環形硅膠雙淚道引流管與硬膜外麻醉導管治療外傷性淚小管斷裂的療效觀察

朱　江，黃振平

作者單位：(223800)中國江蘇省宿遷市，南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院眼科

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·臨床報告·

環形硅膠雙淚道引流管與硬膜外麻醉導管治療外傷性淚小管斷裂的療效觀察

朱江，黃振平

作者單位：(223800)中國江蘇省宿遷市，南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院眼科

Citation:Zhu J, Huang ZP. Observation of silicone tube double-passage annular lacrimal intubation and epidural catheter for repairing the traumatic lacrimal rupture.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):163-165

摘要

目的：探討環形硅膠雙淚道引流管與硬膜外麻醉導管治療外傷性淚小管斷裂的療效和特點。

方法：回顧分析2009-01/2013-12我科收治的外傷性淚小管斷裂患者62例62眼,其中環形硅膠雙淚道引流管組32例32眼，硬膜外麻醉導管組30例30眼。所有患者均在顯微鏡下尋找到斷端并順利實施吻合手術。對兩種手術方式的手術時間、術后反應、術后效果及并發癥等情況進行回顧性分析。

結果：環形硅膠雙淚道引流管組的手術時間為55～120(平均85.17±15.05)min，硬膜外麻醉導管組的手術時間為30～70(平均49.83±10.71)min。環形硅膠雙淚道引流管組術后1wk吻合口紅腫4例(12.5%)，硬膜外麻醉導管組術后1wk吻合口紅腫24例(80%)。拔管后1wk沖洗淚道，環形硅膠雙淚道引流管組有效31例(97%)，硬膜外麻醉導管組有效26例(87%)。環形硅膠雙淚道引流管組術后6mo眼瞼外翻2例(6%)，淚小點撕裂1例(3%)。硬膜外麻醉導管組術后6mo眼瞼外翻10例(33%)，淚小點撕裂5例(17%)。

結論:環形硅膠雙淚道引流管與硬膜外麻醉導管均可用于治療外傷性淚小管斷裂，均可獲得良好的效果，環形硅膠雙淚道引流管術后反應輕，術后并發癥少，但手術時間長，硬膜外麻醉導管手術時間短，但術后反應重，并發癥多。

關鍵詞：外傷性淚小管斷裂；環形硅膠雙淚道引流管；硬膜外麻醉導管；療效觀察

引用：朱江，黃振平.環形硅膠雙淚道引流管與硬膜外麻醉導管治療外傷性淚小管斷裂的療效觀察.國際眼科雜志2016;16(1):163-165

0引言

淚小管斷裂是常見的眼科急診,通常為外傷所致，多見于下淚小管斷裂。如果得不到及時正確的治療，將會影響患者的日常生活、眼瞼外觀及淚道功能。治療外傷性淚小管斷裂首先需要準確的尋找到鼻側淚小管斷端，達到解剖復位, 同時要對合傷口，減少術后瘢痕形成, 恢復淚道功能。淚小管吻合術后由于斷端纖維組織增生、肉芽和瘢痕形成等原因, 拔管后淚管會變得狹窄，甚至再次阻塞。淚小管斷裂吻合術的成功, 除了需要找到淚小管鼻側斷端外, 支撐物的種類及植入固定方式也是至關重要的[1]，目前外傷性淚小管斷裂吻合術可采用的植入物有環形硅膠雙淚道引流管、硬膜外麻醉導管。本研究回顧性分析2009-01/2013-12我科收治的外傷性淚小管斷裂接受手術治療的患者62例62眼的臨床資料, 旨在探討環形硅膠雙淚道引流管與硬膜外麻醉導管治療外傷性淚小管斷裂的手術時間、術后反應、術后效果以及術后并發癥,現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2009-01/2013-12在宿遷市人民醫院行外傷性淚小管斷裂吻合術的患者62例62眼。 根據患者手術植入物的種類分為環形硅膠雙淚道引流管組和硬膜外麻醉導管組。環形硅膠雙淚道引流管組32例32眼，年齡19～63(平均44.06±11.57)歲。男20例20眼，女12例12眼，病程1～32(平均8.97±8.97)h，淚小管斷端距下淚小點內側<5mm者13例13眼, >5mm者19例19眼，合并鼻骨骨折6例6眼。硬膜外麻醉導管組30例30眼，年齡20～65(平均42.40±11.49)歲。男20例20眼，女10例10眼，病程0.5～36(平均10.25±10.82)h，淚小管斷端距下淚小點內側<5mm者12例12眼, >5mm者18例18眼，合并鼻骨骨折6例6眼。

