重度宮腔粘連宮腔鏡分離術后預防再粘連方案療效觀察

孫光彩

(新鄉市婦幼保健院 婦產科　河南 新鄉　453003)

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重度宮腔粘連宮腔鏡分離術后預防再粘連方案療效觀察

孫光彩

(新鄉市婦幼保健院 婦產科河南 新鄉453003)

【摘要】目的探討重度宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)宮腔鏡分離術后預防宮腔再粘連的有效方法。方法選取2013年1月至2015年1月新鄉市婦幼保健院收治的80例重度IUA患者，隨機分為觀察組和對照組，各40例。兩組均行宮腔鏡下重度宮腔粘連分離術，觀察組術后宮腔放置Foley雙腔球囊尿管6 d+人工周期(補佳樂和地屈孕酮)治療3個月；對照組術后宮腔放置O型宮內節育器3個月+人工周期治療3個月。3個月后宮腔鏡檢查+取環，比較兩組治療效果：宮腔形態、子宮內膜厚度、月經恢復及6個月內妊娠情況。結果觀察組有效率92.5%高于對照組60.0%，觀察組術后再粘連率(7.5%)低于對照組(40.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論重度宮腔粘連分離術后宮腔置雙腔球囊尿管+人工周期的綜合治療是一種有效預防再粘連的方案。

【關鍵詞】宮腔粘連；宮腔鏡；球囊導尿管；再粘連

重度宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)不僅會導致不育，還容易引起閉經、痛經、月經過少、周期性腹痛等，嚴重影響生育期婦女的身體健康及生育能力[1]。近年來隨著宮腔鏡的發展和應用，宮腔鏡分離術已經成為治療IUA的標準術式，但術后再次粘連成為一個不容忽視的問題[2]。據統計，IUA術后復發率為3.1%～23.5%，重度者可達20.0%～62.5%[3]。因此，IUA的治療還包括術后粘連復發的預防[4]。本文采用兩種不同的治療方案預防重度IUA分離術后再粘連，比較兩種方案的治療效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年1月新鄉市婦幼保健院收治的80例重度IUA患者。其中Ⅳ度50例，Ⅴ度30例(參照歐洲婦科內鏡協會IUA的分類標準[5])；年齡22～41歲，平均(28.1±2.5)歲。所有患者均滿足以下條件：有宮腔手術后閉經或經量減少病史；術前均排除內分泌及生殖器官畸形等所致的經量減少或閉經；有生育要求1 a以上未孕；無手術禁忌及人工周期治療禁忌證；排除內外科合并癥及惡性腫瘤；均經宮腔鏡檢查明確診斷為重度IUA。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各40例。經后3 d經陰道超聲測量子宮內膜厚度，觀察組子宮內膜厚度為(5.3±2.1)mm，對照組為(5.8±2.2)mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組患者均在月經干凈3～7 d內實施宮腔鏡電切分離術。硬膜外麻醉，在B超監護下，以針狀電極分離IUA，分離時避免過多的切割分離，盡可能在同一切割處進行分離，分離開來的子宮內膜瓣不予切除，使對宮腔內膜的損傷降低到最小程度[6]。盡量分離使雙側宮角及輸卵管口可見，宮腔恢復至正常的形態和大小。觀察組于宮腔內放置16號Foley雙腔尿管，球囊注入滅菌生理鹽水3～5 ml，術后保留6 d，球囊放置期間口服甲硝唑0.4 g，2次/d，預防感染；對照組實施重度IUA分離后放置O型宮內節育器(intrauterine device，IUD)1枚。兩組均予術后第2天開始人工周期輔助治療，每天口服戊酸雌二醇(補佳樂)2 mg，3次/d，連續服用21 d，后10 d加服地曲孕酮10 mg，2次/d，共3個療程。

1.3觀察指標①宮腔形態恢復情況；②子宮內膜厚度：比較兩組患者治療前、治療后第3個月月經干凈3 d的子宮內膜厚度；③月經恢復、經量改善情況；④ 6個月內妊娠率。對所有患者術后每個月定期隨訪：月經情況，乳腺檢查、肝腎功能、血糖以及有無不良反應等。治療后3個月，所有患者在排除妊娠后于經后3～7 d復查宮腔鏡，評價宮腔形態及內膜情況，同時進行取環和宮腔鏡下輸卵管通液。若有輕度膜狀粘連，可用宮腔鏡頭端進行分離。宮腔鏡檢查后試孕3個月后復診。

1.4療效判定標準根據患者術后子宮內膜厚度、月經情況及宮腔形態恢復情況將治療效果分為治愈、有效和無效。治愈：治療后子宮內膜厚度較術前同期增加≥3.0 mm，閉經者月經恢復，且月經量達到原正常經量的80%以上，宮腔鏡檢查示宮腔形態基本恢復正常，雙側宮角與輸卵管開口可見；有效：子宮內膜厚度較術前同期增加<3.0 mm，閉經者恢復月經，月經量增加20%～80%，宮腔鏡檢查示宮腔形態基本恢復，未見一側或雙側輸卵管開口；無效：子宮內膜厚度無變化，月經未恢復或經量無明顯增加，術后宮腔鏡檢查示宮腔再次粘連?？傆行?(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

