唇腭裂嬰幼兒手術當日輸液量管理的研究

陳麗先　龔彩霞　吳玉紅　楊璐萍　鄭謙　石冰

口腔疾病研究國家重點實驗室　華西口腔醫院唇腭裂外科（四川大學），成都 610041

唇腭裂嬰幼兒手術當日輸液量管理的研究

陳麗先龔彩霞吳玉紅楊璐萍鄭謙石冰

口腔疾病研究國家重點實驗室華西口腔醫院唇腭裂外科（四川大學），成都 610041

目的探討小年齡唇腭裂患兒手術當日24 h入量與其正常生理需要量的關系，以期為制定更為合理有效的臨床靜脈輸液量計算方法提供依據。方法本研究首先納入63例年齡≤3歲的唇腭裂患兒，統計手術當日24 h飲入量、輸液量，計算出總入量并與生理需要量進行比較和分析。根據分析結果相應調整臨床補液量后，又納入81例≤1歲的唇腭裂患兒，統計其手術當日24 h飲入量、輸液量，并將總入量與生理需要量進行比較和分析，同時對飲入量與輸液量、手術當日24 h總入量與尿量進行了相關性分析。結果第一批納入患兒手術當日24 h時入量明顯高于其正常生理需要量。臨床調整補液量后，患兒的飲入量未見明顯變化，但24 h總入量和其正常生理需要差距縮小。飲入量與輸液量、總入量與尿量呈顯著相關性。結論唇腭裂患兒手術當日應提高輸液護理管理效率，≤6個月唇腭裂患兒手術當日補液量約為生理需要量的60%，6個月～1歲唇腭裂患兒手術當天日補液量為生理需要量的75%。

唇腭裂；靜脈輸液；術后管理

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，患病率約為1.62/1 000，表現為不同程度的唇部、腭部的軟硬組織裂開及表情、咀嚼、吞咽、呼吸、語音、聽力等功能障礙［1］，手術治療是目前有效的治療手段。正常情況下，人體通過正常的飲食、水、鹽代謝，在滿足其正常生理需要的同時可以保持內環境的穩定［2］。外科擇期手術因其禁飲食、麻醉、手術創傷等因素需關注患者出入量與正常生理需要量間的關系。而唇腭裂手術因患兒年齡小，手術部位特殊，極易發生脫水或水鈉潴留等，因此更應關注患兒出入量與正常生理需要量間的關系。唇腭裂外科臨床補液治療過程中，患者靜脈輸液的液體量絕大多數是醫生根據傳統經驗而定，且國內尚無關于唇腭裂手術輸液治療液體量、手術當日24 h出入量等相關內容的報道。本文通過對四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科收治的小年齡唇腭裂患兒手術當日24 h出入量的統計，分析小年齡唇腭裂患兒手術當日24 h出入量與其正常生理需要量間的關系，探討更為科學合理有效的臨床靜脈輸液量的計算方法。

1　材料和方法

1.1一般資料

首先收集2013年2月26日—4月1日四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科行手術治療的唇腭裂患者63例，按年齡段分為:年齡≤6個月患兒15例，平均體重為6.6 kg；6個月～1歲（包含1歲）患兒23例，平均體重為9.2 kg；1～2歲（包含2歲）患兒18例，平均體重10.7 kg；2～3歲（包含3歲）患兒7例，平均體重12.7 kg。按手術術式分為:唇裂整復術者15例，平均體重7.7 kg；腭裂整復術者48例，平均體重10.4 kg。

再針對之前的研究結果進行相應臨床調整后，收集2014年7—9月四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科行手術治療患者81例，年齡≤1歲。其中年齡≤6個月患兒44例，平均體重67 kg；6個月～1歲患兒37例，平均體重9.05 kg。

納入標準:行單純唇裂整復術或腭裂整復術或唇裂加犁骨瓣整復術，且術前各項檢查均在正常范圍的患者。排除標準:1）排除遺傳病、早產兒；2）排除呼吸系統、消化系統疾病、循環系統疾病等；3）排除綜合征患者。

