淺談應用二陳湯合方從“痰”論治肺脹

徐未方　王冰　張瓊

100091　中國中醫科學院西苑醫院呼吸科[徐未方(碩士研究生)、王冰、張瓊]

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·臨床經驗·

淺談應用二陳湯合方從“痰”論治肺脹

徐未方王冰張瓊

100091中國中醫科學院西苑醫院呼吸科[徐未方(碩士研究生)、王冰、張瓊]

【摘要】通過總結歷代醫家關于肺脹的記載，闡述肺脹之病因病機為本虛標實，指出“痰”為肺脹最主要的病理產物及致病因素，貫穿疾病始終，從而引出“痰”為肺脹病機之關鍵，“治痰”為肺脹的治療要點；而二陳湯作為治痰之通劑，凡以痰為病機，隨癥加減即可，因此使用二陳湯合方辨證治療肺脹；臨床上肺脹急性期多以痰濁阻肺、痰熱郁肺、痰瘀互結證為主，治則當以清熱化痰祛瘀為主；穩定期多以肺脾兩虛、肺脾腎俱虛兼痰瘀為主，治療以益氣祛痰活血為主，標本兼治。

【關鍵詞】肺脹；痰；二陳湯；標本兼治

肺脹是多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿不能斂降的一種病證。臨床表現為咳嗽、喘息、痰多、胸部膨滿、脹悶如塞、心慌、煩躁等，病程纏綿，時輕時重，日久則見面色晦暗、唇甲紫紺、脘腹脹滿、肢體浮腫、甚者喘脫等危重證侯。

早在《黃帝內經·靈樞》中即有肺脹的記載，經曰“肺脹者，虛滿而咳喘”“肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”，描述咳、喘、滿為肺脹的主要表現，且“臟虛”是其病機；仲景則在《內經》理論基礎上詳細論述了肺脹的癥狀及治療；隋唐以后的諸多醫家對本病的認識及闡述逐漸擴展，愈加深入。如朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》中云“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提示本病病理機制主要在于痰瘀互結；而后世各家名著如《古今醫鑒》《醫宗必讀》《張氏醫通》等，均遵丹溪之論，丹溪對肺脹的認識，對后世影響頗大。

1“痰”是肺脹的主要病機和病理產物

筆者以為，論及肺脹的病因病機，感受外邪是致病誘因，而久病肺虛、痰濁阻滯與瘀血內停是發病基礎，其病變首發在肺，肺衛不固則外邪易侵，引起肺功能失常，肺主氣之功能受到干擾，氣機逆亂影響肺津的正常輸布，肺不布津則津液停滯，郁積成痰，痰濁壅肺，肺氣受阻，氣機不暢影響血液的運行，造成血瘀，痰瘀互結，繼而影響脾、腎、心等其他臟器，其性質多屬本虛標實、虛實夾雜，而其中“痰”作為最主要的病理產物及致病因素，貫穿于肺脹病程始終，是該病反復發作的關鍵因素。惟其如此，方可解釋肺脹的一系列的證候演變過程。

郭鳳敏等[1]認為：“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發展。”與筆者意見不謀而合，即認為痰是肺脹病機的關鍵。痰飲是人體水液代謝異常所產生的病理產物。痰飲之生成，?？梢蛲飧辛?、飲食不節、七情內傷、體虛久病等，導致肺、脾、肝、腎等臟腑功能失調，氣化不利，津液代謝障礙，聚濕為痰。若肺失宣降，脾失健運，則津液失布，水停氣道，聚濕為痰；肝失疏泄，氣機不暢，津液停聚則生痰；腎氣不足，水液不得蒸化，水停則痰生。痰停聚于體內，隨氣之升降，無所不至，常變生諸證，可生百病。陳明教授曾言“痰之為病，上可達巔頂，下可到涌泉，內能合五藏六腑，外能至皮肉筋骨，其變不可勝窮，其病難以盡數”[2]，而痰在肺，則咳嗽、咳痰，甚至出現喘憋氣促，正如古書云“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣”；“肺脹滿，即痰與瘀血礙氣，所以動則喘急”。

