桂枝去桂加茯苓白術湯方證辨析

秦高鳳 趙琰 屈會化

桂枝去桂加茯苓白術湯方證辨析

秦高鳳 趙琰 屈會化

桂枝去桂加茯苓白術湯是《傷寒論》中爭議較多的方劑之一,對其爭議觀點眾多,主要集中在桂枝和芍藥這兩個藥上,即“去桂還是留桂,去芍還是留芍”。本文遵方有執之觀點,即去桂留芍。劉渡舟將本方解讀為苓芍術甘湯。為了更好地理解本方證,主要從桂枝去桂加茯苓白術湯的命名之意和方證要義兩個方面對此方證進行辨析。

桂枝去桂加茯苓白術湯; 《傷寒論》; 桂枝湯

桂枝去桂加茯苓白術湯出自《傷寒論》[1]第28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之。芍藥三兩,甘草(炙)二兩,生姜(切)三兩,白術三兩,茯苓三兩,大棗(擘)十二枚。上六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,小便利則愈。本云桂枝湯,今去桂,加茯苓,白術。”桂枝去桂加茯苓白術湯是《傷寒論》中爭議較多的方劑之一,對其爭議主要集中在桂枝和芍藥這兩味藥上,其主要觀點可以歸納為以下五個方面[2]。

(1)以方有執為代表,主張去桂留芍,即遵原文的主張“去桂”,許宏、柯韻伯、陳修園、唐容川等皆持此說,本文采用此觀點。方有執認為無汗非桂枝證所以需去桂;在表里同病的情況下,本湯證以里證水飲為主,故先以苓術芍治里,后用桂枝湯治表[3]。

(2)以《醫宗金鑒》為代表,主張留桂去芍,即“去桂”應是“去芍”之誤,陸淵雷、李其高[3]等亦持此說。所據乃方中無去君藥之理;桂枝外以散解,內以協助苓術化氣行水;本方湯證與桂枝去芍藥湯的心下滿微痛證的癥狀相似。

(3)以成無己為代表,主張留桂留芍,即不應“去桂”也不應“去芍”,當用桂枝湯原方加苓術。成無己《注解傷寒論》云:“與桂枝湯以解外,加茯苓白術利小便留飲。”認為本方為表里雙解之劑,即以桂枝湯解表,又加三兩茯苓和三兩白術來健脾利濕,使水邪從水道出。

(4)以吳考槃為代表,認為去桂乃減桂枝之量。因桂枝去桂加茯苓白術湯乃與桂枝加桂湯相對應,所以去桂是去桂枝二兩即減少桂枝之量[4]。

(5)認為經文錯簡。如錢天來《傷寒溯源集》云“大約是歷年久遠,后人舛誤所致。非仲景本來所系原方”,此說法不必深究[5]。

以上為眾醫家對桂枝去桂加茯苓白術湯中桂枝和芍藥去留觀點的主要論述,雖然各家看法不同,但均有各自的依據和道理。本文對于桂枝去桂加茯苓白術湯方證的理解和論述主要遵循方有執的觀點,即去桂留芍,主要從桂枝去桂加茯苓白術湯命名之意的探討和方證要義兩個大的方面對本方方證進行辨析,試圖對本方有更好的理解。

1 桂枝去桂加茯苓白術湯命名之意的探討

《傷寒論》中以某湯加減進行命名的方證眾多,與本方加減類似的方劑還有桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。三首湯證均是在桂枝湯的基礎上進行加減的,或去芍藥,或去桂枝。《傷寒論》第22條:“若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。”第112條:“傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”前者是胸陽受損,表邪不解之證,故去掉陰柔、有礙陽氣宣通之芍藥,同時加溫經復陽之附子;后者是心陽虛證,復被痰擾,同樣去掉陰柔之芍藥,加鎮靜潛陽之龍骨牡蠣以及祛痰劫虐之常山。從這兩條湯證的用藥,可以看出,仲景的組方是隨證加減,正如第16條所言:“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之。”其方名也與這種組方原則密切相關,所以桂枝去桂加茯苓白術湯的命名也是與本湯證的癥狀及隨證加減有關。

對于本方命名提出最具學術意義觀點的,當屬劉渡舟。劉渡舟在晚年研讀《傷寒論》時,有驚喜的發現,認為本方其實是與苓桂術甘湯相對應的,將桂枝去桂加茯苓白術湯命名為苓芍術甘湯。劉渡舟云:“桂枝湯中的芍藥和桂枝,有滋陰和陽之功,在臨床上具二分法之意,即既有桂枝湯去芍藥,又有桂枝湯去桂枝;既有桂枝湯加桂枝,又有桂枝湯加芍藥。這種桂芍相互對用的規律,符合疾病變化的客觀要求。”所

