遲發性性腺功能減退癥中醫診治規律探析

閔瀟　焦擁政

100053　中國中醫科學院廣安門醫院男科[閔瀟(碩士研究生)、焦擁政]；北京中醫藥大學研究生院[閔瀟(碩士研究生)]

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遲發性性腺功能減退癥中醫診治規律探析

閔瀟焦擁政

100053中國中醫科學院廣安門醫院男科[閔瀟(碩士研究生)、焦擁政]；北京中醫藥大學研究生院[閔瀟(碩士研究生)]

【摘要】睪酮補充治療在遲發性性腺功能減退癥的治療中具有局限性，中醫中藥在本病的治療上具有一定的優勢。本文試將遲發性性腺功能減退癥臨床四大癥候群對應相關的四大臟腑，分別予以闡述，力圖簡化“辨證”思路，普及“辨證”思維，并嘗試探索一些更容易被非中醫專業背景醫師所接受的診療方案。

【關鍵詞】遲發性性腺功能減退癥；癥候；診治規律

男性遲發性性腺功能減退癥(late-onset hypogonadism，LOH)是指中老年男性隨著年齡的增加而睪酮水平進行性下降，血清睪酮水平低于健康青年男性的正常范圍，并出現一系列雄激素部分缺乏的相應臨床癥狀和體征的綜合征。其臨床癥狀不僅有勃起功能障礙、晨勃減少、性欲減低等“性”的癥狀，也可表現為乏力，注意力不集中，情志抑郁或煩躁，活力或幸福感下降等“非性”的癥狀。同時本病與代謝綜合征、骨質疏松、貧血、腹型肥胖等也有著密切的聯系。現代醫學對于本病的治療主要是睪酮補充治療(testosterone replacement therapy，TRT)。然而TRT禁忌證較多，且血清睪酮水平介于8～11 nmol/L(或200～400 ng/dL)灰色地帶的患者，對于此類人群進行TRT治療是否能獲益尚缺乏確切有力的證據[1]。

本病在中醫學上屬于“男子臟躁”“絕雄”“陽痿”“郁證”等病的范疇。病因病機涉及心、肝、脾、腎、膽等臟腑；病性有“虛”有“實”，虛實夾雜；加之本病中醫證型繁多，因此對于非中醫專業背景的醫師而言，了解中醫學對于本病的診療規律比較困難。另外在本病中成藥的使用上，西醫醫師由于缺乏基本的中醫中藥知識，往往單純依據藥品的說明書辨病處方，忽視了“寒熱溫涼、陰陽虛實”，忽視了對“證”的辨識，因此常出現療效不顯，甚至出現與預期治療目的相反的局面。本文試將LOH臨床四大癥候群對應相關的四大臟腑，分別予以闡述，力圖簡化“辨證”思路，精煉證候類型，并嘗試探索一些更容易被非中醫專業背景醫師所接受的診療方案，希望能為其臨床診治工作服務。

1從“癥候群 -臟腑”解析遲發性性腺功能減退癥

1.1遲發性性腺功能減退癥四大癥候群

遲發性性腺功能減退癥的臨床癥狀可歸納為：(1)性功能減退癥候群：性欲減退、性興趣降低、勃起功能障礙、晨勃及夜間勃起減少甚至消失、陰莖舉而不堅、挺而不久、性生活頻率減少、性高潮質量下降、射精無力和精液量減少、性交難以成功或滿意等；(2)情志精神癥候群：情緒和認知功能變化，嗜睡，缺乏生活激情，腦力下降，情志不舒，焦慮憂郁，多愁善感，或煩躁易怒，或自卑膽怯，驚恐健忘，注意力不集中，記憶力減退，缺乏自信，自我感覺不佳，工作效率降低；難以入寐，失眠多夢；局部麻木、刺痛或有癢感等；(3)生理體能癥候群：體能及精力下降，失眠、食欲不振、腹型肥胖、肌量及肌力下降、瘦體量減少、乏力，腰膝等骨骼和關節酸軟疼痛等；(4)血管舒縮癥候群：潮熱、出汗、心悸等。

