淺析“退黃以大黃為專功”

張芳　孫麗霞

210029　南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院[張芳(碩士研究生)、孫麗霞]

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淺析“退黃以大黃為專功”

張芳孫麗霞

210029南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院[張芳(碩士研究生)、孫麗霞]

【摘要】明代醫(yī)家吳又可指出“黃因小便不利……是以大黃為專功，山梔次之，茵陳又其次也。”后世醫(yī)家總結為“退黃以大黃為專功”思想。本文通過闡述黃疸病因病機，結合大黃瀉下通腑、清熱利濕、活血化瘀之功效，簡要剖析大黃退黃之機理，以利于指導臨床應用大黃治療黃疸病證。

【關鍵詞】黃疸；吳又可；大黃

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種臨床常見病，尤以目睛黃染為本病的重要特征。明代醫(yī)家吳又可強調本病治療以逐邪為第一要義，主張以大黃為主，認為治黃如不用大黃，則很少有效。筆者贊同吳又可“退黃以大黃為專功”思想，擬從黃疸的病因病機入手，結合大黃的功效主治，談談自己的看法，以飧讀者。

1大黃瀉下通腑有利于退黃

黃疸為腑病。關于黃疸的病位，最早可以追溯到《黃帝內經》一書，其明確指出脾胃、大小腸、心、腎、膀胱及其經脈等與黃疸的發(fā)生有關，如《素問·風論》記載：“風氣與陽明之胃，循脈而上至目內眥，其人肥則風氣不得外泄，則為熱中而黃。”指出外邪入胃，若其人平素體質壯盛，邪從熱化，則為胃中內熱，從而發(fā)為黃疸。而《靈樞·經脈》進一步指出了胃熱發(fā)黃的癥狀為“目黃口干”“消谷善饑，溺色黃”“身以前皆熱”等。吳又可同樣認為黃疸是腑病，而非經病；不僅如此，還認為黃疸與濕熱有關，其在《瘟疫論·發(fā)黃》中記載：“發(fā)黃疸是腑病，非經病也。”“濕熱相蒸，方得黃病。”[1]中醫(yī)內科學[2]認為黃疸病位在肝膽脾胃，由濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。

筆者以為黃疸的病位與膽腑密切相關。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·黃疸篇》提出了“膽黃”的病名，認為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”。[3]初步認識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關。膽為六腑之一，腑以通為用，以降為順，使膽汁通過腸道排出體外。腑氣不通是黃疸產生的重要病機，故瀉下通腑是黃疸的治法之一[4]。通腑主要是攻下腑實，使大便通暢。大黃治療黃疸的主要功效之一是通腑作用。大黃性味苦寒，歸脾胃、大腸、肝及心包經，其苦寒沉降，善攻下積滯、瀉實熱，具走而不守，斬關奪門之功，有將軍之號。正如《藥品化義》注解云“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號將軍”[5]。而《湯液本草》載“大黃，陰中之陰藥，泄?jié)M，推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無異，所以有將軍之名”[6]。《神農本草經》記載大黃能“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷調中化食，安和五臟”。

吳又可在《瘟疫論·發(fā)黃》篇中記載：“疫邪傳里，遺熱下焦，小便不利，邪無輸泄，經氣郁滯，其傳為疸，身目如金者，宜茵陳湯。茵陳湯 茵陳一錢 山梔二錢 大黃五錢。”[1]認為此發(fā)黃因胃家實熱所致，小便不利為標，胃實為本。故治療此黃疸時指出：“是以大黃為專功，山梔次之，茵陳又其次也。設去大黃而服山梔、茵陳，是忘本治標，鮮有效矣。”并以茵陳蒿湯為主方加減治療，其大黃的用量最重，此為有別于仲景之茵陳蒿湯，乃取大黃蕩滌腸胃之功也。姜春華教授認同吳又可之茵陳蒿湯中大黃為治療黃疸之主藥一說，同時指出腑氣不通為黃疸發(fā)生的重要機制之一，故臨床常加重大黃劑量用于治療黃疸特別是伴有大便結澀等腑氣不暢的腑實病證[7]。徐景藩教授在膽囊炎、膽石癥所致黃疸的治療中，特別重視通導腑氣，臨床常選用大柴胡湯加減，必要時配芒硝，除湯劑外還可加服大黃粉1～2 g，每天2次，療效頗佳[8]。而現(xiàn)代藥理學研究表明，大黃能促進腸道蠕動，減輕膽總管內壓和腸內壓，有利于膽汁排入腸道，起到減輕肝內瘀滯和減少膽紅素進入血液循環(huán)的作用，從而有利于黃疸的消退[9]；另外大黃還能使膽囊收縮和奧狄氏括約肌松弛，對膽汁的排泄十分有利。