以《傷寒論》中與苓桂術甘湯相對應,應當有苓芍術甘湯。“苓桂術甘湯是通陽之法,苓芍術甘湯是和陰之法,正如扶陽利水的真武湯與育陰利水的豬苓湯對應一樣”。劉渡舟先生認為五苓散中桂枝之作用與苓桂術甘湯中桂枝之作用有異曲同工之妙。兩方前者行太陽之氣,后者利太陽之水,一氣一水,相互對應[6]。

劉渡舟先生解釋《傷寒論》不直接以苓芍術甘湯命名的原因有二:(1)突出桂枝和芍藥兩藥的對應,突出28條桂枝去桂加茯苓白術湯與21條桂枝去芍藥湯相對應。《傷寒論》第21條:“太陽病,下之后,脈促胸悶者,桂枝去芍藥湯主之。”第28條:“服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”兩條方證分別有“胸滿”和“心下滿微痛”兩證,以此來區別“滿”有在上在下之不同,用藥則相對應有去芍留桂和去桂留芍之異。(2)起強調作用,強調去的是桂枝,留的是芍藥。恐后人在“頭項強痛,禽禽發熱”上抓著不放而過分留意桂枝的作用,從而不能做到治病求本,于是在稱謂方名時直接點明要“去桂”[6]。

2 桂枝去桂加茯苓白術湯之方證要義

2.1 桂枝去桂加茯苓白術湯證仍用桂枝湯方名

本方的方名是桂枝去桂加茯苓白術湯,方名中“桂枝去桂”即桂枝湯去掉桂枝,為何是在桂枝湯的基礎上進行加減化裁呢?據第28條所述,條文中的一個“仍”字,后面緊跟的四組癥狀“頭項強痛”“翕翕發熱”“無汗”“心下滿微痛”是在前文“服桂枝湯”“或下之”之前就一直存在的癥狀。但本方證“無汗”,何以選擇在桂枝湯的基礎上進行加減?當是仲景在綜合考慮基礎上的化裁,其對應患者體質較差,選用麻黃湯類方易發汗太過,所以最初治療時仲景在“無汗”的情況下選用了桂枝湯來治療以避免發汗太過。但是表證不解,正如桂枝湯調護方法中所云:“服一劑盡,病證猶在者,更作服。”故本方證當以桂枝湯為基治之[7]。而心下滿的癥狀經下法后也無緩解,知心下滿的癥狀為虛證,非實證,所以本條適應的患者是體虛加脾胃虛弱。所以,綜合考慮后選擇在桂枝湯的基礎上進行加減化裁。

2.2 桂枝湯去桂枝之意

桂枝湯為仲景群方之冠,乃解肌發汗,調和營衛第一方也[1]。桂枝雖有發散表邪的作用,但是桂枝湯的解表作用不僅僅是通過桂枝來體現的,而是桂枝和芍藥,生姜和大棗,辛甘化陽,酸甘化陰調和營衛的配伍,以及“啜粥”“溫覆”的調護方法共同作用的結果。此處去桂的原因,更傾向于從表里同病的治則入手。如前所述,在“無汗”的情況下選用桂枝湯為基礎方進行治療,表證未解除,又因誤下使原本脾胃狀態不佳的患者進一步出現了表里同病的情況。正如《傷寒論》中第91條所云:“傷寒醫下之,續得下利清谷不止,身疼痛者,急當救里;后身疼痛,清便自調者,急當救表,救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。”即當表里同病,里證明顯,正虛無以抗邪時,應先治里后解表。從這個角度理解第28條,仲景是選擇先治里的方法。

桂枝去桂加茯苓白術湯證水飲內停的部位偏于中下焦,《素問·陰陽應象大論》云:“其下者引而竭之”,所以,去除水邪最快的辦法是從水道走,因而去掉偏重走表之桂枝,同時加茯苓、白術以有利于水邪下走利水。《傷寒論》中第96條小柴胡湯證加減法中“若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩”,即因樞機不利導致的水液停滯小便不利,不僅加利水之茯苓,而且減少苦寒以礙氣化的黃芩,即不僅加利水之藥且同時減少有礙利水之品[8]。而本方雖去桂枝,但其方證之意仍在,如徐靈胎云:“凡方中有加減者,省佐使之藥,若去其君藥,則另立方名。今去桂枝,仍以桂枝為名,所不可解。殆以此方雖去桂枝,而意仍不離乎桂枝。”即桂枝去桂加茯苓白術湯,去偏重走表的桂枝,減少其有礙利水之功,但桂枝湯之調和陰陽之意仍在。

