改良Miccoli術治療甲狀腺良性疾病療效觀察

高炳玉，劉玉，蘇潔之，鄭立平

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤研究所，海南 海口 570102)

改良Miccoli術治療甲狀腺良性疾病療效觀察

高炳玉，劉玉，蘇潔之，鄭立平

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤研究所，海南 海口 570102)

目的 觀察改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術治療甲狀腺良性疾病的療效。方法 將2014年12月至2015年12月在我院住院行手術治療的150例甲狀腺良性疾病患者按照隨機數(shù)表法均分為觀察組(n=75)和對照組(n=75)，觀察組行改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術，對照組行頸前小切口入路甲狀腺手術，比較兩組患者的手術情況、術后疼痛情況、住院時間、住院費用以及不良反應發(fā)生情況，并統(tǒng)計患者切口美容滿意度，疼痛情況以及聲音障礙程度。結果 觀察組患者的手術時間和術中出血量分別為(45.6±24.1)min、(42.3±24.5)mL，對照組分別為(58.9±32.8)min、(68.7±43.6)mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的住院費用為(9.8±1.2)千元，較對照組的(5.8±1.3)千元明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者對切口美容滿意度評分為(4.2±0.6)分，明顯高于對照組的(3.1±0.2)分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后Ⅲ級疼痛率為14.7% (11/75)，較對照組的30.7%(23/75)顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者的術后合并癥發(fā)生率相當，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后觀察組的聲音障礙程度評分為(0.72±0.92)分，與對照組的(0.69±0.87)分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 在甲狀腺良性疾病的手術治療中，行頸前小切口入路甲狀腺手術的療效與改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術相當，改良Miccoli手術具有手術時間短、出血量少、美容效果好的優(yōu)點，但手術費用高于前者，臨床醫(yī)生可綜合患者病情和要求等選擇手術方法。

頸前小切口入路；改良Miccoli手術；甲狀腺手術；甲狀腺良性疾病

甲狀腺疾病為臨床常見病和多發(fā)病，高發(fā)于青年女性。當前手術治療仍是治療甲狀腺良性疾病的常見手段。既往采用開放性手術治療雖然有效，但是術后瘢痕較長，嚴重影響美觀。頸前小切口入路和改良Miccoli術采用了微創(chuàng)理念，既能達到治療效果，也能滿足患者術后對頸部美容的要求[1]。為探討兩種手術在甲狀腺良性疾病中的治療效果，筆者對我院近年來收治的甲狀腺良性疾病患者分別行改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術和頸前小切口入路甲狀腺手術治療，比較兩種手術方法的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年12月在我院住院行手術治療的150例甲狀腺良性疾病患者。(1)納入標準：結節(jié)最大徑不超過5 cm；術中病理檢查結果為良性病變；知情同意，自愿參與本次研究。(2)排除標準：有頸部放療或手術史者；既往有甲狀腺炎癥患者；病理檢查結果為甲狀腺癌者；合并凝血功能障礙者；合并嚴重心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙患者。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各75例。觀察組中男性28例，女性47例；年齡18～67歲，平均(35.2±5.3)歲。對照組中男性25例，女性50例；年齡21～65歲，平均(35.3±5.2)歲。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者行頸前小切口入路甲狀腺手術。采用頸叢麻醉或氣管插管復合靜脈麻醉，去枕取平臥位，肩下墊枕，使頸前組織處于松弛狀態(tài)。于胸骨柄上約2 cm做長度為3～4 cm的切口。將頸闊肌切斷后游離皮瓣，從胸骨切跡一直向上游離到甲狀軟骨上緣。游離完成后將頸白線切開，分離頸前肌群，暴露甲狀腺結節(jié)。沿氣管前間隙鈍性游離甲狀腺峽部，用電刀離斷峽部，充分顯露氣管，鈍銳性結合游離甲狀腺上極和下極，并在兩層被膜間進行分離、結扎以及切斷處理，腺體充分暴露后決定行甲狀腺葉次全切除術或單純甲狀腺腫塊切除術，切除完成后，最后對創(chuàng)面進行沖洗、縫合，確定創(chuàng)面無滲血后放置引流管，于同側鎖骨下戳孔引流，常規(guī)關閉切口。

