設，用于濕溫初起，邪留氣分，濕盛熱微，頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，舌白不渴，脈弦細而濡者[2]。在現代臨床其使用范圍卻越來越廣。

濕熱阻滯氣機乃應用本方的關鍵。濕熱之為病,乃“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”(《溫熱經緯》)[3]。“濕”乃太陰脾土所生，以脾胃為病變中心，多有脾胃內傷，故治療濕熱方常可用來治療脾胃病，正如《謙齋醫學講稿》說：“三仁湯為濕溫證的通用方。它的配伍,用杏仁辛宣肺氣，以開其上；蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧,其實偏重中焦。”[4]

現代藥理研究證實：厚樸能提高膽堿能神經功能，提高血漿胃動素水平，從而促進胃蠕動，加速胃排空；杏仁質潤多脂，味苦而下氣，白蔻仁能促進胃液分泌，增進胃腸蠕動，祛除胃腸積氣，有良好的芳香健脾作用；薏苡仁能清熱利濕，促進胃的蠕動功能；通草、竹葉、滑石能使胃氣上達而通暢，以清胃氣而達潤燥之功，半夏有燥濕消食之效。因此，三仁湯既能祛濕清熱，宣暢氣機，又能促進脾胃運動，增強調節作用[5]。

臨證應用三仁湯治療小兒脾胃病應把握以下幾點：一、濕熱為致病的關鍵。隨著生活水平的提高和飲食結構的調整，恣食肥甘厚味、辛辣之品及高蛋白、高熱量食物越來越多，易化生濕熱，阻滯氣機，影響中焦脾胃功能。二、察舌脈。舌質淡紅或紅，苔白膩或黃膩，偏濕偏熱，兼虛夾實，應注意兼證；脈濡細、濡緩或濡數。三、面色淡黃。臨床凡具備上述特點者，以三仁湯加減治療，多獲良效。

筆者運用此方加減治療小兒脾胃病取得了滿意療效，茲舉例如下，與同道探討。

1　慢性胃炎

王某某，女，6歲，2013年7月12日初診。患兒近3個月來厭惡進食，胸悶體倦，時時干嘔，小便短赤，面黃少華，形體消瘦，舌淡紅，苔黃膩，脈濡緩。辨證：暑濕困脾，脾陽不展，運化失健。治法：清熱利濕、醒脾開胃。處方：杏仁8 g，薏苡仁30 g，白豆蔻仁8 g，厚樸8 g，通草6 g，滑石10 g，淡竹葉8 g，焦三仙各15 g，藿香12 g，佩蘭12 g，制半夏8 g。3劑，水煎服。2009年6月6日二診：患兒胃納轉佳，苔轉薄膩。上方去竹葉、滑石治之。處方：杏仁8 g，薏苡仁30 g，厚樸8 g，通草6 g，焦三仙各15 g，藿香12 g，佩蘭12 g，制半夏8 g。2劑，水煎服。再服2劑后，患兒病情治愈。

按：治療厭食證多從脾胃虛弱考慮，四君子湯、六君子湯、參苓白術散之類應用較多[6]，容易忽視實證，尤其是夏季濕熱之邪犯于脾胃，濕困脾胃后一個重要征象便是厭食。濕邪致病的關鍵在于困阻氣機，脾陽不展，四肢精液輸布不利，則倦怠乏力，血脈不榮則面黃肌瘦，單單補脾不能夠解決本質問題，需從源頭除濕[7]。故以三仁湯清熱利濕，同時還要兼顧醒脾開胃，加藿香、佩蘭芳香之品，適當佐以焦三仙消除宿積。如果熱勢輕微，可去淡竹葉、滑石，二診時患兒無明顯熱象，便可去之。

2　胃腸功能紊亂

宋某某，男，8歲， 2014年9月7日初診。飯后嘔吐1月余。病初曾有高熱，輸液治療后熱退，但上腹部不適，飯后嘔吐，吐物為剛咽下之食物，面色淡黃，舌淡紅，苔黃膩，脈濡。辨證：濕熱之邪困阻中焦，侵襲肝膽，肝膽失疏，胃氣不降。治法：清泄濕熱，疏利肝膽，和胃降逆。處方：杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻仁10 g，滑石10 g，川厚樸10 g，通草10 g，制半夏10 g，淡竹葉8 g，藿香15 g，焦三仙各15 g，甘草10 g，茵陳30 g，金錢草30 g，黃芩10 g，黃連10 g。3劑，水煎服。二診：服藥后諸證減輕，以上方出入又服6劑告愈。

按：三仁湯主要為濕溫病而設，辨證只要符合《溫病條辨》所指出的以濕熱之邪為病因及其所導致的胃失和降或脾失運化的病機便可應用[8]。本例患兒外感溫熱，雖熱已退，但余邪未清，入里至胃腑積熱，濕熱蘊于中焦，困阻氣機，侵襲肝膽，胃失和降，膽失疏泄而致嘔吐，宿食內積，食入則吐。病機符合，選用三仁湯以清泄濕熱，加藿香解表化濕，黃芩、黃連清熱燥濕，茵陳、金錢草疏肝利膽清熱，焦三仙消積開胃，甘草調和諸藥，共奏良效。