2大黃清熱利濕有利于退黃

黃疸的發(fā)病與濕熱有關。關于黃疸濕熱病機，早在《素問·六元正紀大論》就認識到炎暑濕熱為黃疸的病因，其記載：“溽暑濕熱相搏，爭于左之上，民病黃癉而為跗腫。”而張仲景認為黃疸的關鍵是濕邪為患，濕與熱合或濕從熱化，則發(fā)為濕熱黃疸。至宋金元時期黃疸濕熱論盛行，眾多醫(yī)家各有闡述，如成無已在《傷寒明理論·發(fā)黃》[10]曰：“濕也，熱也，甚者則發(fā)黃。內熱已盛，復被火者，亦發(fā)黃。”認為外感或者內傷濕熱均能導致黃疸病的發(fā)生。《圣濟總錄·三十六黃》[11]記載“黃病有三十六種……大抵東南之域，其地濕，其氣熱，濕熱相蒸，易成瘴毒，人感其邪，有此黃病。療不及時，則傷害至速。”提出濕熱黃疸的形成當與地理環(huán)境及地域氣候有關，并指出若不及時治療，將會迅速進展。明清醫(yī)家大多認同濕熱黃疸論[12]，如張景岳在《景岳全書·黃疸》中記載有“陽黃者證，因濕多成熱，熱則生黃，此即所謂濕熱之證也”[3]；吳鞠通《溫病條辨》云“濕熱不解，久釀成疸”[13]。同樣，吳又可亦認為濕熱郁蒸為黃疸的病因病機，其《瘟疫論》載：“濕熱相蒸，方有黃病。豈有干熱生黃之理乎？”[1]并指出無濕邪之實熱病證不能引起發(fā)黃。由此可見，古人對黃疸病因病機的認識，多遵《內經》及仲景意，認為濕熱之邪為黃疸的主要致病因素[14]。

濕熱內蘊致使膽汁泛溢而成身目黃染之黃疸，故治療當以清熱利濕退黃為主。張仲景在治療濕熱黃疸中創(chuàng)制茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子大黃湯等治黃名方；《傷寒論》第236條“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”；第260條“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。文中的身黃如橘子色是黃色鮮明而潤澤，此即陽黃之征；發(fā)熱、渴飲水漿則說明熱勢較甚，熱傷津液，為濕熱內蘊之象。而“腹微滿”為濕熱蘊結，氣機阻滯所致，非為燥實。茵陳蒿湯方在宋本原方注解：“分溫三服，小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”小便通利、濕熱得去則腹部脹滿緩解。故大黃用意不在攻下燥實，而在于導濕熱而利小便[15]。金代醫(yī)家張潔古認為大黃其用有四：“去實熱一也，除下焦?jié)穸玻脐愔滦氯病Ｏ奘乘囊病！盵16]借大黃蕩滌濕熱之功，常與其他清熱利濕退黃藥配伍治療濕熱黃疸。清代醫(yī)家喻昌則在《醫(yī)門法律·卷六·黃癉門》載：“濕熱郁蒸發(fā)黃，其當從下而奪，亦須仿治傷寒之法，里熱者始可用之。重則用大黃硝石湯，蕩滌其濕熱，如大承氣湯之例；稍輕則用梔子大黃湯，清解而兼下奪，如三黃湯之例；更輕則用茵陳蒿湯，清解為君，微加大黃為使，如梔豉湯中加大黃如博棋子大之例。”[17]其認為治療濕熱所致之黃疸，當以清熱利濕為主，并根據(jù)輕中重之不同，分別選用大黃硝石湯、梔子大黃湯及茵陳蒿湯；三方中大黃均具有清熱利濕之效，正如尤怡《金匱要略心典》注解云：“腹?jié)M小便不利而赤為里實，自汗出為表和。大黃硝石亦下熱去濕之法，視梔子大黃及茵陳蒿湯較猛也。”[18]

