二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫及術(shù)前危險(xiǎn)因素與術(shù)后轉(zhuǎn)律的關(guān)系

吳毓優(yōu)，呂鵬飛，高炳玉，劉蘇

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科，海南 ?？?572600)

二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫及術(shù)前危險(xiǎn)因素與術(shù)后轉(zhuǎn)律的關(guān)系

吳毓優(yōu)，呂鵬飛，高炳玉，劉蘇

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科，海南 ?？?572600)

目的 探討二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫及術(shù)前危險(xiǎn)因素與術(shù)后轉(zhuǎn)律的關(guān)系。方法 選擇2014年2月至2015年2月我院心胸外科接診的49例二尖瓣膜疾病合并房顫患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組25例和對(duì)照組24例。觀察組患者實(shí)施二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)，對(duì)照組患者則僅行二尖瓣置換術(shù)，比較兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間；分析影響患者手術(shù)的因素；比較兩組患者術(shù)后竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)情況及患者術(shù)后對(duì)療效的自我評(píng)測(cè)結(jié)果。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組患者的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[(62.1±12.1)min vs(34.7±7.9)min]、輔助呼吸時(shí)間[(6.1±1.2)h vs(4.3±1.1)h]及體外循環(huán)時(shí)間[(91.1±7.0)min vs(62.5±11.3)min]比較，觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)；兩組患者的房顫病程、左心房?jī)?nèi)徑和左心室舒張末容積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而射血分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月時(shí)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率分別為76.0%和60.0%，對(duì)照組分別為41.7%和25.0%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)后1年心功能改善的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.063 7，P=0.039 0＜0.05)。結(jié)論 二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫能降低術(shù)前危險(xiǎn)因素，改善患者心功能，提高房顫轉(zhuǎn)復(fù)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

二尖瓣置換術(shù)；雙極射頻消融；房顫；術(shù)前危險(xiǎn)；術(shù)后轉(zhuǎn)律

房顫是目前器質(zhì)性心臟病患者常見的心律失常，房顫患者往往患有心臟病[1]。房顫可以采取藥物治療、電學(xué)治療以及外科手術(shù)，房顫外科治療是心血管研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，在臨床診治上二尖瓣置換手術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫也取得很好的療效[2]，因其療效顯著，其術(shù)后能維持一個(gè)較高竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，患者的術(shù)后生存率大大提高[3]。為了探討二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫及影響手術(shù)效果的術(shù)前危險(xiǎn)因素與術(shù)后轉(zhuǎn)律的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2015年2月我院心胸外科收治的49例患有二尖瓣膜疾病合并房顫的患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組25例和對(duì)照組24例，觀察組行二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫，其中男性11例，女性14例，年齡22～63歲，平均(42.35±12.12)歲，體質(zhì)量38～75 kg，平均(52.09±11.02)kg；對(duì)照組僅行二尖瓣置換術(shù)，其中男性9例，女性15例，年齡20～55歲，平均(43.2±12.4)歲，體質(zhì)量41～70 kg，平均(53.12±10.51)kg。本組患者均符合二尖瓣膜疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿參與并配合手術(shù)，同時(shí)，整個(gè)研究過(guò)程取得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，所有入選的患者都經(jīng)過(guò)家屬簽署知曉同意書，兩組患者性別、年齡和體質(zhì)量等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均進(jìn)行全面的常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)和檢查，做好手術(shù)準(zhǔn)備。觀察組患者采用二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫，其使用的是雙極射頻消融系統(tǒng)，此系統(tǒng)屬于美國(guó)AtriCure公司?；颊呷楹笤诤线m的溫度進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)，選擇胸骨正中切口，插管的位置在主動(dòng)脈和下腔靜脈，在心外鉗夾左心房壁距離右側(cè)肺靜脈5～10 mm位置使用環(huán)形消融線[4]；騎跨方式進(jìn)行，在右肺靜脈消融環(huán)上端和下端位置連線消融，左心耳通過(guò)心內(nèi)實(shí)施左上方靜脈連線消融，連續(xù)封閉左心耳[5]；患者在手術(shù)過(guò)程中消融線要重復(fù)消融2～3次，根據(jù)不同患者的組織厚度和連線的長(zhǎng)度，確定透壁性情況時(shí)要將兩側(cè)前后移位。對(duì)照組患者僅行二尖瓣置換術(shù)，一旦左心房血栓出現(xiàn)，則先清除血栓，然后才實(shí)施消融手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、入住ICU時(shí)間以及住院時(shí)間；分析房顫病程、左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末容積、射血分?jǐn)?shù)4個(gè)影響患者手術(shù)成敗的因素；比較兩組患者竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率和患者術(shù)后療效的自我評(píng)測(cè)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者在入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 24主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min) 62.1±12.1 34.7±7.9 9.3434 0.0000輔助呼吸時(shí)間(h) 6.1±1.2 4.3±1.1 5.4669 0.0000體外循環(huán)時(shí)間(min) 91.1±7.0 62.5±11.3 10.6917 0.0000入住ICU時(shí)間(d) 1.3±0.2 1.2±0.5 0.9261 0.3591住院時(shí)間(d) 12.3±2.0 12.6±1.9 0.5379 0.5932

