溫補(bǔ)、通陽(yáng)義不同，從《傷寒論》四方論仲景用薤白以溫補(bǔ)

穆杰 王慶國(guó) 王雪茜 程發(fā)峰 王梓松 馬重陽(yáng) 翟昌明 李長(zhǎng)香

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溫補(bǔ)、通陽(yáng)義不同，從《傷寒論》四方論仲景用薤白以溫補(bǔ)

穆杰 王慶國(guó) 王雪茜 程發(fā)峰 王梓松 馬重陽(yáng) 翟昌明 李長(zhǎng)香

張仲景所著《傷寒雜病論》用薤白有四方，后世對(duì)于書(shū)中薤白功用之論在金前后出現(xiàn)分水嶺，本文通過(guò)考證仲景時(shí)期對(duì)薤白的普遍認(rèn)識(shí)與仲景在《傷寒論》中薤白用法、用量及配伍的變化，論仲景用薤白之本意。

薤白； 溫補(bǔ)； 傷寒論

通陽(yáng)、溫補(bǔ)本有異，通陽(yáng)，即通行陽(yáng)氣，多用陽(yáng)郁之證；溫補(bǔ)，即溫補(bǔ)陽(yáng)氣，治虛證而論。自金至今，對(duì)于薤白之功多認(rèn)為以通陽(yáng)為主，《傷寒論》中薤白之用同以通陽(yáng)而論，然此之所論與仲景所用之意多有偏差，考證宋之前對(duì)薤白的普遍認(rèn)識(shí)以陶弘景承《名醫(yī)別錄》著《本草經(jīng)集注》中記載的溫補(bǔ)為主，此與仲景時(shí)代相近，薤白溫補(bǔ)更貼合仲景所用之本意。又觀仲景用薤白四方，無(wú)論其藥味組成與藥量變化應(yīng)用上也均體現(xiàn)薤白溫補(bǔ)之用。

1 薤白功效立論與《傷寒論》成書(shū)的聯(lián)系

1.1 宋之前薤白“溫補(bǔ)”的主流思想更貼合仲景之用意

薤白以“薤”之名首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其以療“創(chuàng)”(通“瘡”)為主并載其性味，謂之“味辛溫，主金創(chuàng)、創(chuàng)敗，輕身不饑，耐老，生平澤”，《傷寒論》載方三首療胸痹，并創(chuàng)以四逆散加薤白治泄利下重之首用，南北朝陶弘景承《名醫(yī)別錄》薤白“溫中”之論于《本草經(jīng)集注》言薤白溫補(bǔ)，謂之“薤性溫補(bǔ)，仙方及服食家皆須之”，唐宋醫(yī)家多繼承陶弘景之言，并以此形成了至唐宋以前對(duì)薤白功用的主流觀點(diǎn)，即薤白溫補(bǔ)。如蘇敬《唐本草》謂之“補(bǔ)而美”，孟詵《食療本草》謂之可“通神安魂魄，益氣續(xù)筋力”，《日華子諸家本草》記載“耐寒，調(diào)中補(bǔ)不足，止久痢冷瀉，肥健人”，蘇頌《本草圖經(jīng)》“薤，補(bǔ)虛，最宜人凡用”。

唐宋時(shí)期醫(yī)家對(duì)薤白的認(rèn)識(shí)多源自陶弘景之論，而陶通明對(duì)薤白之言承于與仲景同時(shí)期的《名醫(yī)別錄》，可見(jiàn)薤白溫補(bǔ)之功實(shí)為宋之前對(duì)薤白功效認(rèn)識(shí)的主流觀點(diǎn)，因而仲景在《傷寒論》[2]中的薤白之用當(dāng)與其切合。

1.2 宋之后薤白“通陽(yáng)”之論欠合仲景之用意

宋之后，金·成無(wú)己首立方解，創(chuàng)立以方解藥之思想，承方解思想基于《傷寒論》薤白之用通過(guò)以方解藥立論而形成了金至明清時(shí)期對(duì)于薤白“通陽(yáng)”功效認(rèn)識(shí)的主流觀點(diǎn)。如明至清中期著作方解薤白之論，《注解傷寒論》“泄利下重者，下焦氣滯也，加薤白以泄氣滯”，《傷寒貫珠集》“泄利下重，寒滯于下也，薤白辛溫，散寒通陽(yáng)氣”等，而清中晚期醫(yī)家承此而直言薤白通陽(yáng)，如《本草便讀》言“薤白，辛滑通陽(yáng)”，《經(jīng)方例釋》“薤白滑利，善通陽(yáng)氣”，《傷寒經(jīng)解》“薤白，通滯氣也”，基于此形成了時(shí)至今日對(duì)薤白功效認(rèn)識(shí)的主流觀點(diǎn)，即薤白通陽(yáng)。然此之論與仲景時(shí)期《傷寒論》書(shū)中之用多有偏頗，首而言其時(shí)代相去甚遠(yuǎn)，且方解之論于此多有不妥；繼而由四方所用而看，與仲景同時(shí)期的溫補(bǔ)觀點(diǎn)更為契合。