3大黃活血化瘀有利于退黃

關于瘀血與黃疸的關系，早在《金匱要略·黃疸病脈證病治篇》中就已指出“脾色必黃，瘀熱以行”，認為發(fā)黃是由于濕熱之邪不得外解而蘊于體內，使瘀熱在血分，而終致黃疸；而《傷寒論》第125條“太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者血證諦也，抵擋湯主之”，初步認識到血分瘀熱可導致黃疸病的發(fā)生。明清時期瘀血發(fā)黃論受到越來越多醫(yī)家的重視，并創(chuàng)立黃疸血分說[19]，如《醫(yī)學心悟·發(fā)黃》載：“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與積熱熏蒸，故見黃色也。”[20]程鐘齡認為濕熱瘀血互結于血分可以發(fā)黃。唐容川提出瘀血內停是黃疸病發(fā)生的病因病機之一，其在《金匱要略淺注補正·卷七》中指出“一個瘀字，便見黃皆發(fā)于血分——脾為太陰濕土，主統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發(fā)為黃”，強調黃疸是熱邪陷于血分所致，認為血瘀才能發(fā)黃[21]。而吳又可在《瘟疫論·蓄血》記載：“凡熱，經氣不郁，不致發(fā)黃；熱不干血分，不致蓄血。同受其邪，故發(fā)黃而兼蓄血，非蓄血而致發(fā)黃也。但蓄血一行，熱隨血泄，黃因隨減。嘗見發(fā)黃者，原無瘀血；有瘀血者，原不發(fā)黃。所以發(fā)黃，當咎在經瘀熱，若專治瘀血，誤也！”[1]指出在經之瘀熱為蓄血發(fā)黃的主要病機，而非單純的瘀血為患，同時提出犀角地黃湯、桃核承氣湯為治療瘀熱黃疸的主方。

大黃有較好的活血逐瘀通經作用，既可下瘀血，又能清瘀熱，為治療瘀血發(fā)黃病證的常用藥物。諸多古籍多有記載，如《本經逢源·毒草部》言“大黃氣味俱厚，沉降純陰，乃脾胃大腸肝與三焦血分之藥，凡病在五經血分者宜之”[22]。而《血證論·吐血》云：“大黃一味，是氣藥，又是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥。”[23]近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·大黃解》曰：“大黃，味苦、氣香、性涼，能入血分，破一切瘀血，為其氣香，故兼入氣分，少用之亦能調氣，治氣郁作疼。其力沉而不浮，以攻決為用，下一切癥瘕積聚，能開心下熱痰以愈瘋狂，降腸胃熱實以通燥結，其香竄透竅之力，又兼利小便。”[24]可見歷代大多數(shù)醫(yī)家認可大黃的清解氣分邪熱，破散血中瘀結的功效。

宋元時期的醫(yī)家大多認同仲景的“濕熱瘀血發(fā)黃說”，并以抵當湯破血逐瘀治療瘀血發(fā)黃病證[25]，如宋·龐安時在《傷寒總病論》云：“有血必狂，宜抵當湯；如黃病自下血，亦有自愈者。”[26]明清醫(yī)家對瘀血發(fā)黃的認識及治法方藥的發(fā)展貢獻尤其突出，王肯堂、吳昆、龔廷賢等人以桃仁承氣湯治療瘀血發(fā)黃病證，借“蓄血一行，熱隨血泄，黃隨泄減”，使黃疸向愈。著名老中醫(yī)關幼波認為黃疸是由于濕熱瘀血互結所致，其言“濕熱膠固之邪，瘀熱入于血分，阻滯百脈，逼迫膽汁外溢，浸漬肌膚出現(xiàn)黃疸”“黃疸既然是血脈受病，治黃必然要從治血入手，亦即在清熱祛濕，或溫化寒濕的基礎上，加用活血的藥物。”并提出“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除”等治療原則，認為大黃能一藥而兼多種功效[27]。

4結語

筆者認為大黃具有瀉下通腑、清熱利濕、活血化瘀之功效，這是大黃退黃的重要機制；吳又可治療黃疸推崇大黃、茵陳及山梔，反映其逐邪為第一要義的思想有獨到之處，極大地豐富了黃疸的病因病機及治療方法。然臨床中應用大黃治療黃疸病證時應“師古而不泥古”，臨證之際應嚴格掌握適應證及用量，避免過用苦寒傷正。

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(本文編輯：韓虹娟)

(收稿日期：2015-10-24)

【中圖分類號】R259

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.018

作者簡介:張芳(1988- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內科學肝膽疾病研究。E-mail：892785637@qq.com通訊作者： 孫麗霞(1968- )，女，博士，副教授，碩士生導師。研究方向：中醫(yī)內科學。E-mail：zynk@163.com

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局資助項目(2009ZX07-07)