射頻消融術中不同劑量肝素鈉對凝血功能的干預作用

劉威，向真，劉振芳，陳艷琴，湯長春，張翼

(1.湖南師范大學第一附屬醫院心內科(湖南省人民醫院)，湖南 長沙 410005；2.株洲市中心醫院心內科，湖南 株洲 426100；3.長沙市中心醫院心內科，湖南 長沙 410006)

射頻消融術中不同劑量肝素鈉對凝血功能的干預作用

劉威1，向真1，劉振芳2，陳艷琴1，湯長春3，張翼1

(1.湖南師范大學第一附屬醫院心內科(湖南省人民醫院)，湖南 長沙 410005；2.株洲市中心醫院心內科，湖南 株洲 426100；3.長沙市中心醫院心內科，湖南 長沙 410006)

目的 探討射頻消融術(RFCA)對凝血功能的影響及不同劑量肝素鈉的干預作用。方法 選擇2014年12月至2015年11月在湖南省人民醫院心內科首次行RFCA治療的房室結折返性心動過速患者30例，根據術中經血管鞘注射不同劑量普通肝素鈉分為A組(70 U/Kg)15例和B組(100 U/Kg)15例，分別于術前、射頻消融術后即刻、術后24 h、術后3 d、術后5 d、術后7 d共6個時間段采靜脈血標本，立刻做血漿D-二聚體檢測。結果 ①組內比較：A組患者射頻消融術后即刻、術后24 h和術后3 d的D-二聚體值分別為(2.280±0.081)mg/L、(0.821±0.119)mg/L、(0.485±0.119)mg/L，均明顯高于術前的(0.366±0.070)mg/L，差異均有統計學意義(P＜0.05)，術后7 d D-二聚體值[(0.361±0.099)mg/L]恢復術前水平。B組患者射頻消融術后即刻(2.191±0.074)mg/L、術后24 h (0.749±0.006)mg/L、術后3 d(0.410±0.006)mg/L的D-二聚體均較術前的(0.372±0.008)mg/L明顯升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，術后5 d D-二聚體值[(0.367±0.068)mg/L]恢復術前水平。②組間比較：射頻消融術后即刻、術后24 h、術后3 d、術后5 d，A組D-二聚體升高的程度明顯大于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 射頻消融術會影響患者D-二聚體的變化，從而影響凝血功能，有形成血栓栓塞的風險；為減少射頻消融術中血栓形成的風險，推薦在術中運用100 U/Kg肝素鈉。

射頻消融術；D-二聚體；肝素鈉；凝血功能

射頻消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)治療房室結折返性性心動過速具有成功率高、有效、安全及并發癥發生率低等特點，已經成為臨床上首選方法[1]。雖然射頻消融術其并發癥低，但并不能忽視，其血栓栓塞并發癥為0.6%～2%[2]。血栓栓塞的發病機理尚不十分清楚，但有研究表明，為減少血栓栓塞的發生，可于植入血管鞘時應用肝素干預[3]，但具體劑量應用卻缺乏相關研究。目前臨床上最具特異性的反映凝血酶激活、標志血栓前狀態的分子標志物或血液高凝狀態首選D-二聚體，本研究通過對術前、術后不同時間段患者血液中D-二聚體濃度進行定量檢測并分析，觀察RFCA術中運用不同劑量肝素鈉對患者血漿D-二聚體的變化及凝血功能的影響，從而探討射頻消融術中運用不同劑量肝素鈉對血栓栓塞并發癥的預防方法，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續入選2014年12月至2015年11月在湖南省人民醫院心內科首次行RFCA治療的房室結折返性心動過速患者30例，女性14例，男16例，年齡21～62歲，平均(38.0±17.1)歲。根據術中經血管鞘注射不同劑量普通肝素鈉分為A組(70 U/Kg)15例和B組(100 U/Kg)15例。所有患者術前3 d口服拜阿司匹林100 mg/d，直至術后3個月，術中每延長1 h，便追加肝素鈉1 000 U。納入標準：所有患者的凝血功能、血小板數、肝腎功能均在正常范圍內，無出血性疾病病史，近一年內無血栓栓塞病史，且無吸煙等危險因素，無惡性腫瘤、血液病、糖尿病、冠心病史。

1.2 血標本采集與D-二聚體檢測方法 每個患者于手術前、手術后抽取肘靜脈血，術中抽取股靜脈血，在手術前，射頻消融術后即刻、術后24 h、手術后3 d、術后5 d、術后7 d 6個時間段檢測患者的血漿D-二聚體水平，每管抽血2 mL，常溫下3 000轉離心10 min，采集上層血漿后立即送檢。測定D-二聚體方采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法(參考范圍：0～0.5 mg/L)。使用上海太陽生物技術公司的D-二聚體試劑盒。