2結果

2.1宮腔形態恢復情況觀察組宮腔形態恢復正常22例(55.0%)，基本正常15例(37.5%)，宮腔再次粘連3例(7.5%)。對照組分別為5例(12.5%)、19例(47.5%)、16例(40.0%)。觀察組宮腔形態恢復情況優于對照組(P<0.05)。

2.2子宮內膜厚度觀察組治療前月經干凈3 d子宮內膜厚度為(5.3±2.1)mm，治療后第3次月經干凈3 d子宮內膜厚度為(8.5±2.6)mm；對照組分別為(5.8±2.2)mm和(6.6±1.4)mm。兩組術前子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后觀察組子宮內膜厚度大于對照組(P<0.05)。

2.3月經恢復情況觀察組術后第3個月月經恢復正常24例(60.0%)，月經量少13例(32.5%)，仍閉經3例(7.5%)；對照組分別為10例(25.0%)、14例(35.0%)、16例(40.0%)。觀察組月經恢復情況優于對照組(P<0.05)。

2.4術后妊娠率觀察組術后6個月內自然妊娠率為42.5%(17/40)；對照組為22.5%(9/40)。觀察組術后妊娠率高于對照組(P<0.05)。

2.5治療效果觀察組治愈22例，有效15例，無效3例，總有效率為92.5%；對照組治愈5例，有效19例，無效16例，總有效率為60.0%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.6不良反應兩組在治療期間均無嚴重的胃腸道不良反應，復查肝腎功能及血糖正常，乳腺無異常。

3討論

重度IUA患者宮腔鏡分離術后宮腔內存在新的分離創面，而宮腔又是一個前后壁緊貼的潛在性腔隙，術后很容易再次粘連導致手術失敗，傳統方法是術后宮腔內放置IUD，旨在阻擋子宮前后壁貼合，避免再粘連，因IUD面積有限，在宮角及IUD中間部分的子宮內膜仍有可能發生再粘連，甚至包埋IUD[7]，且金屬異物的無菌性炎性反應增加了再粘連的可能，術后3個月宮腔鏡檢查+取環時往往發現IUD和子宮前后壁緊密粘連在一起。本研究在宮腔鏡分離術后采用Foley雙腔尿管放置宮腔，其可作為物理屏障將緊貼的子宮壁隔開，預防再粘連的發生。IUA術后放置球囊，一方面有壓迫止血的作用，另一方面可有效形成機械屏障[2]，分離子宮前后、上下、左右側壁，同時還起到支架作用，使子宮內膜沿著球囊表面修復；導尿管尚可充分引流術后宮腔滲出液，有利于子宮內膜修復，有效防止宮腔再粘連，又避免了反復取放IUD引起的繼發感染及取環的痛苦和費用。觀察組采用Foley雙腔尿管+人工周期治療后，宮腔形態恢復、子宮內膜厚度、月經恢復及經量改善率、6個月內妊娠率均高于對照組，宮腔再粘連率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。以Foley雙腔尿管為主的綜合治療是預防重度IUA術后宮腔再粘連的有效方案。

宮內球囊應用注意事項：①球囊內注水量應根據宮腔大小個體化，以3.5～5 ml為宜，因為過度灌注會造成對子宮壁的過度壓迫，引起子宮壁血流減少，從而對子宮內膜的增生產生影響，甚至導致子宮內膜缺血壞死或子宮破裂。②球囊留置時間以3～5 d為宜，一般不超過6 d，時間過長會增加感染的概率。③人工周期治療中雌激素的用量不宜過大，周期不宜過長。因為內膜雌激素受體的數量有限，大劑量雌激素對內膜的刺激作用不會增加，反而不良反應卻相應增加。有研究顯示，宮腔鏡下IUA分離術后輔以Foley雙腔尿管聯合口服戊酸雌二醇4 mg/d能取得跟Foley雙腔尿管聯合口服戊酸雌二醇12 mg/d相當的治療效果[8]。所以，不必盲目加大術后戊酸雌二醇的用量。適當減少雌激素劑量，縮短治療周期對IUA預后無明顯影響。

參考文獻

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[2]潘贏政,池余剛.宮腔粘連分離術后的治療進展[J].山東醫藥雜志,2014,54(23):92-93.

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[5]AI-Inany H.Intrauterine adhesions. An update[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(11):986-993．

[6]林金芳.婦科內鏡圖譜[M].北京:人民衛生出版社,2005:237-239.

[7]王茜,任國平,畢春燕.預防宮腔粘連術后再粘連方案的效果觀察[J].臨床誤診誤治雜志,2011,24(9):29-30.

[8]王明凱,王藹明,尹善德,等.水囊聯合不同劑量雌激素用于宮腔粘連輔助治療的療效觀察[J].解放軍醫學院學報,2014,35(7):667-700.

(收稿日期：2015-11-25)

【中圖分類號】R 713.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.073