2 薤白在《傷寒論》中溫補(bǔ)與通陽(yáng)之辯

2.1 治胸痹三方中薤白溫補(bǔ)與通陽(yáng)之辯

2.1.1 白酒、桂枝通陽(yáng)，非薤白也 仲景用薤白主療胸痹，載方三首分別為栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯。三方之中，白酒、桂枝實(shí)為通陽(yáng)，而并不是薤白。

先言通陽(yáng)為桂之辯。桂枝通陽(yáng)在仲景時(shí)期前后多有論述，如《神農(nóng)本草經(jīng)》“牡桂，味辛溫”，《名醫(yī)別錄》“牡桂，溫筋通脈”，而《傷寒論》除枳實(shí)薤白桂枝湯以桂枝溫通心胸之陽(yáng)外，又有桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方證[3]。

再言通陽(yáng)為酒之辯。仲景在此用酒為通陽(yáng)而非僅僅用于助藥力，須從仲景用酒之法、方中用酒之變、漢前后酒之功效認(rèn)識(shí)三方面看。首先循仲景用酒之法，仲景以酒用作助藥力時(shí)常將其寫(xiě)入湯方煎煮方法中，而此兩處直將白酒寫(xiě)入湯方之下，說(shuō)明白酒在兩方中實(shí)則為方中重要的藥物組成，此外栝蔞薤白白酒湯以酒入方名，足以說(shuō)明白酒在方中的作用舉足輕重，而非僅有助藥力之功。其次從仲景時(shí)期對(duì)酒的功用認(rèn)識(shí)看，《內(nèi)經(jīng)》有言“酒之性熱氣悍”“酒味辛熱，酒性善動(dòng)，味辛氣熱”，又有白酒的描述“白酒辣，桂性味辛溫，能通經(jīng)絡(luò)，行血脈”，可見(jiàn)在仲景前后對(duì)于酒性散、性熱、氣焊而溫通經(jīng)脈氣血已有認(rèn)識(shí)。最后從方中用酒之變看，栝蔞薤白半夏湯較栝蔞薤白白酒湯證為重，痰濕壅盛而陽(yáng)氣痹阻更甚時(shí)，仲景加半夏以滌痰，然而薤白由“半斤”減至“三兩”，若薤白通陽(yáng)當(dāng)加重其用量而非減其用量，說(shuō)明此用薤白不為通陽(yáng)，白酒由“七升”增至“一斗”，在陽(yáng)氣痹阻更甚時(shí)非但沒(méi)有增加薤白的用量反而增加了白酒的用量，此足以說(shuō)明白酒在此之用實(shí)為通陽(yáng)為主。綜上，在仲景用酒之法、方中用酒之變、漢前后酒之功效認(rèn)識(shí)三方面看，仲景在此用酒實(shí)為通陽(yáng)，而非以薤白通行陽(yáng)氣之痹阻。

2.1.2 胸痹之證虛實(shí)兼顧，薤白溫補(bǔ)扶正 仲景在論胸痹之證時(shí)言“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，此指出胸痹先有陽(yáng)虛為其本，因“邪之所乘”而發(fā)，仲景以“責(zé)其極虛也”著重強(qiáng)調(diào)其本虛，且仲景組方善標(biāo)本兼顧，故在組方時(shí)當(dāng)有固本之品以達(dá)標(biāo)本兼顧之意。如繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中所說(shuō)：“標(biāo)急而元?dú)獠簧鯌v者，先救其標(biāo)。標(biāo)急而元?dú)馑≌?，則當(dāng)本而標(biāo)之。”

栝蔞薤白白酒湯證“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”，此虛實(shí)并重之證，治以虛實(shí)兼顧，以栝蔞一枚化痰寬胸，白酒七升辛熱通陽(yáng)，薤白半斤溫補(bǔ)扶正。栝蔞薤白半夏湯證“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”，此痰壅而陽(yáng)氣痹阻更甚，虛實(shí)夾雜而標(biāo)實(shí)更重，以治標(biāo)為主兼顧固本，故于栝蔞薤白白酒湯中加半夏半升以增強(qiáng)化痰之力，白酒加至一斗以增強(qiáng)通陽(yáng)之力，此邪實(shí)陽(yáng)氣痹阻甚因而溫補(bǔ)作用當(dāng)減，故薤白減至三兩(若薤白為通陽(yáng)作用，則此證薤白當(dāng)加量而非白酒加量)。枳實(shí)薤白桂枝湯證“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”，此胸陽(yáng)不足而氣滯者，虛實(shí)并重而治以標(biāo)本兼顧，枳實(shí)、瓜蔞、厚樸以化痰行氣開(kāi)胸，桂枝一兩溫通心陽(yáng)，薤白增至半斤以溫補(bǔ)扶正。