1.3 心內電生理檢查及消融方法 患者平臥于手術臺上，連接心電監護，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后，分別穿刺右股靜脈及右頸靜脈，分別置入6F、8F血管鞘，取右前斜位，送入加硬大頭至右心房，在冠狀竇(CS)與房室束(His)連線中下1/3處標記到小A大V波，在此以20～25 W，55℃放電，5～10 s內出現結性心律與竇性心律交替，此為有效放電，當放電有效時，延長放電時間，繼續放電90～200 s，消融不成功時繼續尋找有效靶點，原則為由低到高，盡量避免靠近希氏束區(HBE)，遇到阻抗升高時立即停止放電。若重復刺激不能誘發心動過速，跳躍消失，或雖有AH跳躍延長和1～2個心房回波，但靜滴異丙腎上腺素不能誘發心動過速，提示手術消融成功[4]。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內連續變量比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前臨床基本資料比較 兩組患者的性別、年齡、體質量，血小板數、部分活化凝血酶時間等指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前臨床基本情況比較(±s)

表1 兩組患者術前臨床基本情況比較(±s)

組別 男/女(例)年齡(歲)體質量(kg)血小板(×109)部分活化凝血酶時間(s) A組(n=15) B組(n=15) t值P值8/7 9/6 -1.531 0.872 37.32±10.12 40.42±11.51 -1.562 1 0.805 57.60±3.62 56.53±4.65 -1.772 0.763 162.31±20.41 179.32±17.62 -1.615 0.521 27.26±3.61 29.05±2.36 -1.552 0.587

2.2 兩組患者術后的D-二聚體水平動態變化比較 兩組患者射頻消融術后即刻、術后24 h、術后3 d D-二聚體水平較術前明顯升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者的D-二聚體均于射頻消融術后即刻達高峰，A組術后7 d恢復術前水平，B組術后5 d恢復術前水平。A組患者射頻消融術后不同時間段的D-二聚體水平均明顯高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的D-二聚體水平動態改變比較(±s，mg/L)

表2 兩組患者的D-二聚體水平動態改變比較(±s，mg/L)

注：與術前比較，aP＜0.05，bP＞0.05。

組別A組(n=15) B組(n=15) t值P值術后7 d 0.366±0.070b0.371±0.007 0.275 3＞0.05術前0.361±0.099 0.367±0.068 0.193 5＞0.05射頻消融術后即刻2.280±0.081a2.191±0.074a3.141 8＜0.05術后24 h 0.821±0.119a0.749±0.006a2.340 3＜0.05術后3 d 0.485±0.008a0.410±0.006a29.047 4＜0.01術后5 d 0.432±0.092 0.372±0.008b2.516 4＜0.05

3 討 論

導管射頻消融術屬于微創手術范疇，其對凝血功能存在的影響是毋庸置疑的。國外有研究指出，RFCA術會使患者血小板處于激活狀態，從而激活凝血系統，發生繼發性纖溶亢進和抗凝活性降低，導致血漿D-二聚體數量增加，所以RFCA術可引起機體呈血栓前狀態[5]。射頻消融術引起血栓前狀態的原因可能有：(1)RFCA術中對血管穿刺可導致局部穿刺血管壁損傷；(2)術中由于血管穿刺、多根導管的置入，使血液流變學發生改變；(3)電生理檢查術誘發心動過速時機體應激；(4)術中放電過程中會造成局部組織損傷導致炎癥；(5)射頻消融會使局部心肌發生凝固性壞死。這些原因都會在一定程度上刺激各種凝血活性物質的釋放，從而導致血小板的激活，使機體呈血栓前狀態或形成血栓[5-6]。且有研究表明，射頻消融術后引起的血栓栓塞性并發癥早期是因為消融局部引起的止血障礙，晚期則是由于血管內膜損傷[7]。

近來，據相關研究表明：射頻消融術后早期下床活動可能有助于預防深靜脈血栓形成和隨后的肺栓塞形成[8]；在經股靜脈途徑的射頻消融術時，同時插入兩個以上的導管可能會增加深靜脈血栓形成的風險[9]。但對于預防射頻消融術后的血栓問題，仍缺乏統一的標準方案。國內RFCA治療快速心律失常的指南建議：有關左心導管及嬰幼兒的右心導管操作術中常規使用肝素鈉-而成人通過靜脈系統操作的右心腔消融術則不需要用肝素鈉進行抗凝[4]。Gülqün等[10]發現在嬰幼兒的射頻消融治療時，經頸靜脈途徑較經股靜脈途徑形成的血栓風險小。而不管經左心導管還是經右心導管操作，其D-二聚體升高程度差異無統計學意義[11]；且D-二聚體升高的水平與射頻消融累計放電能量、手術時間、累計放電時間及消融溫度無相關性[12]。