2.3 桂枝湯留芍藥之意

留芍爭議處之一,在于傷寒論中有“胸滿去芍藥”之說。因胸滿去芍藥乃陰寒之邪入胸中,應當去斂陰之芍藥,與本條的脾胃虛弱致“心下滿微痛”病機不相符。且《神農本草經》云:“芍藥,味苦平,主邪氣腹痛,除血痹,破堅積寒熱,疝瘕止痛,利小便,益氣。”上文已論述本湯證解決水飲內停的最快方法就是從水道走利小便之法,所以留芍加茯苓白術配以利水。對于留芍的觀點:劉渡舟先生[6]將苓桂術甘湯與苓芍術甘湯相對舉:“苓桂術甘湯旨在通陽而治胸滿心悸,苓芍術甘湯旨在和陰利水而治心下滿微痛,小便不利”,苓術必須得芍藥才能發揮去水氣利小便之功。陳明[9]從《黃帝內經》所論述的“腎藏精,肝藏血,肺藏氣,心藏脈,脾藏營”及“營出中焦,衛出下焦”的角度出發來論述,即營氣出于中焦是脾所藏,所以脾陰就是營陰。而苓桂術甘湯是脾陽虛水停,苓芍術甘湯是脾陰虛水停,芍藥有養營陰的作用所以留芍。

留芍爭議處之二,在于《醫宗金鑒》云“芍藥之酸收,避無汗心下滿”,受其影響后世醫家指出桂枝去桂加茯苓白術湯乃傳抄錯誤所致,即所謂的去桂乃去芍傳抄之誤。但細品《傷寒論》條文及用藥原則,并非如《醫宗金鑒》所言。如《傷寒論》第40條之小青龍湯證“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹滿或喘者,小青龍湯主之”。方中仍以芍藥佐桂枝以調和營衛;第279條桂枝加芍藥湯證“本太陽病,醫反下之,因爾腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之”,反在桂枝湯的基礎上加芍藥三兩。緣腹部乃至陰之處,則不必過慮芍藥之酸寒[2]。本證“心下滿微痛、小便不利”,屬于脾失健運的水郁心下之證,治當健脾利水,這是保留芍藥加白術、茯苓的原因所在[10]。

綜上所述,仲景之桂枝去桂加茯苓白術湯,在桂枝湯基礎上進行加減化裁,是考慮到患者的體質因素;去桂是在表里同病里證較重的情況下先治里,去掉偏重走表之桂枝;留芍是因芍藥與茯苓白術共同發揮利水的作用。正如劉渡舟先生[6]云:“桂枝去桂加茯苓白術湯,是太陽之水不

下行,故去桂枝重加茯苓白術,以行太陽之水,水行則氣自外達,而頭痛發熱之癥自解。”28條桂枝去桂加茯苓白術湯是仲景在深思熟慮、斟酌拿捏的情況下組方而成,方中每味藥的取舍都值得慢慢體會,這也是臨床辨證論治疾病的借鑒之處。

[1] 王慶國.傷寒論講義[M].北京:高等教育出版社,2012: 88-89.

[2] 彭思菡.小辨桂枝去桂加茯苓白術湯[J].光明中醫,2006,21 (6):9-10.

[3] 李其高.對于“桂枝去桂加茯苓白術湯”的幾點商榷[J].上海中醫藥雜志,1958,(6):6-7.

[4] 鮑艷舉,花寶金.桂枝去桂加茯苓白術湯探微[J].國醫論壇,2007,22(3):3-4.

[5] 吳考槃.對傷寒論“桂枝去桂加茯苓白術湯”之研討[J].上海中醫藥雜志,1957,(6):42.

[6] 劉渡舟.談談苓芍術甘湯的發現及其治療意義[J].國醫論壇,1987,(4):11.

[7] 徐珊,楊季國.“桂枝去桂加茯苓白術湯”之淺見[J].中醫藥文化,1989,(4):40-41.

[8] 李宇銘,姜良鐸.論桂枝去桂加茯苓白術湯去桂之意[J].中華中醫藥雜志,2011,26(7):1578-1580.

[9] 陳明.傷寒論講堂實錄[M].北京:人民衛生出版社,2014: 94-95.

[10] 楊基建.“去桂”乃因陽郁熱—桂枝去桂加茯苓白術湯之我見[J].中醫藥通報,2007,6(5):30-31.

R289.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.045

2016-02-17)

(本文編輯:禹佳)

北京中醫藥大學新奧基金(2015-XAJLJJ-009)

100029 北京中醫藥大學基礎醫學院[秦高鳳(碩士研究生)、趙琰];北京中醫藥研究院(屈會化)

秦高鳳(1988-),女,2014級在讀碩士研究生。研究方向:經典方劑的配伍與應用。E-mail:1206279030@qq.com

趙琰(1973-),女,博士,博士生導師。研究方向:經典方劑的配伍與應用。E-mail:zhaoyandr@gmail.com