1.2觀察指標

觀察指標包括:1）手術當日24 h指術晨8時至術后第一天8時；2）入量包括術前、術中、術后的飲入量及輸液量；3）出量包括了患者手術當天的尿量。

對首次收集的病例按不同的年齡段和不同的手術術式分組，對其輸液量、飲入量與生理需要量進行分析比較，來選擇確定最佳的分組方法與年齡段，并得出初步的結果與方案。兩次研究收集的病例按不同年齡段分組進行輸液量、飲入量與生理需要量的分析比較，得出≤1歲唇腭裂患兒手術當日24 h出入量情況，并進行了24 h出入量與正常生理需要量以及靜脈輸液量之間的相關性分析。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對實驗數據進行分析。患兒手術當日24 h入量（飲入量+輸液量）與對應的生理需要量間采用配對t檢驗，兩次研究中手術當日24 h飲入量的比較采用獨立樣本秩和檢驗，飲入量與輸液量、總入量與尿量的相關性采用線性相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1首先納入病例中≤3歲患兒手術當日24 h飲入量分析

2.1.1唇腭裂患兒手術當日24 h實際入量與其生理需要量分析首先納入的63例唇腭裂患兒手術當日24 h實際入量（飲入量+輸液量）為（1 135±276） mL，其相應的生理需要量為（899±182）mL，二者間差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.1.2不同分組患兒手術當日24 h飲入量的分析年齡≤6個月、6個月～1歲、1～2歲、2～3歲患兒手術當日24 h飲入量分別為（267±20）、（229±21）、（201±30）、（132±35） mL；唇裂手術和腭裂手術患兒手術當日24 h飲入量分別為（247±23）、（209±36） mL。不同年齡段分組患兒飲入量的平均數據中標準誤差較按手術術式分組飲入量的平均數據中標準誤小，即本研究按年齡段分組分析患兒的飲入量更科學。且≤1歲患兒的飲入量平均值中標準誤最小，其離散性最小，集中性最好，即選擇≤1歲患兒飲入量的平均值進行分析更科學。

2.1.3≤1歲組患兒手術當日24 h出入量分析≤1歲患兒手術當日24 h飲入量的平均值占其相應的24 h生理需要量平均值比例分析，得出結果:＜6個月組，患兒手術當日24 h飲入量大約為其生理需要量的40%，即手術當日補液量約為生理需要量的60%；6個月～1歲組，患兒手術當日24 h飲入量大約為其生理需要量的25%，即手術當天日補液量為生理需要量的75%。

2.2再次納入病例中≤1歲患兒手術當日24 h飲入量分析

根據之前的研究結果，調整臨床輸液治療方案，對≤1歲患兒手術當日24 h飲入量進行分析:第一次和第二次患兒飲入量分別為（219±111）、（276± 137） mL，其飲入量較前無明顯變化（P＞0.05）。

二次研究中，≤1歲患兒飲入量與輸液量呈負相關，Pearson相關系數為-0.257，P=0.02；≤1歲患兒總入量與尿量呈正相關，Pearson相關系數為0.430，P=0.00。

3　討論

3.1唇腭裂手術患兒靜脈輸液治療的必要性

補液是通過水和電解質的供應以預防體液紊亂的發生，或糾正已發生的體液紊亂，并供給機體營養物質的一種臨床常規治療手段［3］。靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓原理將大量無菌液體、電解質、藥物由靜脈輸入體內的方法。將大量的液體、電解質或血液由靜脈注入稱之為靜脈輸液法，是患兒搶救和治療疾病的主要方法和途徑之一［4］。唇腭裂手術涉及患兒口腔部位，會影響其吞咽、咀嚼等功能，加之全麻手術的禁食要求等原因，為滿足唇腭裂患兒手術當日正常生理需要量的補給，臨床常規采用靜脈輸液治療。由于嬰幼兒基礎代謝高、體表面積大，腎功能中尤以濃縮功能差，神經內分泌功能及其對體液平衡的調節能力薄弱，水過多或過少均可引起體液失衡［5］。加之腎臟對水和電解質的調節能力較差，嬰兒體內液體不足時易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。因此，小兒圍手術期輸液治療的意義重大，其目的在于提供基礎代謝的需要（生理需要量），補充術前禁食和圍手術期的損失量，以維持電解質、血容量器官灌注和組織氧合正常［6］。但是，由于嬰幼兒對體液容量過多的耐受性較差，易發生心衰。輸液量過大或輸液速度較快都容易導致患兒心臟負荷增加、肺水腫等突發狀況的發生［7］。因此需嚴格控制嬰幼兒的輸液滴速:3～5 mL·kg-1·h-1［8］，由于滴速慢，故其輸液時間較長，這樣不僅增加了輸液管理風險，同時對患兒及家屬造成不必要的經濟及護理負擔。因此，準確、有效的靜脈輸液治療，既可以保障唇腭裂手術患兒生命體征維持平穩，又可以避免不必要的負擔，具有重要的臨床意義。

