直視下改良式輸卵管吻合術臨床療效觀察

鄧斌榮

直視下改良式輸卵管吻合術臨床療效觀察

鄧斌榮

目的 探討直視下改良式輸卵管吻合術對輸卵管復通的臨床妊娠效果。方法 將本計劃生育服務中心近五年來要求行輸卵管復通的患者88例，采用精細手術器械，在開腹直視下，從結扎部位的漿膜分離、管芯端端吻合及吻合方法等方面進行改進的吻合術行輸卵管復通，通過觀察輸卵管的復通率、術后1年內的臨床妊娠率、宮內孕率、宮外孕率4個指標來了解此種術式的效果。結果 輸卵管的復通率100.00%、術后1年內的臨床妊娠率89.77%、宮內孕率98.77%、宮外孕率1.27%。結論 直視下改良式輸卵管吻合術具有手術成本低，成功率高的優點，是值得基層臨床推廣的一種輸卵管復通術式。

直視；改良式輸卵管吻合術；臨床療效

隨著計劃生育工作的深入開展，輸卵管結扎術仍舊是我國當前育齡婦女常采用的長效避孕措施之一，而子女意外死亡、再婚需生育等要求恢復生育的結扎婦女需要行輸卵管復通術。本服務中心本著優質服務的前提在傳統的吻合方法上進行改進獲得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2014年12月期間在江西省遂川縣人口與計劃生育服務中心因各種原因要求行輸卵管復通的患者88例，患者年齡25～44歲，平均年齡（30.2±4.8）歲，其中＞35歲者28例，絕育年限0.5～18年。對于年齡＞40歲者術前行內分泌六項檢測評估生育能力，征得夫妻雙方同意才手術。手術時間為月經干凈2～7d，排外急慢性生殖道炎癥，并術前陰道擦洗3d。男方精液常規檢查，未達標者及時治療。

1.2 手術方法 手術選擇連續硬膜外麻醉，于恥骨聯合上一橫指作6～8cm縱行切口，逐層切口皮下各層入盆腔，洗手探查盆腔、子宮、卵巢情況，了解輸卵管質地、結扎方式、結扎部位，盡量恢復盆腔正常。采用精細手術器械，直視下提出輸卵管，在結扎瘢痕旁漿膜下注入生理鹽水膨脹發白，使漿膜與卵管管壁分離，縱向剪開漿膜稍超過瘢痕底，但不達輸卵管底，呈V字形剪去瘢痕，并用蚊式血管鉗鉗夾固定瘢痕底并止血，然后分別向兩盲端尋找并鉗夾卵管管芯，以“卷袖子”法橫向分離管芯表面漿膜，長約0.5cm，根據遠近兩端管芯粗細決定平或斜剪管芯盲端，使縫合時端端對合整齊。采用硬膜外導管分別由傘端、管芯近端行通液術，(液體組成：生理鹽水+地塞米松+慶大霉素，術中也采用此液沖洗、濕潤卵管)，若近端管芯太細，用3-0羊腸線擦去表面浸泡液向宮角部插管疏通并證實卵管通暢。調整固定瘢痕處蚊式鉗拉近兩管芯斷端，減小縫合張力，并在斷端處分別插入長約2cm的導管或3-0羊腸線以作縫合引導，第1針定位于6點即蚊式鉗處，以5-0可吸收線行輸卵管管壁全層端端吻合3～4針，縫合中及時撤去導管，根據管芯大小適當加1～2針，線結均于管壁外圈，放松蚊式鉗，間斷縫合卵管漿膜，并測量卵管保留長度。關腹前腹腔內置低分子右旋糖苷200～300mL+地塞米松10mg，并且盡量縫合腹膜。

1.3 術后處理 術后常規靜脈點滴抗生素3～5d預防感染，分別于術后第4、7天以及下次月經干凈3d在VLH-H通液診療儀下行輸卵管通液術，術后不主張避孕。術后電話隨訪1年。

1.4 觀察指標

1.4.1 輸卵管通暢情況 （1）通暢：患者無明顯不適癥狀，儀器結果顯示通暢，壓力＜14.9Kpa；（2）通而不暢：患者有不適癥狀，儀器顯示結果通而不暢，壓力為15～25.9Kpa；（3）不通：患者不適癥狀明顯，儀器停止運行，結果顯示不通，壓力＞26Kpa。