1.2四大癥候群各自涉及的臟腑不一，特異度較高

性功能減退癥候群主要與“腎”有關。腎藏精，主生長發育與生殖，腎在竅為耳及二陰。腎中精氣的盛衰決定人的生長發育與生殖機能的正常與否。天癸作為一種促進并維持生殖機能的關鍵物質，其產生的前提便是腎中精氣的充盛。薛建國等[2]認為天癸是相火發生的根源,而相火是啟動人類性欲及宗筋勃起的源動力。因此腎的生理功能失常，必會導致生殖機能障礙。腎精不充，天癸化生不足則性欲減退、性興趣降低、性生活頻率減少；腎陽虧虛，前陰失于溫煦則勃起功能障礙、晨勃及夜間勃起減少甚至消失；腎氣不固，封藏無力則陰莖舉而不堅、挺而不久、性高潮質量下降、性交難以成功或滿意；腎陰不足，精微物質缺乏則精液量減少、性快感降低或缺乏等等。

情志精神癥候群主要與“肝”有關。肝性喜條達而惡抑郁，主疏泄。氣的升降出入的有序運動與肝的疏泄功能密切相關，肝失疏泄則人體氣機失調。疏泄太過，肝氣亢奮則多見煩躁易怒，難以入寐，失眠多夢，頭部脹痛不適，面紅目赤等；疏泄不及，氣機郁滯則情志不舒、焦慮憂郁、多愁善感、缺乏自信、自我感覺不佳、工作效率降低；又“氣為血之帥”“氣行則血行”，氣滯進一步導致血瘀，肌腠體表失氣血之正常濡養則局部麻木、刺痛或有癢感；另外其他臟腑生理功能的正常發揮也依賴于肝之疏泄功能的正常與否，也須以氣血為用。如《明醫雜著醫論》曰:“肝為心之母,肝氣通,則心氣和,肝氣滯,則心氣乏。”可見肝氣不暢也可致使其他臟腑及清竅失氣血之正常充養，出現嗜睡，缺乏生活激情，腦力下降，注意力不集中，記憶力減退等。

生理體能癥候群主要與“脾”有關。脾主運化，在體合肌肉，主四肢。脾主運化是指脾具有消化吸收飲食物中的水谷精微并將其轉輸至全身的生理功能。四肢、肌肉必須得到水谷精微的充養才能強健有力。若脾氣虧虛，氣血生化乏源，四肢肌肉失于濡養則可見肌量及肌力下降、瘦體量減少、乏力、體能及精力下降。脾失運化則食欲不振，另外脾主運化還指運化水液的生理功能，脾氣虧虛，脾失運化致水液代謝障礙，繼而導致痰飲濕濁等病理產物的出現，并且水谷運化失司，水谷精微與痰飲濕濁共同蓄積體內，化為膏脂充溢于腹部或全身，從而表現為腹型肥胖或“虛胖”的狀態。骨骼關節失水谷精微之濡養可表現為腰膝等骨骼和關節酸軟疼痛不適等。

血管舒縮癥候群主要與“心”有關，但側重提示機體處于“陰虛”的狀態。心在體合脈，在液為汗。此處的脈既指經脈又指血脈，心氣推動血液在經脈及血脈內正常的運行。由于汗乃是津液通過陽氣蒸化之后從汗孔排出的液體，而血和津液又均是水谷精微所化生，同出一源，所以在中醫學上有“汗為心之液”之說。然而以潮熱、出汗、心悸等為主要表現的血管舒縮癥候群，筆者認為更多地提示人體“陰虛內熱”的狀態。“陰虛內熱”可理解為抑制、涼潤、寧靜等生理功能的減退，繼而陰不潛陽，虛陽上越外浮，導致臟腑功能處于虛性亢奮狀態，表現為產熱相對增多，精神虛性躁動等，從而出現潮熱汗出等癥。又“汗為心之液”，汗出過多則出現心悸不安的癥狀。

2診治遲發性性腺功能減退癥應有所側重，處方用藥有所差別

以性功能減退癥候群為主要臨床表現或性激素測定顯示總睪酮和游離睪酮下降明顯時，在治療上主要從“腎”論治。張春和等[3]在562例遲發性性腺功能減退癥患者中，開展了一項LOH中醫證型與性激素水平的相關性研究，研究發現本病中醫證型主要有腎陰虛證、腎陽虛證、心陰虛證、心陽虛證、心腎不交證、肝陰虛證、肝氣郁結證等，其中總睪酮含量和游離睪酮含量均以腎陽虛證最低，與其他各證型比較差異有統計學意義；郁超等[4]對上海423例男性遲發性性腺功能減退癥患者開展了一項證候學研究，研究發現本病主要證型有肝腎陰虛型、腎陽虧虛型、腎虛肝郁型、心脾兩虛型和其他型。其中腎陽虧虛型以性功能癥狀為主，肝郁腎虛型以精神心理癥狀為主，心脾兩虛型以體能癥狀為主，肝腎陰虛型以血管舒縮癥狀為主。然而在選擇“補腎”藥物時，應做適當的區分，若以性功能減退癥候群伴見血管舒縮癥候群為表現，則中醫辨證多為陰虛內熱型或腎陰虛型，此時應滋陰降火，可選用知柏地黃湯加減。若以性功能減退癥候群伴見生理體能癥狀為表現，則中醫辨證多為脾腎陽虛型，此時應壯陽益氣，補腎健脾，可選用金匱腎氣丸或還少丹加減。