綜觀，仲景對(duì)胸痹病機(jī)之“極虛”的著重強(qiáng)調(diào)，加之仲景尤善分虛實(shí)標(biāo)本而施治的特點(diǎn)，再而方中藥味藥量之加減變化及其同時(shí)代對(duì)薤白的功用認(rèn)識(shí)看，此薤白之用實(shí)為溫補(bǔ)。

2.2 四逆散證加薤白溫補(bǔ)與通陽(yáng)之辯

薤白在《傷寒論》中除治胸痹三方外，還用治少陰病四逆散證見(jiàn)泄利下重者[4]，在《傷寒論》中用薤白治瀉痢下重條文為“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，……”，此處薤白作為加味用藥用于四逆散證見(jiàn)泄利下重者，觀仲景時(shí)期前后對(duì)薤白治瀉痢多有論述，《本草品匯精要》中記載漢末《名醫(yī)別錄》之言“止赤白痢取一握，切，煮作粥食之”，漢末正為仲景立書(shū)之時(shí)，此之論說(shuō)明仲景時(shí)期前后薤白應(yīng)為治瀉痢臨床常用藥。唐宋醫(yī)家在此基礎(chǔ)上論薤白治瀉痢之理為溫補(bǔ)，如《日華子諸家本草》記載“耐寒，調(diào)中補(bǔ)不足，止久痢冷瀉，肥健人”，此與仲景時(shí)代最為相近，故仲景在此以薤白加味應(yīng)為同時(shí)期薤白溫補(bǔ)治痢的普遍認(rèn)識(shí)所趨。

四逆散加薤白以其通陽(yáng)為主之論源自清朝中晚期，諸醫(yī)家對(duì)此條文病機(jī)論以“陽(yáng)郁”，如《長(zhǎng)沙方歌括》“泄利下重陽(yáng)郁求”等描述，故論薤白為通陽(yáng)。然此論與仲景時(shí)代相去甚遠(yuǎn)，難合仲景本意，此外《傷寒論》四逆散證本以“少陰病”為綱，少陰病多有陽(yáng)虛，而方后加味又多為溫補(bǔ)之品，如“咳者，加五味子、干姜各五分”“悸者，加桂枝五分”“腹中痛者，加附子一枚”，以薤白通陽(yáng)之論難圓其說(shuō)，薤白溫補(bǔ)更為貼切。

3 結(jié)語(yǔ)

宋之前未立方解之時(shí)，諸家立方用，多遵以藥用立藥理，以藥理立方用的過(guò)程；宋之后，金·成無(wú)己首立方解，創(chuàng)以方解藥思想，即由方用立方論，以方論探藥理，以藥理成方用的過(guò)程，此有欠妥之處，因此循《傷寒論》成書(shū)前后時(shí)期對(duì)于薤白認(rèn)識(shí)的主流思想當(dāng)更貼合仲景用薤白之本意，《傷寒論》成書(shū)于后漢，以薤白入四方，金之后因以方解藥思想通行而言薤白“通陽(yáng)”，追本溯源宋之前并無(wú)醫(yī)書(shū)言薤白通陽(yáng)之用，多以陶弘景承《本草別錄》所載的“薤性溫補(bǔ)”之論為主，就時(shí)代而言，薤白溫補(bǔ)當(dāng)更貼合仲景用薤白之本意。

循《傷寒論》中薤白治胸痹之所用，無(wú)論從栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯三方的藥物構(gòu)成與藥量變化上均可印證仲景用薤白溫補(bǔ)之意。四逆散證的加味薤白為通陽(yáng)之論，起于與仲景時(shí)期相去甚遠(yuǎn)的清晚期，而觀方中其余加味所用也多為溫補(bǔ)之品，通陽(yáng)之論難圓其說(shuō)。綜上而論，《傷寒論》薤白溫補(bǔ)當(dāng)為仲景用薤白之本意。

[1] 尚志鈞.神農(nóng)本草經(jīng)枝注[M].北京：學(xué)苑出版社，2008.

[2] 劉渡舟.中醫(yī)方籍整理叢書(shū)重刊·傷寒論枝注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[3] 趙麗娜，孫燕.仲景方桂枝攻效與配伍關(guān)系初探[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(4)：460-462.

[4] 王叢紅，袁堂賓，蘇琛，等.再看傷寒論四逆散證(318)條[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3(2)：135-136.

(本文編輯： 董歷華)

100029 教育部證候及方劑基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室[穆杰(碩士研究生)、王慶國(guó)、程發(fā)峰、王梓松(博士研究生)、翟昌明(碩士研究生 )、馬重陽(yáng)(碩士研究生)、李長(zhǎng)香(博士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)金匱教研室(王雪茜)

穆杰(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)辨證論治理論體系、經(jīng)方治療常見(jiàn)病疑難病、經(jīng)方配伍規(guī)律與作用機(jī)制及臨床中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病的研究。E-mail：1041415560@qq.com

王慶國(guó)(1952- )，博士，教授。研究方向：經(jīng)典方劑的應(yīng)用基礎(chǔ)研究。E-mail：wangqg8558@sina.com

R222.16

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.016

2016-04-22)