半夏瀉心湯證治機理及臨床運用淺析

曹秋實　張智華　柳　琳

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半夏瀉心湯證治機理及臨床運用淺析

曹秋實張智華柳琳△

目的本文旨在闡明半夏瀉心湯的證治機理，治法用方特點以及臨床加減運用。方法通過查閱原文古籍以及相關文獻，并結合梅國強教授在臨床上運用半夏瀉心湯加減治療脾胃病的經驗進行簡單闡述。結果發現半夏瀉心湯的病機多宗于寒熱互結于心下，中焦脾胃氣機升降失調；治法上采用辛開苦降，平調寒熱，攻補兼施之法。結論在明確半夏瀉心湯證的病機、用方特點的前提下，抓其主證并結合實際進行酌情加減，可治療多種脾胃疾病，值得推廣和進一步探討。

半夏瀉心湯; 證治機理;胃炎

1　病機證候分析

半夏瀉心湯首載于《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯……若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”條文中明確指出，當太陽傷寒傳入少陽之時，法當和解少陽，若醫家妄用攻下之法，則可能出現三種轉歸。而其中一種轉歸，是由于小柴胡湯證誤下后，損傷中陽，致使寒邪內生，加之邪熱乘虛而入，遂成寒熱互結于中焦，脾胃升降失常，氣機壅滯之心下痞證[1]，即半夏瀉心湯證。其病位在“心下”，即胃脘部。清·錢天來在《傷寒溯源集》中明確指出“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下”。而關于“痞證”，《傷寒論》151條指出“按之自濡，但氣痞而”。后世醫家吳昆亦在《醫方考》中言明“痞證”之形成原因：“以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不交而成痞。”

此外，《金匱要略·嘔吐下利病脈證并治》亦言：“嘔而腸鳴，心下痞，半夏瀉心湯主之。”因此半夏瀉心湯證除了“心下痞”以外，還常伴有嘔吐、腸鳴、下利等癥[2]。由于脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，為氣機升降之樞紐。若誤下損傷脾胃，脾胃升清降濁功能失調，致使清陽不升，清氣在下，則腸鳴、腹瀉；濁陰不降，胃氣上逆，則嘔吐。

2　組方用藥規律

2.1辛開苦降，寒溫并用《素問·至真要大論》曰：“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。”說明辛能開通，苦能降泄[3]。而半夏瀉心湯病機當緊扣寒熱互結于“心下”，脾胃升降失調。在此基礎上，用辛溫藥與苦寒藥相配伍，以其一陽一陰，一升一降，一者溫脾，一者清胃，相反相成，達到消痞散結，平調寒熱，以復脾胃升降之功。方中姜夏味辛、性溫熱，主入脾胃二經，辛能泄散，開痞散結；而脾為陰臟，其性主升，姜夏能開中焦之痞結，散脾中之寒，通陽升陽，以助脾升發清陽。芩連味苦、性寒涼，苦能降泄，亦能燥濕；而胃屬陽腑，其性主降，芩連可清胃中之熱，亦可燥脾中之濕，使胃氣和降，以復胃之降濁[4]。如此，寒清熱去，升清降濁，陰陽調和，痞結自開，吐瀉自止。

2.2攻補兼施，邪正兼顧半夏瀉心湯證發生的前提是由于小柴胡湯證誤下，致使中陽受損，進而演變成寒熱互結于中焦的痞證。因此，組方用藥上當以祛邪為主，這里的邪以寒、熱、濕邪為主，但中陽受損，脾胃已虛亦要考慮在內，所以本方在祛邪的同時，兼顧扶助正氣[5]。方中佐用了人參、大棗、炙甘草，意在甘溫補氣，健脾和中，此三味藥既能補脾胃之虛，固護正氣，以助辛苦之品鼓邪外出；又能防止姜夏燥烈傷陽，芩連苦寒傷陰，祛邪不傷正，補益又不至于壅中滯氣。脾胃之氣恢復，其升清降濁功能才可正常發揮，心下痞滿、吐瀉之癥亦可緩解。