以情志精神癥候群為主要臨床表現時，應著重于從“肝”論治，但有疏肝解郁和疏肝解郁清熱之分。因患者盡管均表現為情緒和認知功能的變化，但在中醫學上可劃分為“陰”與“陽”兩種不同性質的表現。若患者側重于缺乏生活激情、腦力下降、情志不舒、焦慮憂郁、多愁善感、自卑膽怯等表現時，則中醫辨證多為肝郁氣滯證，此時重在疏肝解郁，可選用逍遙丸或柴胡疏肝散加減。若患者側重于煩躁易怒、胸脅脹痛、善嘆息、情志不暢、焦慮不安、難以入寐、寐多惡夢、驚恐健忘等表現時，則中醫辨證多為肝郁化火證或肝郁膽熱證，此時在疏肝解郁的同時應輔以清熱，可選用丹梔逍遙丸或柴芩溫膽湯加減。

以生理體能癥候群為主要臨床表現時，應著重于從“脾”論治。患者以體能及精力下降，失眠、食欲不振、腹型肥胖、肌量及肌力下降、瘦體量減少、乏力等為主要表現，在中醫學上多為脾虛證，應重在健脾益氣，可選用補中益氣丸、香砂六君子湯或參苓白術散加減。柳鴻志[5]認為補中益氣湯可顯著改善以長期疲勞、倦怠乏力為主癥的慢性疲勞綜合征，療效確切。劉建萌[6]運用補中益氣湯治療重癥肌無力25例，其中總有效率達92%。可見通過健脾益氣，使脾胃健運則氣血生化充足，水谷精微輸布正常，肌肉筋脈及四肢百骸得以濡養，則肌量肌力下降、瘦體量減少、乏力諸癥均會得以改善。

血管舒縮癥候群通常作為伴隨癥狀出現，主要提示人體處于“陰虛”“虛性亢奮”的狀態，在治療上應給予適當的滋陰藥物，以滋陰降火，可酌情選用知母、黃柏、女貞子、旱蓮草、生地等藥物。

3探索創新LOH中醫治療方案，普及辨證思維，簡化診療思路

LOH病因病機復雜、證型繁多。熊勇平[7]認為本病有腎陰虧虛型、肝腎陰虛型、心腎不交型、心陰虛損型、腎氣虛衰型、腎陽虛虧型、脾腎陽虛型、心陽虛虧型、心膽氣虛型、肝氣郁滯型等10種證型。賈金銘[8]認為本病可分為陰虛內熱型(以血管運動癥狀為主)、腎陽虧虛型(以生理體能癥狀為主)、陰陽兩虛型(以生理體能癥狀和性功能減退癥狀為主)、腎精虧虛型(以生理體能癥狀和衰老表現為主)、心腎不交型(以精神心理癥狀和血管運動癥狀為主)、腎氣不固型(以生理體能癥狀和衰老表現為主)、心脾兩虛型(以精神心理癥狀和消化功能減退癥狀為主)、肝郁脾虛型(以精神心理癥狀和血管運動癥狀為主)等8種證型。徐福松[9]則將本病分為脾腎陽虛證(以男性生理體能癥狀和性功能減退癥狀為主)、肝腎陰虧證(以生理機能提早衰退癥狀為主)、心腎不交證(以精神心理癥狀和血管運動癥狀為主)、陰陽兩虛證(以生理體能和各項機能減退和性功能減退癥狀為主)、肝郁膽熱證(以精神心理癥狀和血管運動癥狀為主)等5種證型。由此可見本病在辨治上較為復雜，教科書似的介紹不易于在臨床中貫徹實施，特別是對于非中醫專業背景醫師而言殊為困難。同時一項在6家三甲醫院開展的中成藥運用情況調查研究中發現，廣泛存在診斷名稱不規范、辨病辨證不當、聯合用藥不當、用法用量不當、療程不當等問題[10]。劉劍威[11]也認為臨床中成藥的使用方面存有多種不合理現象,與中醫理論相悖,導致中成藥物的藥效發揮受限,甚至發生不良反應，需加強中醫知識普及力度,特別是在臨床醫師中普及中醫藥教育,提高西醫醫師對中醫重視程度和意識,掌握中成藥使用原則,降低不合理應用概率。因此探索更加適用于臨床推廣的治療方案，在西醫醫師中普及辨證思維對于規范本病的臨床實踐工作意義重大。