2二陳湯為治痰之通劑

因此肺脹當從痰論治，而治痰之妙劑當屬二陳湯，正如《醫方集解》言“治痰通用二陳”，凡以痰為病機，無論證型、癥狀有無異同，據癥加減即可。二陳湯始見于宋·《太平惠民和劑局方》，言“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發為寒熱，或因食生不和”[3]，由此可知二陳湯主治痰飲為患的疾病。此方由半夏、橘紅、茯苓、甘草、烏梅及生姜組成，具有燥濕化痰、理氣和中之功。脾為生痰之源，《證治要訣·咳嗽門》曰“治痰之法，不可徒去其濕，必以補氣為先，而佐以化痰之品，乃克有效”，《丹溪心法》云“治痰法，實脾土、燥脾濕，是治本也”，二陳湯以半夏為君藥燥濕化痰，橘紅為臣理氣健脾化痰；配以茯苓健脾利水滲濕，生姜助半夏降逆化痰，烏梅收斂肺氣，甘草益氣健脾和中，使祛痰而不傷正，而又絕生痰之源，為“祛痰之通劑”。現代藥理研究亦證明二陳湯具有鎮咳化痰的作用，如半夏可以鎮咳祛痰[4]，陳皮具有抗氧化、抗菌、平喘、促進免疫、抗過敏等作用[5]，茯苓具有利尿、調節免疫、抗炎、抗病毒等藥理作用[6]。

故筆者主張，在肺脹的不同階段或不同證型中使用相應的二陳湯合方，是治療準則。常用的證型有痰熱壅肺型、痰濁阻肺型、痰瘀互結型、肺脾兩虛型、肺脾腎虛型等，臨證療效顯著。

3辨證使用二陳湯合方治療肺脹

本虛標實為肺脹之病機，即肺脾腎虛兼痰瘀，雖急性期以標實為主，穩定期以本虛為主，然“痰”貫穿于肺脹病機之始終，可知不論急性期亦或穩定期，“治痰”應貫穿于肺脹治療的全程。以治痰通劑二陳湯作為基礎，與它方合用并隨癥加減是治療肺脹的原則。治療應遵循急性加重期以清熱、滌痰、活血、宣肺降氣、開竅為法，兼顧氣陰；穩定期以益氣(陽)養陰為主，兼以祛痰活血，旨在標本兼治。

3.1急性期

主要以痰、熱、瘀為主，兼有氣虛或氣陰虛等癥狀，治療當以祛痰、清肺、活血為主，兼顧益氣養陰，臨床上以痰濁阻肺、痰熱郁肺、痰瘀互結證為常見證型。

3.1.1痰濁阻肺臨床多表現為咳喘，痰多，白黏膩或呈泡沫，伴納少、乏力等癥狀，舌淡苔白膩，脈滑或緩。此為濕痰作祟，肺脾虛弱，聚濕為痰，上阻于肺，肺失宣降。濕痰宜燥，以健脾化痰、降氣平喘為主。方用二陳湯合蘇子降氣湯加減。若痰濁壅盛，胸滿不能平臥，可加白芥子、葶藶子等瀉肺祛痰平喘；若脾虛癥狀明顯，可加白術、黨參等益氣健脾。魏長寶等[7]以二陳湯加味治療此證型之肺脹，發現患者咳、痰、喘的癥狀明顯改善。

3.1.2痰熱郁肺臨床多表現為喘息氣粗，痰黃或白黏，不易咯出，伴煩躁、身熱等癥狀，舌紅苔黃膩，脈滑數。此為熱痰作祟，痰日久郁而化熱，痰熱互阻于肺，肺失清肅，致肺氣上逆。熱痰宜清，以清肺化痰、降逆平喘為主，方用二陳湯合麻杏石甘湯加減。若痰黃黏稠有腥臭味，可加魚腥草、連翹、金蕎麥等清熱解毒；若痰熱傷津、口干明顯者，可加麥冬、沙參、知母等養陰生津。

