從調理陰虛體質論治復發性口腔潰瘍1例

梁帆　湯毅

300073　天津中醫藥大學研究生院[梁帆(碩士研究生)]；天津中醫藥大學第一附屬醫院治未病科(湯毅)

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·醫案析評·

從調理陰虛體質論治復發性口腔潰瘍1例

梁帆湯毅

300073天津中醫藥大學研究生院[梁帆(碩士研究生)]；天津中醫藥大學第一附屬醫院治未病科(湯毅)

【摘要】復發性口腔潰瘍屬于中醫“口瘡”“口瘍”范疇，是口腔黏膜病中最常見的一種，目前尚無根治性方案，一般采用局部對癥治療，難以痊愈。中醫學具有“整體辨治”特色，同時注重調理患者偏頗體質。本文記錄辨證治療反復發作性口腔潰瘍1例，采用“辨體—辨病—辨證”相結合的診療思維，標本兼顧，在整個過程中尤重健脾護胃，后期選用定制膏方鞏固加強，7個月后患者癥狀明顯好轉，定期隨訪，整體狀態良好。

【關鍵詞】復發性口腔潰瘍；陰虛體質；膏方

1病例摘要

患者，女，58歲，既往“反復發作性口腔潰瘍”病史20余年，發作頻率為3～4次/月，食辛辣物后更甚，潰瘍面較大，直徑均在0.7～0.8 cm范圍，疼痛難忍。2014年10月15日初診，主訴：口腔及舌體潰瘍伴疼痛4天，倦怠乏力，腰酸，頭暈眼花，勞累時尤甚，自覺眼干、鼻干，平素易口干，夜間甚。納可，寐安，二便調?？淘\：形體瘦小，面色少華，口腔及舌體可見散在潰瘍面，舌紅，苔薄白，脈沉少力而細。中醫診斷：口瘡病。證型：陰虛火旺證。體質類型：陰虛質，有氣虛質傾向。治法：清熱解毒養陰以治口瘡之標，兼顧滲濕醒脾。處方：北沙參20 g、麥冬20 g、石斛20 g、蘆根20 g、酒五味子10 g、白芍10 g、炒酸棗仁20 g、枸杞子10 g、砂仁12 g、桑葉20 g、菊花15 g、金銀花15 g、茯苓20 g、山藥10 g、生薏苡仁20 g、赤小豆10 g。7劑，水煎服，每天1劑。

2014年10月24日二診：口干、眼干、頭暈眼花、口腔潰瘍均減輕，余無不適，脈沉少力。效不更法，前方去沙參、桑葉，易為太子參20 g，繼加炒麥芽15 g、炒六神曲10 g，漸加益氣健脾之力。

2015年10月30日三診：7劑藥后前癥繼續減輕，脈沉較前略有力。于潰瘍貌輕時稍減清熱解毒藥，轉重調理氣虛狀態。去蘆根、五味子、菊花，易為黃芪15 g、黨參20 g，7劑，服法同上。

2014年11月5日四診：脈象雖沉卻已明顯有力，復發舌面多處潰瘍。正氣雖健，潰瘍又發，故暫停益氣，專攻陰虛有熱，處方調整為：天冬10 g、石斛20 g、酒女貞子20 g、墨旱蓮20 g、炒牛蒡子20 g、皂角刺20 g、升麻10 g、白芷20 g、桔梗20 g、辛夷10 g、黃芩10 g、黃連20 g、蓼大青葉20 g、炒決明子15 g、茯苓20 g、生薏苡仁20 g、炒酸棗仁20 g、赤芍15 g。7劑，水煎服，每天1劑。方中增牛蒡子、皂角刺、大青葉等專病專藥，用“二至”加強養陰，佐升麻、白芷、桔梗等引經藥將藥力引入頭面。

2014年12月10日五診：潰瘍已愈，因外感受寒，咳嗽發熱，調理2周，外感病愈后開始服用膏方。處方：石斛20 g、炒牛蒡子20 g、皂角刺20 g、升麻10 g、白芷20 g、桔梗20 g、黃芩10 g、蓼大青葉20 g、炒決明子15 g、炒苦杏仁20 g、前胡20 g、白前10 g、蜜桑白皮15 g、茯苓30 g、生薏苡仁30 g、山藥15 g、炒白術20 g，共14劑，加煉蜜500 g，加工成膏方。每天2次，一次20～25 g，白開水調勻，飯后半小時服用。2015年2月13日、3月25日以及5月9日就診續用膏方，方藥依據來診情況稍作調整。

2015年5月19日電話隨訪，訴自2014年10月15日就診治療以來，口腔潰瘍以及其他伴隨癥狀均有明顯改善；2015年2月13日至5月19日服用膏方期間，未發不適，一般情況可，共發口腔潰瘍2次，幾乎沒有疼痛感，且潰瘍面甚小，完全不影響正常生活。另外，其身體狀況較治療前也有明顯改善，遂于2015年6月下旬停止服藥，停藥2個月后電話隨訪，訴一般情況可，病情未反復。