為方便非中醫專業背景醫師對本病中醫診療規律的了解，筆者認為應該多進行一些新的嘗試，以盡量簡化診療思路、普及辨證思維。將LOH四組癥候群分別與四大臟腑對應起來，有利于非中醫專業背景醫師更好的理解本病的中醫診治規律。如對于陰虛內熱證(以性功能障礙癥狀和血管舒縮癥狀為主要表現)的患者，因性功能障礙癥候群從“腎”論治，血管舒縮癥候群提示機體“陰虛”狀態，故治療上應以滋腎陰降虛火為主，可選用知柏地黃湯加減。對于脾腎陽虛證(以性功能障礙癥狀和生理體能癥狀為主要表現)的患者，因性功能障礙癥候群從“腎”論治，生理體能癥候群從“脾”論治，故應補益脾腎，可選用還少丹加減。對于肝郁腎虛證(以性功能障礙癥狀+情志精神癥狀為主要表現)的患者，因性功能障礙癥候群從“腎”論治，情志精神癥候群從“肝”論治，故應從補腎與疏肝解郁同時著手。偏陰虛火旺時可選用六味地黃丸合丹梔逍遙丸；偏陽虛時選用金匱腎氣丸合逍遙丸。

4結語

中醫中藥在遲發性性腺功能減退癥的診療中有著獨特的優勢，可彌補TRT治療上的不足，豐富本病的診療手段。然而如何讓非中醫專業背景的醫師了解中醫對于本病的認識及診療思路，卻是一個較為困難的問題。解決這一問題有助于規范本病的日常診療工作，提高診療效果，同時有利于解決臨床上中成藥不合理運用的問題。本文試將LOH的每一癥候群對應相關的臟腑，再予以“理法方藥”上的闡述，力圖簡化辨證思路，普及辨證思維，并積極探索嘗試一些能被非中醫專業背景的醫師更容易接受的治療方案與形式，以提高可操作性和可重復性，從而為更好地規范本病的臨床實踐工作服務。

參考文獻

[1]Ilpo Huhtaniemi.Late-onset hypogonadism:current concepts and controversies of pathogenesis, diagnosis and treatment[J].Asian Journal of Andrology, 2014,16(2)：192-202.

[2]薛建國，樊千，盧宗林.從陽痿命名及其病機的歷史沿革探討陽痿腎虛觀的形成[J].時珍國醫國藥，2011，22(2)：457-459.

[3]張春和，李焱民，陳天波，等.男性更年期綜合征中醫證型與性激素水平相關性研究[J].云南中醫學院學報，2012,35(1)：41-44.

[4]郁超，曹宏文，陳磊，等.遲發性性腺功能減退癥的中醫證型分布及臨床特征初探[J].上海中醫藥雜志，2015,49(2)：14-16.

[5]柳鴻志.補中益氣湯治療慢性疲勞綜合征療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2007,16(10)：1354.

[6]劉建萌.補中益氣湯重用黃芪治療重癥肌無力25例臨床觀察[J].遼寧中醫雜志,2006,33(1): 58-59.

[7]熊勇平，黃凌.辨證論治男性更年期綜合征[J].湖北中醫學院學報，2000,2(3)：40.

[8]賈金銘.中國中西醫結合男科學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2005,3：514-522.

[9]徐福松.徐福松實用中醫男科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009,10：706-712.

[10]王豫輝，孟菲，李學林.6家“三甲”醫院中成藥使用狀況分析[J].中國藥房，2011，22(43)：4100-4102.

[11]劉劍威.中成藥臨床不合理應用的現狀分析及對策[J].中國醫藥指南，2014,12(5)：186-187.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-12-07)

【中圖分類號】R259

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.011

作者簡介:閔瀟(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：男性不育癥、糖尿病ED及遲發性性腺功能減退癥的中西醫診治。E-mail：minxiao0828@163.com通訊作者： 焦擁政(1972- )，博士，教授，主任醫師，博士生導師。研究方向：中西醫結合男科疾病的診治。E-mail：yzhjiao@126.com