3　臨床驗案舉隅

3.1案1高某，女，48歲。胃鏡檢查示：慢性淺表性糜爛性胃炎。患者反復胃痛10余年，就診時訴胃脘部灼熱感，伴有胃脹，反酸，噯氣，納可，大便日行1～2次，不成形，苔薄白，脈緩。擬半夏瀉心湯加減，方藥如下：法半夏10 g，干姜10 g，黃芩10 g，黃連10 g，枳實25 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，延胡索15 g，當歸10 g，川芎10 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黃10 g。服7劑后胃痛消失，胃脹明顯減輕，大便成形。

按：本案病機屬寒熱錯雜于中焦，胃失和降，治以辛開苦降之法。寒熱錯雜于中焦，氣機升降失調，塞而不通，不通則痛，則見胃痛、胃脹、噯氣等；患者慢性胃炎10余年，病程較長，脾胃受損，土虛木乘，肝胃不和，則見胃脘灼熱感、反酸；脾主運化水谷精微，布散精氣，脾胃受損，水谷精微敷布失常，水液代謝障礙，則見大便不成形。本方去參、草、棗，改用當歸、川芎，是防溫補藥滋膩易生濕戀邪，而當歸、川芎為血中之氣藥，調和氣血陰陽，補而不滯；重用枳實加強開痞散結之力；吳茱萸、黃連相配有左金丸之意，更用烏賊骨加強制酸止痛之功；郁金、炒川楝子、片姜黃疏肝行氣解郁，調和肝脾，理氣和胃。

3.2案2陳某，女，45歲。既往有糜爛性胃竇炎病史，自覺空腹時胃脘嘈雜，伴有頭暈，無明顯胃痛、反酸、噯氣等癥，納可，二便調，苔薄白，脈緩。擬半夏瀉心湯加減，方藥如下：法半夏10 g，干姜10 g，黃芩10 g，黃連10 g，枳實25 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，延胡索15 g，當歸10 g，川芎10 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黃10 g。服用7劑后，胃脘嘈雜、頭暈之感明顯減輕。

按：該患者就診時，僅訴空腹時胃脘嘈雜、頭暈，無明顯胃痛、胃脹。這類“嘈雜”之感為患者自覺癥狀，似痛非痛，似辣非辣，似饑非饑，莫可名狀。然萬變不離其宗，一旦寒熱互結于中焦，影響脾胃升降，脾不升清，胃不降濁，則易出現胃脘部嘈雜不適；而頭為一身之元首，清竅所在，若清陽不升，清竅被擾，則見頭暈。因此，該患者雖有頭暈之癥，處方上依舊用半夏瀉心湯加減，并未用治眩暈的諸如天麻、鉤藤一類。

3.3案3康某，男，67歲。既往有慢性糜爛性胃炎病史，就診時訴胃脘脹痛、腸鳴，受涼后易腹瀉，無明顯反酸、噯氣等癥，納可，大便溏，脈弦緩，苔白略厚。擬半夏瀉心湯加減，方藥如下：法半夏10 g，干姜10 g，黃芩10 g，黃連10 g，枳實25 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，延胡索15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黃10 g。

按：該患者舌苔白而略厚，說明內有濕邪，而弦脈主諸痛、主痰飲，痰濕蘊久易化熱，若濕熱阻滯中焦，致使寒熱錯雜，脾胃失調則見胃脘脹痛；且訴受涼后易腹瀉，亦是中焦氣機痞塞不通，又復感寒邪，導致寒熱失調，升降失司，清陽不升，水濕下注于腸，故見腸鳴、腹瀉等癥。由于患者腸鳴、腹瀉較明顯，故在方中加入藿香、佩蘭以芳香僻濁，化濕行氣。

(注：以上三則醫案均出自于梅國強教授之手)

[1]梅國強.傷寒論講義[M].北京:人民衛生出版社,2007:147.

[2]付玉娟.半夏瀉心湯君藥商榷[J].光明中醫,2012,27(11):2342-2343.

[3]王道成.辛開苦降法及其臨床運用[J].杏林中醫藥,2010,30(3):209-210.

[4]孟丹,姜樹民.論寒溫并用法治療脾胃病[J].遼寧中醫藥大學學報,2014,16(3):163-164.

[5]賀萬濤,李艷榮,魏文玲.半夏瀉心湯的臨床運用[J].中醫臨床研究,2014,6(23):49-50.

湖北中醫藥大學基礎醫學院方劑學教研室(武漢 430065)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.058

1003-8914(2016)-16-2423-02

(本文校對：吳建紅2015-12-01)