2.2 兩組患者的術(shù)前危險(xiǎn)因素比較 兩組患者在房顫病程、左心房?jī)?nèi)徑和左心室舒張末容積方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在射血分?jǐn)?shù)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)前危險(xiǎn)因素比較(±s)

表2 兩組患者的術(shù)前危險(xiǎn)因素比較(±s)

組別 例數(shù)觀察組對(duì)照組t值P值25 24房顫病程(年) 20.7±5.4 17.2±5.1 2.3305 0.0241左心房?jī)?nèi)徑(mm) 16.5±3.4 11.2±2.9 5.8594 0.0000左心室舒張末容積(mL) 122.1±35.2 130.3±21.2 2.0612 0.0448射血分?jǐn)?shù)(%) 0.46±0.11 0.49±0.09 1.0424 0.3026

2.3 兩組患者的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率比較 觀察組患者術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率均比對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后療效自我評(píng)測(cè)結(jié)果比較 術(shù)后1年療效自我評(píng)測(cè)結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后心功能改善的比例高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.0637，P=0.0390)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年療效自我評(píng)測(cè)結(jié)果比較(例)

3 討 論

房顫隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生頻率不斷增加，心跳頻率快而不規(guī)則，房顫發(fā)生時(shí)比一般人的心跳頻率快得多，心房收縮功能可能失效[6]。房顫的時(shí)間越長(zhǎng)，就越容易導(dǎo)致心電重構(gòu)，房顫可能會(huì)被很多因素影響，如高血壓、缺氧等。有關(guān)報(bào)道顯示，二尖瓣膜置換術(shù)治療房顫后，依然有高達(dá)80%的患者出現(xiàn)心律不齊[7]。所以，很多時(shí)候仍需要復(fù)律治療。

二尖瓣置換手術(shù)在抗凝治療后可能會(huì)引發(fā)血栓現(xiàn)象的發(fā)生，房顫就是導(dǎo)致血栓栓塞的主要因素，要控制二尖瓣置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，關(guān)鍵是要改善房顫。雙極射頻消融系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)單、自動(dòng)提示透壁以及透壁的可靠性高等優(yōu)點(diǎn)，還能大大的縮短手術(shù)時(shí)間，與一般單極消融相比更具有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)效果更佳[8]。雙極射頻消融的一大特征是線性消融，其銜接緊密，和一般的單極消融相比，雙極射頻消融能很好的切斷各折返徑路，雙極射頻消融的治療效果明顯比單極更好。另外，雙極射頻消融術(shù)與單極消融術(shù)比，它的并發(fā)癥和創(chuàng)傷明顯更低，已經(jīng)逐漸應(yīng)用于心臟瓣膜病合并房顫的治療[9]。

目前，美國(guó)公司的Atricure雙極射頻消融裝置被廣泛應(yīng)用在迷宮手術(shù)中，傳統(tǒng)的“切和縫”已經(jīng)逐漸被取代。這種裝置采用干式鉗夾頭，在手術(shù)進(jìn)行消融時(shí)能使鉗夾處心房組織與心內(nèi)膜、心外膜和電極充分接觸。目前較安全的一種射頻能量就是熱能消融，因?yàn)樵谙跁r(shí)能使組織溫度高達(dá)50℃～60℃，消融位置心肌組織會(huì)全層凝固壞死，細(xì)胞核及細(xì)胞器喪失，而神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)嗜堿性改變，Marshal韌帶出現(xiàn)高嗜酸性改變。這種雙極射頻設(shè)備要達(dá)到充分透壁消融，要不斷測(cè)量鉗夾處組織的阻抗變化，可以有效防止過(guò)度消融出現(xiàn)組織碳化，可以有效避免周圍組織被高溫?fù)p傷[10-11]。據(jù)相關(guān)資料顯示，大部分心臟疾病合并房顫患者都在使用雙極射頻消融儀器施行手術(shù)[12]。