3.1.3痰瘀互結證臨證多見咳嗽喘息不得臥，痰多色白，肢末爪甲紫紺，口唇暗紫，脈沉細或細澀，舌質暗淡或暗紫，苔薄白或白膩，此為痰瘀宿根久伏于肺，遇外邪侵襲，宿根作祟，加之素體肺陽不足，內外合邪，正虛邪戀，阻礙氣機。治以滌痰瀉肺、化瘀平喘，方用二陳湯合桂枝茯苓丸加減。桂枝茯苓丸是經典的活血化瘀方，與二陳湯合方而用，有祛除外邪，截斷病勢之效，去其宿根，避免再發。若神識昏蒙者，加石菖蒲、郁金等開竅，若兼見肺熱，則加黃芩、浙貝母等清金。

3.2穩定期

主要以肺脾腎虛為主，兼有痰瘀，治療當以補肺健脾益腎為主，兼顧祛痰化瘀，臨床上以肺脾兩虛、肺脾腎俱虛為常見證型。

3.2.1肺脾兩虛臨床多表現為咳嗽，痰白清稀或黏稠，動則汗出氣喘，易感冒，伴乏力等癥狀，舌淡、邊有齒痕，苔白，脈弱或細。此為久病肺氣虛，肺失宣肅，子病及母，子盜母氣，而致脾氣虛，應培土生金，以補肺健脾、燥濕化痰為主，方用二陳湯合四君子湯加減。陳磊等[8]運用二陳湯加味治療肺脹肺脾兩虛患者，取得良好效果。若患者表現出情志上的改變，如焦慮抑郁、易怒煩躁等，此因肺脹后期肺脾兩虛，肺虛則金不能伐木而致肝旺，脾虛則肝乘，在上方基礎上配伍疏肝、清肝、柔肝之品，如柴胡、青黛、白芍、青皮等。

3.2.2肺脾腎虛臨床多表現為咳嗽氣喘，動則加重，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，痰白如沫，伴形寒、乏力汗出、腰膝酸軟等癥狀，舌淡或紫暗苔白，脈沉細無力。此為久病肺脾兩虛，日久及腎，金不生水，肺不主氣，腎不納氣所致，以補肺健脾益腎為主，方用二陳湯合平喘固本湯加減。若出現口干，咯痰無力，五心煩熱，舌紅苔少，脈細數等癥狀，可加沙參、麥冬、五味子、石斛、百合等益氣養陰；若面唇紫紺明顯，舌暗有瘀斑等，可加當歸、赤芍、紅花等活血化瘀之品。

4結語

目前臨床上二陳湯多用于治療病機屬痰濕內蘊或痰阻氣滯所致的一類疾病，而關于二陳湯治療肺脹的臨床研究則多局限于急性期或穩定期的某一證型，如痰濕蘊肺或肺脾兩虛證；亦有人從“寒、熱、虛、瘀”四個方面運用二陳湯加減辨證治療肺脹，取得一定的療效，然而對于二陳湯加減全程治療肺脹的臨床研究則并不多見。中醫治病注重辨證論治，抓住關鍵病機，因人制宜，據癥加減即可。朱丹溪曾言“二陳湯主一身之痰，無所不治”，筆者緊緊抓住“痰”為肺脹最主要的病機關鍵，以此為突破點，將治痰通劑二陳湯作為主方，貫穿肺脹治療的全程，隨癥加減，標本兼治，做到祛邪不傷正，扶正不遏邪，使痰去，則病愈。

參考文獻

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-07-24)

【中圖分類號】R222.16

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.041

作者簡介：徐未方(1989- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫結合呼吸病學。E-mail：sdzyydxxwf@163.com通訊作者： 張瓊(1964- )，女，博士，主任醫師。研究方向：中西醫結合呼吸病學。E-mail：zhangq810@263.net