1.2方法所有患眼均由同一術者主刀完成。 以慶大霉素+生理鹽水沖洗傷口,20g/L利多卡因和7.5g/L布比卡因及少許1g/L腎上腺素行滑車及眶下神經阻滯麻醉, 在手術顯微鏡下尋找淚小管鼻側斷端，見喇叭口后插入探針，沖洗通暢確定為淚小管斷端。環形硅膠雙淚道引流管組:將套有環形硅膠雙淚點引流管的探針從下淚小點插入, 經顳側斷端穿出, 再插入淚小管鼻側斷端、淚囊及鼻淚管,達下鼻道。用環狀鉤從下鼻道鉤住探針的下端同時提鉤。取出套有硅膠管的探針。利用另一頭套有硅膠管的探針自上淚小點、淚小管、淚囊和鼻淚管插入下鼻道, 從鼻腔引出。 兩端硅膠管合并結扎,殘端置于鼻前庭。淚小管兩斷端上壁、前壁、下壁周圍組織以 6-0 可吸收縫線間斷縫合，結扎固定。以5-0可吸收線間斷縫合皮下組織及眼瞼傷口。硬膜外麻醉導管組:用硬鋼絲插入硬膜外麻醉導管盲端,將硬膜外麻醉導管盲端自下淚小點插入,經顳側斷端 、鼻側斷端至鼻淚管,留置硬膜外導管,退出鋼絲,淚小管斷端縫合同前。最后將硬膜外導管用5-0絲線縫合固定在 下瞼皮膚上。術后1wk拆線，3mo拔管，隨訪6mo。

觀察的指標:手術時間，即尋找到淚小管斷端至斷端縫合結束的時間。術后反應：觀察兩組患者術后1wk吻合口是否紅腫。術后效果：患者拔管1wk后以9g/L氯化鈉注射液沖洗淚道，沖洗通暢，沖洗液無返流或者部分返流為有效，沖洗不暢，沖洗液完全返流為無效。術后并發癥：患者術后6mo隨訪，檢查術眼眼瞼是否外翻及淚小點形態是否撕裂。

療效判斷標準如下[2]:治愈:無溢淚現象,淚道沖洗通暢;好轉:淚道沖洗通而不暢或淚道沖洗通暢, 有溢淚現象;無效:有溢淚現象,淚道沖洗不通。

統計學分析:采用SPSS 18.0 軟件包。兩組間手術時間比較采用t檢驗。兩組間的術后反應、手術效果和術后并發癥比較采用Chi-square檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術時間兩組患者入院后及時行淚小管斷裂吻合術，規定手術時間為尋找到淚小管斷端至斷端縫合結束時間。環形硅膠雙淚道引流管組的手術時間為55～120(平均85.17±15.05)min，硬膜外麻醉導管組的手術時間為30～70(平均49.83±10.71)min。硬膜外麻醉導管組的手術時間顯著小于雙淚道硅膠組的手術時間，差異有統計學意義(t=10.58,P<0.01)。

2.2術后吻合口情況術后常規清洗術眼，換藥，眼部予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，術后1wk拆線，觀察兩組患者吻合口情況。環形硅膠雙淚道引流管組術后1wk吻合口紅腫4例(12.5%)，硬膜外麻醉導管組術后1wk吻合口紅腫24例(80%)。環形硅膠雙淚道引流管組術后1wk吻合口水腫率明顯低于硬膜外麻醉導管組，差異有統計學意義(χ2=28.49,P<0.01)。