1.4.2 輸卵管復通情況 術中在吻合前需通水通暢，術后通液儀顯示輸卵管通暢與通而不暢之和。

1.4.3 臨床妊娠情況 術后電話隨訪1年，宮內妊娠以子宮內見妊娠囊，宮外孕以手術結果為準。

2 結果

2.1 輸卵管吻合情況 手術吻合輸卵管174條(先天缺如

1條，無法復通1條)，其中卵管管芯近端羊腸線插管證實通暢

36條，其余均在術中行導管通水證實通暢；輸卵管吻合后保留長度≤5cm有2條，其余保留長度6～12cm不等。

2.2 輸卵管通暢情況 通液儀顯示通暢72例（81.82%），通而不暢16例（18.18%），不通患者0例；輸卵管復通率100%。

2.3 臨床妊娠情況 隨訪例數86例（97.77%），1年臨床妊娠79例（89.77%），其中宮內孕78例（98.73%），宮外孕1例（1.27%）。

3 結論

目前輸卵管吻合術式較多，常用有輸卵管管芯插支架吻合法[1]，其優點是卵管對合準確，但是插管對管腔內纖毛具有一定的損傷，并且多方面的資料顯示輸卵管的纖毛功能與輸卵管功能密不可分；顯微鏡下輸卵管吻合法[2]手術精細但操作復雜；腹腔鏡下輸卵管吻合法[3]腹部切口小，但手術器械昂貴，技術難度較大，基層不易普及，且電凝止血對卵巢、輸卵管的血供有潛在的損傷；并且上述術式存在共同的不足，即完整切除結扎瘢痕后，輸卵管遠近兩端距離較寬，端端吻合時張力過大，增加了手術難度，導致吻合成功率低。本服務中心在以上術式基礎采用精細的器械，在直視下對輸卵管結扎瘢痕部位漿膜分離長度控制，并用蚊式血管鉗固定瘢痕底并牽引減少端端吻合時的張力和縫合時定位；管芯斷端分別插入短導管做縫合指引并及時撤去，使得縫合過程不亞于顯微鏡下清晰，同時減小了插管對卵管纖毛的損傷；在吻合術前導管通水及羊腸線輸卵管管芯近端插管對輸卵管不但起到證實作用，同時起到了直視下輸卵管疏通和治療作用，提高了手術復通率和術后臨床妊娠率。本組研究復通率及妊娠率結果與文獻報道[4]相近。本研究在術后通液采用VLH-H型通液診療儀可以通過微電腦核心控制測壓傳感器技術提供客觀的診斷數據報告，具有高度可靠性、準確性；并采用蠕動泵技術，使注液速度均勻穩定，不造成患者痛苦和回流，使得結果能準確反映輸卵管復通的情況。研究中觀察到第1次通液出現通而不暢者而第二次通液通暢者考慮吻合部位為峽部與術中記錄相符，說明了術后及時通液可以起到沖洗吻合處碎屑、血痂等組織和松解粘連作用[5]。本組研究的結扎方式均為普式改良法，通過我組改良法對輸卵管的長度起到最大保留，172條保留6～12cm不等，與文獻[6]報道輸卵管保留長度6～12cm復孕率最高相近；同時本組98.73%的宮內孕說明了輸卵管吻合術后保留一定長度和減少卵管纖毛的損傷是提高吻合術后宮內妊娠率的重要因素[7]，并且術中了解卵管的質地、炎癥與否，術后配以盆腔消炎、活血等中成藥改善復通后輸卵管的功能。一般認為，自然生育隨年齡增加而下降，40歲后明顯下降[8]。本組手術對象年齡＞40歲者，術前常規行內分泌檢測，評估患者生育能力，術后積極促孕治療提高了術后妊娠率。

綜上所述，直視下改良式輸卵管吻合術具有手術成本低，成功率高的優點，是值得基層臨床推廣的一種輸卵管復通術式，同時年齡、輸卵管質地、吻合保留長度、保留和恢復輸卵管生理功能是影響吻合術宮內妊娠的主要因素。

[1] 周洪友，鄭紅楓，呂偉超.腹腔鏡下輸卵管吻合術的臨床應用探討[J].實用婦產科雜志，2010(3):228.

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[6] 趙璐.雙輸卵管復通吻合術的臨床研究[J].中國婦幼保健,2013（28）:4590-4591.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.052

江西 343900 江西省遂川縣人口與計劃生育服務中心 （鄧斌榮）