D-二聚體是纖維蛋白的單體，當其水平增高時，反映繼發性纖溶亢進活性增強和凝血酶生成增多?；诖?，D-二聚體可作為體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進的分子標志物[13]。本研究發現射頻消融術會影響患者的凝血功能，導致血漿D-二聚體水平迅速增高，在術后即刻達峰值，A組D-二聚體的峰值高于B組，且術中應用100 U/Kg的肝素組D-二聚體恢復術前水平的時間較應用70 U/Kg的肝素組快，術中血漿D-二聚體升高的程度低于運用70 U/Kg肝素組，說明電生理檢查術及RFCA術后會使患者機體呈繼發性纖溶亢進及激活凝血系統，機導致體呈血栓前狀態，有發生血栓的可能，運用適當劑量肝素鈉則可減少血栓生成風險。而本研究結果進一步顯示射頻消融術患者術中雖然應用了肝素鈉，但其術后血漿D-二聚體水平仍會升高，應用100 U/Kg組其D-二聚體升高程度小于70 U/Kg組，同時該組D-二聚體恢復至術前水平的時間短。證明肝素鈉不能完全抑制RFCA引起血栓前狀態，但同時應用足量肝素可降低血栓栓塞風險。本研究顯示當肝素劑量為100 U/Kg為最佳劑量。

綜上所述，射頻消融術中運用肝素并不會完全抑制血栓發生的風險，但術中運用適量的肝素，可減少血栓形成的風險，根據本研究結果推薦術中使用100 U/Kg肝素。同時鑒于本研究樣本量偏少，今后可擴大樣本量進一步證實本研究結果。

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Intervention effect of different doses of heparin sodium in radiofrequency catheter ablation on coagulationfunction.

LIU Wei1,XIANG Zhen1,LIU Zhen-fang2,CHEN Yan-qin1,TANG Chang-chun3,ZHANG Yi1.1.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University(Hunan Provincial People's Hospital),Changsha 410005,Hunan,CHINA;2.Department of Cardiology,Central Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou 426100,Hunan,CHINA; 3.Department of Cardiology,Changsha Central Hospital,Changsha 410006,Hunan,CHINA

Objective To explore the impact of radiofrequency catheter ablation(RFCA)on coagulation function and the preventive effect of different doses of heparin sodium in related patients.Methods Thirty patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia who underwent RFCA for the first time in the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University from December 2014 to November 2015 were divided into two groups according to intraoperative vascular sheath injection of different doses of unfractionated heparin sodium:group A(70 U/kg,n=15),group B(100 U/kg,n=15),respectively.Venous blood samples were collected before operation,immediately after radiofrequency ablation,24 h,3 d,5 d,7 d after operation for detection of plasma D-dimer.Results ①Within group comparison:In group A,D-dimer levels immediately after radiofrequency ablation,24 h after operation,3 d after operation were significantly higher than those before surgery[(2.280±0.081)mg/L,(0.821±0.119)mg/L,(0.485±0.119)mg/L vs(0.366±0.070)mg/L,P＜0.05],while the D-dimer level 7 d after operation showed no statistically significant difference with that before operation[(0.361±0.099)mg/L vs(0.366±0.070)mg/L,P＞0.05];In group B,D-dimmer levels immediately after radiofrequency ablation,24 h after operation,3 d after operation were significantly higher than that before surgery[(2.191±0.074)mg/L,(0.749±0.006)mg/L,(0.410±0.006)mg/L vs(0.372±0.008)mg/L,P＜0.05],while the level 5 d after operation showed no statistically significant difference with that before operation[(0.367±0.068)mg/L vs (0.372±0.008)mg/L,P＞0.05].②Comparison between groups:D-dimmer levels immediately after radiofrequency ablation,24 h,3 d,5 d after operation in groupAwere significantly higher than those in group B(P＜0.05).Conclusion Radiofrequency catheter ablation may affect changes in D-dimer of the patients,thereby affecting coagulation,with a risk of thrombosis embolism.To reduce the risk of thrombosis,heparin sodium at the dose of 100 U/kg is recommended during surgery.

Radiofrequency catheter ablation;D-dimmer;Heparin sodium;Coagulation

R654

A

1003—6350（2016）17—2795—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.014

2016-03-01)

張翼。E-mail：zhangyi3@medmail.com.cn