3.2小年齡唇腭裂手術患兒24 h出入量與靜脈輸液量的相關性

液體治療是麻醉手術期間維持手術患者生命體征穩定的重要措施［9］。全麻手術后常通過患者的心率、血壓、尿量的觀察以及脈搏血氧飽和度的變化來判斷其血容量以及生理需要量的情況。如麻醉手術期間患者心率突然或逐漸加快、或無創血壓在術中收縮壓＜12 kPa或平均動脈壓＜8 kPa；尿量減少、頸靜脈充盈不佳以及四肢皮膚色澤蒼白或發紺，皮膚溫度降低等即提示患者血容量不足。一旦術中發生血容量不足，則需要通過靜脈輸液以補充患者體液的生理需要量。

補充生理需要量需根據患兒體重、熱卡消耗和體表面積計算。在正常條件下每代謝1 kcal熱量需要1 mL水，因此10 kg以下的嬰幼兒對于熱卡的生理需要量為每天100 cal·kg-1，其中50%維持基礎代謝，50%用于生長發育。10 kg以上的嬰幼兒生長發育減緩，熱卡需要量相應減少為每天50 cal·kg-1，即每天（100+50） cal·kg-1。20 kg以上生長發育進一步減緩，熱卡需要量減少至每天25 cal·kg-1，即（1 500+ 25） cal·kg-1［10］。由于生理需要量的計算需要較為準確的數值，因此需要嚴格記錄患者24 h出入量的情況，記錄液體出入量主要是針對那些不能正常進食者［2］。

唇腭裂患兒手術前禁飲食原則是術前8 h禁固體飲食（包括牛奶、奶粉），術前4 h禁液體飲食（包括母乳）；術后全麻完全清醒后4～6 h即可進食。所以手術當天能夠進食時間比較恒定。因此，其出入量的嚴格記錄應在患者術前、術中、麻醉未醒和尚未進食時，一旦患者可以進食則無需嚴格記錄其出入量。許多國外醫院唇腭裂手術后的患者，一旦開始進食就停止輸液。在我國醫生對唇腭裂手術患兒的液體量計算通常依照其24 h患者的生理需要量，并以完全補足其生理需要量為補液目標，沒有考慮患兒的飲入量，故臨床上絕大多數唇腭裂患兒手術當日輸液量過多。若以飲入量為依據減少輸液量，每個患兒的飲入情況又各自不同，因此，導致臨床上對輸液量的計算缺乏合理有效的依據。補液量一般包括三部分，即累積損失量、額外喪失量和生理需要量。因為唇腭裂手術為擇期手術，術前4 h禁飲，禁食時間短，無脫水征，所以累積損失量可忽略不計。唇腭裂手術時間短，一般為1～2 h，且手術創傷小，出血量少，一般控制在0.5～5 mL，加之患兒術后均未有嘔吐、腹瀉癥狀，術后體溫也在正常范圍內，所以額外損失量也可忽略不計。生理需要量包括了人體每日不顯性失水量。所以患兒手術當日實際輸液量可只包括生理需要量。