2.3術后效果兩組患者術后1wk拆線，3mo拔管，拔管1wk后以9g/L氯化鈉沖洗淚道。環形硅膠雙淚道引流管組術后有效31例(97%)，硬膜外麻醉導管組術后有效26例(87%)。兩組患者的手術效果都很好，手術有效性無統計學差異(連續性修正χ2=2.18，P=0.313)。

2.4術后并發癥兩組患者術后1wk拆線，3mo拔管，隨訪6mo。檢查兩組患者是否有眼瞼外翻及淚小點撕裂。環形硅膠雙淚道引流管組術后6mo眼瞼外翻2例(6%)，淚小點撕裂1例(3%)。硬膜外麻醉導管組術后6mo眼瞼外翻10例(33%)，淚小點撕裂5例(17%)。環形硅膠雙淚道引流管組術后6mo并發癥明顯少于硬膜外麻醉導管組，差異存在統計學意義(χ2=16.76,P<0.01)。

3討論

由于解剖關系，眼瞼暴露容易被外力所傷而發生淚小管斷裂，尤其多見于下淚小管，因下淚小管的引流量約占75%[3]，所以治療淚小管斷裂的有效措施就是盡快行淚小管斷裂吻合術。如果外傷性淚小管斷裂患者不及時行吻合手術，瘢痕組織增生，阻塞患者淚道，造成患者溢淚，影響患者的日常生活、美容外觀及淚道功能。淚小管的結構細長，淚小管鄰近組織解剖結構精細、手術操作范圍小、對手術器械及操作者技術要求高[4]。手術修復難度較大，直接在顯微鏡下行淚小管斷裂吻合術是修復淚小管斷裂的標準方法[5]。手術的關鍵在于淚小管鼻側斷端的尋找及支撐物的選用，隨著顯微技術的發展，尋找淚小管斷端已不再困難，而支撐物的選用才是決定手術成功率的重要因素。

在淚小管斷裂吻合術中最常用的支撐物是硅膠管和硬膜外麻醉導管[6]。實踐證明環形硅膠雙淚道引流管的優點有很多：(1)硅膠管柔軟透明、具有彈性、組織相容性好、對黏膜刺激小，患者術后吻合口的反應輕、消退快、有利于傷口愈合；(2)環形雙淚道硅膠引流管可以保持內眥部正常的生理解剖結構[7]，使眼瞼保持自然弧度、減少了吻合口張力、增加了淚小管斷端的穩定性、減少管壁對淚小點及眼瞼的剪切力，所以患者植入硅膠雙淚道引流管術后很少發生眼瞼外翻及淚小點撕裂；(3)環形硅膠雙淚道引流管打結固定于鼻部、隱匿性好、不容易滑脫、不影響患者的外觀，患者也不用擔心硅膠管滑脫導致手術失敗。但是環形硅膠雙淚道引流管需要兩次探入鼻腔，在勾取探子的過程需要反復勾取，有的甚至需要借助鼻內窺鏡勾取，容易刺傷鼻黏膜[8]，導致患者出血，對手術醫生的技術要求高[9]，增加了患者的手術時間。硬膜外麻醉導管為為聚乙烯材料，取材方便，價格便宜，有一定硬度。因為管腔可以直接插入鋼絲塑形，在找到淚小管斷端后可直接插入淚道，避免反復勾取探針，損傷鼻腔，所以植入硬膜外麻醉導管可以大量縮短患者的手術時間。但是硬膜外麻醉導管質地硬，固定于下瞼皮膚，對組織有一定的刺激作用，所以患者術后1wk吻合口紅腫較多，甚至需要繼續輸液治療。植入硬膜外麻醉導管的患者由于硬膜外麻醉導管由于固定在下瞼皮膚，對下淚小點及眼瞼有一定的剪切作用，眼瞼及淚小點長期外力的牽拉，容易導致下瞼外翻畸形及淚小點撕裂傷，不僅有損患者的美容外觀，而且降低了淚小點的虹吸作用，導致術后溢淚。硬膜外麻醉導管由于穩定性差，質地硬，長期刺激淚道黏膜容易激發淚小管炎、淚小管息肉樣變，導致患者手術成功率下降[10]。