3　小兒腹瀉病

張某某，女，9月，2012年8月2日初診。大便稀頻3天。食欲欠佳，偶爾咳嗽痰鳴，診查：面色淡黃，咳聲重濁，脈浮細而濡，舌淡，苔白膩。辨證：濕熱之邪彌漫三焦，阻遏氣機，肺失宣降，脾失運化，小腸無以分清泌濁。治法：清熱利濕、宣暢氣機、和中止瀉。處方：杏仁4 g，白豆蔻仁4 g，薏苡仁8 g，川厚樸4 g，通草4 g，滑石4 g，制半夏3 g，竹葉3 g，甘草2 g，藿香8 g，佩蘭8 g，蒼術6 g，焦三仙各15 g。3劑，水煎服。藥后大便已正常，納可，故囑其飲食清淡。

按:此例患兒泄瀉，病值夏季，濕邪主令，脾虛濕盛，脾胃運化功能失調，腸道分清泌濁功能失司，則大便稀頻；濕困則氣機不暢，郁而生熱，肺宣發肅降失職，則咳嗽、痰鳴。故辨證當屬濕邪困阻，濕重熱輕，治以清熱利濕、暢通肺氣為目的。故以三仁湯為主，祛濕清熱，通利三焦，正所謂“濕去則脾自健也”[9]。加藿香、蒼術、佩蘭化濕運脾胃，加焦三仙消積導滯，甘草調和諸藥，諸癥自解。

4　腸系膜淋巴結炎

患兒劉某，男，7歲,2013年09月14日初診。陣發性腹痛2周。臍周明顯，可自行緩解，伴惡心，納呆，口臭，大便黏膩，舌質稍紅，苔白，中間厚膩，脈滑。平素喜食油炸類小食品，病前有感冒病史。腹部B超：臍部右側可見數個約0.7cm×0.9cm大小淋巴結。辨證：濕熱蘊結腸胃，氣機不通。治法：清熱利濕，宣暢氣機。處方：杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻仁10 g，制半夏10 g，厚樸12 g，木香10 g，連翹15 g，炒雞內金10 g，浙貝母6 g，夏枯草6 g，甘草6 g。水煎服。3劑后腹痛減輕，大便正常，納食較前增加，舌苔白稍厚，去木香，加焦三仙各18 g，陳皮6 g，4劑諸癥消失。

按：患兒平素喜食油炸等高熱量之品，脾胃失于健運，致使濕熱積滯內蘊，則納呆、口臭；外邪侵襲后，氣機不暢，不通則痛，而出現腹痛。選用清熱利濕之三仁湯加用消食化積、行氣止痛、軟堅散結等品，使氣機調暢，食積得化，通則不痛，諸癥自愈。

5　細菌性痢疾

患兒宋某，男，9歲，2014年8月5日初診。大便黏膩并里急后重3天。3天前食生冷食物后出現腹痛，大便粘膩，夾少量血絲，有里急后重感，小便正常，曾服頭孢克肟片抗感染治療，不效。食欲欠佳，面色淡黃，舌淡紅，苔白膩，脈細而濡。大便常規：WBC+++，RBC++。辨證：時值盛夏，偶得飲冷，暑濕內入，濕困脾胃，氣機不暢，脾胃功能失調。治法：清熱利濕，宣暢氣機，芳香化濕止瀉，三仁湯化裁。處方：杏仁6 g，生薏苡仁15 g，滑石6 g，川厚樸6 g，通草6 g，清半夏6 g，淡竹葉4 g，甘草2 g，焦三仙各15 g，黃連6 g，藿香10 g，馬齒莧30 g。3劑，水煎服。患兒服藥后，大便稀糊略成形，已無粘膩，里急后重感減輕，舌紅苔薄白，濕熱仍有留戀，當清化大腸濕熱，改用葛根芩連湯加味收效。

按：痢疾發病多與季節有關，其病機多因氣食滯于下焦、濕熱積于腸中所致，多濕、熱、積并見，當然也有寒濕痢疾、陰虛痢疾、虛寒痢疾等其他類型[10]。此例患濕熱內蘊之象，夾有濕溫初期表象，正適合三仁湯加減治療，加藿香、青蒿解表化濕、清熱，加黃連清熱燥濕，加焦三仙消積，加馬齒莧清熱解毒以止血。

總之，應用三仁湯治療小兒脾胃病要注意濕與熱的輕重，熱輕者可去掉竹葉、滑石，熱重者加黃連、寒水石，濕重者加蒼術，若脾胃受損，可酌加藿香。同時，也要根據兼癥而具體加減，靈活變通，以不失原方用藥原則及整體功效為則。

[1]劉建平，李媛娥.孫玉信運用三仁湯經驗[J].中國中醫藥信息雜志. 2007, 14(10):77-78.

[2]鐘振環，曾曉燕，潘麗敏.三仁湯加減在兒科臨床中的應用[J].現代中西醫結合雜志，2008,17(20):3166-3167.

[3]彭勝權.溫病學[M].上海：上海科學技術出版社，2001：106，176.

[4]鄧添才. 三仁湯加減治療濕熱內蘊型功能性消化不良的臨床療效及機理研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2013.

[5]盧昌學.枳實三仁湯治療慢性胃炎療效觀察[J].中華現代中醫學雜志，2009,5(5):297.

[6]趙君英.中藥治療小兒厭食癥的研究進展[J].光明中醫，2008,23(7)：1049-1050.

[7]王玉英，李有先.三仁湯的臨床應用體會[J].光明中醫，2013,28(7):1458-1460.

[8]汪受傳.中醫兒科學[M].北京：人民衛生出社，2004:670.

[9]吳世才.三仁湯臨床應用舉隅[J].光明中醫，2012,25(5):859.

[10]王雪峰.中西醫結合兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2005:287.

河南省南陽市中醫院兒七科(南陽 473000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.057

1003-8914(2016)-16-2421-03

(本文校對：龐建國2016-01-13)