3.3小年齡唇腭裂患兒手術當日飲入量管理研究的意義

小年齡唇腭裂患兒手術當日，待麻醉清醒后4 h即可進食，主要為飲入流質。筆者對患兒的進食量情況進行了統計分析，發現其具有一定的規律性。第一批患兒研究中按年齡分組和手術類型分組，根據散點圖結果顯示，小年齡（≤1歲）患兒其飲入量較手術類型組表現更為集中，手術當日24 h飲入量不因輸液量的改變而有明顯改變，均維持在:＜6個月患兒，手術當日24 h飲入量大約為其生理需要量的40%；6個月～1歲患兒手術當日24 h飲入量大約為其生理需要量的25%。可能是由于小年齡患兒對手術引起的心理影響較大年齡患兒小，所以術后進食，能夠更快適應，飲入量較大齡患兒更多。兩次研究中，小年齡患兒的飲入量均無明顯變化，并沒有隨輸液量的減少而增多。但其輸液量的變化致總入量變化，且總入量與正常生理需要量間的差異逐漸縮小。此外，小年齡患兒手術當日患兒飲入量與輸液量有相關性，以及總入量與尿量的相關性表明，總入量越多其尿量也會明顯增加，說明過多的體液量轉換成了尿液進行排除。

綜上所述，本研究結果表明小年齡唇腭裂手術患者，由于其手術當天即可進食，臨床傳統的輸液量計算卻完全按照生理需要量進行，未考慮其飲入量的問題，因而其總入量大于其生理需要量而導致輸液量過多，這樣不僅增加了輸液風險，同時也增加了患兒術后護理的難度。合理有效的輸液量應該是按生理需要量計算出補液量后減去患兒手術當日的平均飲入量，即＜6個月患兒手術當日24 h補液量大約為其生理需要量的60%；6個月～1歲患兒，手術當日24 h補液量大約為其生理需要量的75%。結合臨床實際工作為進一步確保滿足患兒的生理需要量，可于手術當日23∶00時，統計出入量，若較正常生理需要量偏差較多，進食也較差，綜合患兒尿量情況，可臨時追加液體。

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［10］ 中華醫學會麻醉學分會. 小兒圍手術期液體和輸血管理指南（2009）［J］. 中國實用外科雜志， 2009， 28（6）:422-426. Anesthesiology Branch of Chinese Medical Association. Pediatric perioperative fluid and blood transfusion management guidelines（2009） ［J］. Chin J Pract Surg， 2009， 28（6）: 422-426.

（本文編輯杜冰）

Study on postoperative infusion management of cleft patients

Chen Lixian， Gong Caixia， Wu Yuhong， Yang Luping，Zheng Qian， Shi Bing.（State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept.of Cleft Lip and Palate Surgery， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）
Supported by: The National Key Clinical Program Fund for Oral and Maxillofacial Surgery from the Ministry of Health（2011）. Correspondence: Gong Caixia， E-mail: gongcaixia01@163.com.

ObjectiveThe study aims to investigate the correlation between total input for a period of 24 h and the daily physiological requirements to develop practical guidelines for postoperative infusion management of cleft patients. Methods Sixty-three cleft lip and palate patients under three years old who underwent surgery were included in the study. The amount of liquid taken orally as well as intravenous input were recorded for a period of 24 h and compared with the daily physiological requirements. Based on the comparison results， the amount of intravenous infusion was adjusted to match the physiological requirements. Eighty-one patients under one year old were also included to evaluate the effectiveness of the adjustment. The amount of liquid taken orally and intravenous inputs were also recorded and the correlation between total input and urine output analyzed. ResultsThe total input of the first group of patients significantly exceeded the physiological requirements. After adjustment， the liquid intake remained at the same level， but the total intake moved closer to the physiological requirements. Statistically significant correlations were observed between liquid taken orally and intravenous intakes， and between total intake and urine formation. ConclusionMore precise management of postoperative infusion is necessary for cleft patients. For patients less than six months old， the amount of intravenous infusion should be around 60% of the physiological requirements， whereas that for patients between six months and one year should be around 75%.

cleft lip and palate；intravenous infusion；postoperative management

R 782.2

A

10.7518/hxkq.2016.04.013

2015-11-09；

2016-04-22

衛生部口腔頜面外科國家臨床重點建設專科基金資助項目（2011）

陳麗先，護師，學士，E-mail:chenlixian0@163.com

龔彩霞，副主任護師，學士，E-mail:gongcaixia01@163. com