綜上所述，環形硅膠雙淚道引流管與硬膜外麻醉導管都可用于治療外傷性淚小管斷裂，手術成功率高，術后均可獲得良好的手術效果。環形硅膠雙淚道引流管治療術淚小管斷裂術后反應輕，術后并發癥少，但對醫生的技術要求較高，有的甚至需使用鼻內窺鏡，適合在技術條件較好的醫院開展。硬膜外麻醉導管治療淚小管斷裂手術時間短、手術效果好、價格便宜、操作方便、初學者可開展此項手術。

參考文獻

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Observation of silicone tube double-passage annular lacrimal intubation and epidural catheter for repairing the traumatic lacrimal rupture

Jiang Zhu, Zhen-Ping Huang

Department of Ophthalmology,Suqian People’s Hospital Subordinate to Nanjing Drum Tower Hospital Group Affiliated to Nanjing Medical University, Suqian 223800, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Zhen-Ping Huang. Department of Ophthalmology, Suqian People’s Hospital Subordinate to Nanjing Drum Tower Hospital Group Affiliated to Nanjing Medical University, Suqian 223800, Jiangsu Province, China. hzp19633@hotmail.com

Received：2015-09-28Accepted：2015-12-12

Abstract

?AIM:To evaluate the efficacy and characteristics of silicone tube double-passage annular lacrimal intubation and epidural catheter for repairing the traumatic lacrimal rupture.

?METHODS:Retrospective case study. Sixty-two cases(62 eyes) with traumatic lacrimal rupture were involved in the study from January 2009 to December 2013. Thirty-two cases (32 eyes) were treated with silicone tube double-passage annular lacrimal intubation, 30 cases(30 eyes) with epidural catheter. All cases were underwent anastomosis surgery successfully after having searched for the broken ends of canaliculus by operation microscope. The operation time, postoperative reaction, efficacy, complications and so on were retrospectively analyzed between two methods.

?RESULTS:The operation time of silicone tube double-passage annular lacrimal intubation group was 55～120(85.17±15.05)min and epidural catheter group was 30～70 (49.83±10.71)min. Four cases (12.5%) in silicone tube double-passage annular lacrimal intubation group happened postoperative anastomotic inflammation in 1wk and 24 cases (80%) happened in epidural catheter group. Thirty-one cases(97%) in silicone tube double-passage annular lacrimal intubation group and 26 case (87%) in epidural catheter group were anastomosed successfully 1wk after the stents was removed. At 6mo after surgeries, in silicone tube double-passage annular lacrimal intubation group, 2 cases (6%) were accompanied by lower eyelid ectropion and 1 case (3%) were accompanied by lacrimal puncta laceration. And in epidural catheter group, 10 cases (33%) were accompanied by lower eyelid ectropion and 5 case (17%) were accompanied by lacrimal puncta laceration.

?CONCLUSION:A good result can be obtained by using the silicone tube double-passage annular lacrimal intubation and epidural catheter for repairing the traumatic lacrimal rupture. But in silicone tube double-passage annular lacrimal intubation group, postoperative reaction is lighter and complications can be less. In epidural catheter group, postoperative reaction is heavy and complications are more.

KEYWORDS:?traumatic lacrimal rupture;silicone tube double-passage annular lacrimal intubation ;epidural catheter;effect observation

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.47

收稿日期：2015-09-28 修回日期： 2015-12-12

通訊作者：黃振平，博士，主任醫師，教授，博士研究生導師，研究方向：白內障、角膜病、眼外傷.hzp19633@hotmail.com

作者簡介：朱江，碩士研究生，主治醫師，研究方向：白內障、角膜病、眼外傷。