二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫，在醫(yī)學(xué)上還面臨很多困難，比如手術(shù)會(huì)延長(zhǎng)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后還可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，比如心律失常、血栓等，術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)效果都可能受這些并發(fā)癥影響[13-14]。本次兩組患者均無(wú)死亡病例，入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間來(lái)看，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明二尖瓣置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)，對(duì)入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間上無(wú)影響，會(huì)使患者的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，但不會(huì)影響患者的康復(fù)進(jìn)程[15]。

關(guān)于影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道，由于研究的方法、選取的指標(biāo)不同和病例的差異，目前并無(wú)統(tǒng)一的結(jié)果。公認(rèn)的影響因素主要有病程、左房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末容積、基礎(chǔ)合并癥和射血分?jǐn)?shù)等。植入起搏器控制房顫也在防預(yù)、治療領(lǐng)域取得顯著的效果。本次研究選取患者的房顫病程、左房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末容積和射血分?jǐn)?shù)4個(gè)基本手術(shù)情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示房顫病程、左房?jī)?nèi)徑和左心室舒張末容積對(duì)患者手術(shù)的影響明顯。二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)患者竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率明顯提高，表明患者的心功能得到改善，而因?yàn)樾墓δ軐?dǎo)致的不適當(dāng)?shù)男氖页溆驳玫胶芎眉m正。二尖瓣置換手術(shù)同期進(jìn)行消融手術(shù)使心房?jī)?nèi)徑得到縮短，有效地改善了心房擴(kuò)張程度，使房顫復(fù)發(fā)的概率降低，手術(shù)后竇性心律維持到一個(gè)較高水平，患者的心臟功能得到明顯改善。

綜上所述，二尖瓣置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫能降低術(shù)前危險(xiǎn)，還能維持一個(gè)較高的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，能明顯地改善患者的心臟功能，降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，治療方法比單獨(dú)實(shí)行二尖瓣置換術(shù)更加安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]梁凱,張瑞成,朱汝軍,等.二尖瓣置換同期行房顫射頻消融手術(shù)的療效研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(29):80-81.

[2]林隆輝.二尖瓣手術(shù)同期雙心房與左心房心房顫動(dòng)射頻消融效果對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(32):145-146.

[3]鄭貴雄.體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)同時(shí)行雙極射頻消融治療風(fēng)濕性二尖瓣病變合并心房顫動(dòng)的療效研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2015,39 (11):1219-1221.

[4]符洪犢,白樹堂,梁麗明,等.保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)480例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(12):1810-1812.

[5]劉泓,肖穎彬,陳林.瓣膜置換同期雙極射頻消融術(shù)對(duì)心功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2015,22(5):428-433.

[6]Saint LL,Bailey MS,Prasad S,et al.Cox-mazeⅣ results for patients with lone atrial fibrillation versus concomitant mitral disease [J].TheAnnals of Thoracic Surgery,2012,93(3):789-794.

[7]龔啟華,張大國(guó),向道康,等.同期房顫雙極射頻消融對(duì)二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)療效的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(23):3611-3613.

[8]Ad N,Henry L,Massimiano P,et al.The state of surgical ablation for atrial fibrillation in patients with mitral valve disease[J].Current Opinion in Cardiology,2013,28(2):170-180.

[9]孫振峰,亓憲銀,王繼振,等.心內(nèi)直視房顫射頻消融術(shù)前危險(xiǎn)因素與術(shù)后轉(zhuǎn)律關(guān)系[J].工企醫(yī)刊,2013,26(3):195-197.

[10]劉子由,唐志賢,田承南,等.二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫的臨床效果分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2015,23(7):92-94.

[11]龍海睿,金中強(qiáng),查光彥.二尖瓣機(jī)械瓣置換同期應(yīng)用雙極射頻消融治療房顫50例體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2015,38(5):74-75.

[12]Sueda T,Uchida N,Takasaki T,et al.Long-term results after the box pulmonary vein isolation procedure for chronic atrial fibrillation inmitralvalvesurgery[J].Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2011,18(2):101-108.

[13]李岑,張大國(guó),龔啟華,等.心臟瓣膜置換同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫的療效及安全性探討[J].海南醫(yī)學(xué),2013,37(9):781-784.

[14]姜兆磊,梅舉,丁芳寶,等.二尖瓣手術(shù)同期雙心房與左心房心房顫動(dòng)射頻消融效果對(duì)比[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(8): 482-485.

[15]鄔曉臣,張近寶,歐陽(yáng)輝.二尖瓣置換術(shù)同時(shí)行雙極射頻消融治療心房纖顫[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(4):820.

R541.7+5

B

1003—6350（2016）17—2848—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.032

2016-07-07)

呂鵬飛。E-mail：sky_777888@sina.com