2討論

復發性口腔潰瘍又稱復發性口瘡、復發性阿弗他性口炎、復發性阿弗他潰瘍，好發于唇、頰、舌緣等處，除角化完全的附著齦、硬腭極少發生外，在口腔黏膜的任何部位均能出現。潰瘍具有自限性，多數能在10天左右自愈[1]，本病容易反復，給患者造成了諸多痛苦與不便?，F代醫學認為復發性口腔潰(recurrent aphthous ulcer,RAU)病因復雜，與其復發有關的因素很多，如消化不良、便秘、腹瀉、發熱、睡眠不足、精神情緒、疲勞、月經周期、吃某種食物(食物變態反應)以及機體的免疫狀態，或有明顯的胃或十二指腸潰瘍、慢性或遷延性肝炎、結腸炎等病史[2]。中醫學常辨以虛或實證，多數醫家認為“心脾積熱”“陰虛火旺”是本病的主要病機，亦有學者從“氣滯血瘀”“氣虛血瘀”“脾腎陽虛”“沖任蘊熱”“肝膽濕熱”“胃火旺盛”等多方面辨證論治[3]。

2.1辨治解析

2.1.1三辨模式“三辨模式”即“辨體—辨病—辨證”相結合的診療思維，是以體質、疾病、證候三者之間的相互關系為前提，以“體病相關”和“體質可調”理論為依據，以辨體論治為核心的臨床診療體系[4]?！吨嗅t體質學》指出：體質是由先天遺傳和后天獲得所形成的，個體在形態結構和功能活動方面所固有的、相對穩定的特性，與心理性格具有相關性[5]。2009年中華中醫藥學會正式發布《中醫體質量表》并建立《中醫體質分類與判定》標準，將體質分為氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、血瘀質、特稟質及平和質9種。陰虛體質是由于體內津液精血等陰液虧少，以陰虛內熱為主要特征的體質狀態，多因先天不足，或久病失血，縱欲耗精，積勞傷陰而成。多表現為體形瘦長，平素易口燥咽干，鼻干，手足心熱，口渴喜冷飲，大便干燥，舌紅少津少苔等，或見面色潮紅、烘熱，目干澀，視物花，唇紅微干，皮膚偏干、易生皺紋，眩暈耳鳴，睡眠差，小便短澀，脈象細弦或數等。脾性多急躁，外向好動，活潑。易發陰虧燥熱的病變，或病后易表現為陰虧癥狀，素體不耐熱邪或燥邪，耐冬不耐夏等[6]。

元·朱丹溪《格致余論》中說：“瘦人火多?！鼻濉ふ麻夺t門棒喝》曰：“面蒼陰虛之人，其形瘦者，內火易動?！北景富颊呖谇粷兎磸鸵丫?，纏綿難愈，耗氣傷血，實亦轉虛；“女子以肝為先天”，又正處天癸竭，肝腎虛之年，陰不足則陽勝，肝腎陰虧，相火易于妄動擾上，發于口舌則舊疾反復，若后天不能正確調攝，或積勞傷陰，或蘊生熱毒灼傷津液，均易導致陰虛體質的形成，陰虛有熱可見眼口鼻干燥，平素頭暈眼花，倦怠乏力，脈沉細少力等也提示正氣不足?！夺t門棒喝》曰：“此陽旺陰虛之質也，每病多火，須用滋陰清火?！惫收w調治大法為養陰清熱，如選沙參、麥冬清養肺陰，酸棗仁、天冬滋養心陰，用枸杞子及女貞子、旱蓮草滋補肝腎，白芍、山藥斂護脾陰，五味子益氣生津，石斛以“補五臟虛勞羸瘦，強陰”，而桑葉、菊花、金銀花、牛蒡子、芩連及大青葉等均為清解熱毒之品，為防陰涼礙脾，又兼以麥芽、神曲、白術、茯苓等時時顧護脾胃，諸藥合用，以養五臟虛羸，清體內邪熱。另外，“調體質”要重于“治病證”，因貴在治本，糾正體質偏頗后，舊疾復時再加以辨治用藥，便達事半功倍之效，后期選用膏劑以繼續鞏固、預防病情反復，甚至徹底治愈RAU。患者陰虛體質屬于先、后天長期緩慢作用下形成的較穩定特性，因此治療時用藥宜緩，初期佐用健脾益氣之法慢慢醒脾，鼓舞正氣，見勢增減，再予以長久養陰清熱之力，根據患者反饋及時調整用藥，耐心觀察。

2.1.2活用膏方膏方是一類經過特殊加工制成膏狀的中藥制劑，屬于中國傳統醫學常用八種劑型(丸、散、膏、丹、湯、酒、露、錠)之一。定制膏方是醫生在中醫理論指導下針對不同患者體質和身體狀況進行辨證處方，處方藥物經多次濃煎，濾汁去渣，加熱濃縮，再加入某些輔料收膏而制成的一種稠厚狀半流質或凍狀制劑，具有“一人一方”的特點，即每一劑膏方只適合患者本人服用。中醫學講求“因人制宜”，對應于“辨體—辨病—辨證”的診療模式，定制膏方量體裁衣，配伍精當，選藥講究，藥物數量較多，處方較復雜，不但適合于一些虛實錯雜，反復發作，纏綿難愈的慢性疾患，對于體質偏頗或亞健康人群，適當運用也可改善身體狀態，補充了常規湯藥制劑的不足。如本案后期需要長期用藥調理體質鞏固治療，定制膏方就是很好的選擇。

需要注意的是，一般的膏方藥物數量較多，成品濃度較高，如果患者脾胃功能較差，服用膏方后不僅影響藥物吸收，而且可能加重脾胃負擔，因此一些患者在正式服用膏方前或在膏方使用過程中，需要加上一些運健脾胃、理氣化濕的藥物，如茯苓、山藥、白術、砂仁、厚樸、炒六神曲、炒麥芽、焦谷芽、炒雞內金等。為了制作需要，定制膏方成品量往往較大，因此需患者情況穩定后才建議服用，以免造成藥物浪費。另外，雖然膏方在飯前或飯后均可服用，但考慮到其屬于高度濃縮藥物制劑，口服后要先經過崩解，因此建議患者飯后半小時服用以減少胃腸刺激。

2.2治療體會

體質的相關理論早在《內經》中有所體現，如《靈樞·百病始生》中提到“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，說明體質與疾病的發生有密切關系。初學者在臨床常容易忽略患者因本身稟賦及生活習慣形成的體質狀態，而限于辨證論治，急于直尋病機。筆者在臨床見到很多諸如RAU、濕疹等慢性反復發作性疾病，初期予以辨證治療往往只能取得一時療效，不久即又復發，將體質辨識運用到其中后，不僅能改善患者的整個身體狀態，而且于此基礎上再進行辨證治療，遠期效果就明顯可見，正如《內經》中所言“正氣存內，邪不可干”，偏頗體質經過調整后，一些易感疾病其實就可以避免發生。因此，從長遠角度考慮，合理運用“三辨模式”對于防治某些慢性反復發作性疾病具有積極意義。王琦教授曾提到，臨床實踐中辨證論治存在問題，如無證可辨或有證可辨、辨而有誤，或者辨證體系尚不包含現代的諸多致病因素，隨著時代發展、自然環境和社會變化以及疾病譜改變等新情況的出現，中醫治療要取得可觀療效，就勢必要突破舊的辨證法則，拓寬研究面，積極發揮中醫“因人制宜”的辨證優勢[7]。

筆者進行文獻檢索時發現，通過調理體質狀態來防治RAU的臨床報道并不多。王琦教授認為，復發性口腔潰瘍的體質因素是以濕熱體質為主或兼夾陰虛體質，濕熱或兼陰虛體質既是口腔潰瘍發病之根，也是其復發之本，主用“調體消瘡湯”結合外治法治療RAU，有較好臨床療效[8]，而其他多數報道則側重在局部治療上。中醫體質辨識對傳統辨證論治有補充作用，應該得到合理運用和發揮，如能開展RAU與體質相關性的流行病學調查研究，可能對將來防治RAU有很大的幫助。

另外，內服定制膏方用藥種類多，作用廣泛，是治療慢性病或調理偏頗體質時一種很好的用藥思路。而且據臨床諸多患者反映，中藥湯劑煎煮復雜耗時、味道欠佳，長期使用會覺得“工序繁瑣”，而膏方因多含有矯味劑，且便于保存，攜帶方便，更容易被大家接受，因此有望得到臨床的推廣應用。

參考文獻

[1]汪大林.口腔科學[M].上海：第二軍醫大學出版社，2013：55.

[2]四川醫學院.口腔內科學[M].北京：人民衛生出版社，1980：297.

[3]劉四軍.清熱降火方對陰虛火旺復發性口腔潰瘍的影響[D].廣州：廣州中醫藥大學，2008：5.

[4]靳琦.王琦“辨體—辨病—辨證診療模式”的理論要素與臨床應用[J].北京中醫藥大學學報，2006，29(1)：41-55.

[5]王琦.中醫體質學[M].北京：人民衛生出版社，2005：2.

[6]王琦.9種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據[C]//中醫藥優秀論文選(上)，2009：223.

[7]王琦，王睿林，李英帥，等.中醫體質學學科發展述評[J].中華中醫藥雜志，2007，22(9)：627.

[8]王濟，倪誠，張惠敏，等.關于復發性口腔潰瘍治療難點與防治方法的討論[J].中醫藥通報，2014，6(3)：4-9.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-08-25)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.021

作者簡介：梁帆(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫治未病。E-mail： whitequiet@163.com通訊作者： 湯毅(1960- )，本科，主任醫師。研究方向：中醫治未病，中醫體質學說，亞健康調理。E-mail： Tangy523@sina.com