1.2.2 觀察組 該組患者行改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術。采用氣管插、靜吸復合全身麻醉，患者取仰臥位，將肩部墊高，充分暴露手術部分。消毒鋪巾后，使用超聲刀于胸骨柄上方1 cm處做長度為2～3 cm的切口，將頸白線縱行切開后，對甲狀腺進行游離，并放入內鏡觀察。鈍性游離甲狀腺下極和上極，并切斷甲狀腺上極和下極的中靜脈和動靜脈，根據(jù)手術情況選擇甲狀腺次全切除術、全切除術或單純腫塊切除術。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后頸部引流量、住院時間、住院費用以及不良反應發(fā)生情況。術后疼痛分級根據(jù)WHO疼痛程度分級標準[2]進行判定，根據(jù)疼痛程度分為0～Ⅲ級，無痛為0級，輕度疼痛為Ⅰ級，中度疼痛為Ⅱ級，重度疼痛為Ⅲ級。切口美容滿意度評分為1～5分，分數(shù)越高，表示越滿意，由患者自評。術后3個月，采用VHI評分表評估兩組患者的聲音障礙程度，該評分一共10個項目，各項評分0～4分，評分越高說明聲音障礙程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的手術時間較對照組短，術中出血量較對照組減少，但住院費用較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者頸部引流量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別觀察組(n=75)對照組(n=75) t值P值術中出血量(mL) 42.3±24.5 68.7±43.6 4.572 0.000手術時間(min) 45.6±24.1 58.9±32.8 2.829 0.005頸部引流量(mL) 22.0±4.7 22.8±5.3 0.978 0.329住院時間(d) 3.8±1.8 4.3±1.4 1.899 0.059住院費用(千元) 9.8±1.2 5.8±1.3 19.58 0.000

2.2 兩組患者術后疼痛分級及切口美容滿意度評分比較 觀察組Ⅲ級疼痛率為14.7%，明顯低于對照組的30.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組切口美容滿意度評分為(4.2±0.6)分，明顯高于對照組的(3.1±0.2)分，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=15.062，P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者術后疼痛分級比較[例（%）]

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者的術后合并癥發(fā)生率相當，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者聲音障礙程度比較 術后觀察組患者的聲音障礙程度評分為(0.72±0.92)分，與對照組的(0.69±0.87)分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.205，P＞0.05)。

3 討 論

甲狀腺疾病為臨床發(fā)病率較高的一類疾病，多發(fā)于青年女性，部分良性甲狀腺疾病患者需要實施手術治療。傳統(tǒng)甲狀腺手術選擇頸部作為切口，切口長度在5～8 cm之間，術后留有很長的瘢痕，嚴重影到患者頸部的美容效果[3]。隨著人們生活水平的不斷提高和外科微創(chuàng)手術的不斷進步，人們對手術效果和術后美容效果的要求也越來越高。

1997年Miccoli等[4]首次對甲狀腺患者實施了腹腔鏡聯(lián)合頸部單一小切口入路治療，2002年國內學者高力等[5]對Miccoli腹腔鏡輔助下手術切口進行改良，將手術切口選于胸骨柄上方，并將切口長度縮短為2～3 cm。該手術的操作方法雖然和傳統(tǒng)的開放性手術相差不大，但術中引進了腔鏡技術，手術者可以在腔鏡直視下操作，使得手術視野得到擴大，尤其是在處理腺體上級喉返神經(jīng)和血管時，避免了盲區(qū)操作，應用優(yōu)勢更為明顯。傳統(tǒng)手術因在盲區(qū)喜愛工作，只能通過延長切口長度來擴大手術視野，術中切口較長，不僅會增加術中出血量，而且術后瘢痕較長，會影響到患者頸部美觀，尤其是對于瘢痕皮膚患者影響更甚[6]。雖然改良Miccoli腔鏡輔助甲狀腺切除術后患者頸部仍然留有瘢痕，但是其瘢痕長度較傳統(tǒng)手術大大縮小。陳潔清等[7]將改良Miccoli手術和傳統(tǒng)手術分別應用于甲狀腺良性疾病治療，發(fā)現(xiàn)改良組患者手術時間、術中出血量、切口長度以及住院時間均優(yōu)于對照組。提示改良Miccoli手術可顯著縮短患者手術時間、減少術中出血量、縮短手術切口及住院時間。余建軍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術后切口美容評分較開放組顯著提高，但住院費用也顯著高于開放組。提示改良Miccoli腔鏡輔輔助甲狀腺手術可顯著提高美容效果，但在術中應用了超聲刀和腔鏡技術，因此手術費用也相對較高，會加重患者的經(jīng)濟負擔。因此筆者建議，對于甲狀腺良性疾病患者，臨床醫(yī)師在選擇手術方式時，應結合患者病情、經(jīng)濟狀況以及患者個人意愿綜合考慮。

頸前小切口入路手術的切口位置一般選擇于胸骨柄上方，若腫瘤位置在腺體上極，可以將切口位置適當上移，長度一般為3～4 cm，較傳統(tǒng)手術切縮短，術中操作方法也與傳統(tǒng)開放性手術基本相同。但在術中游離范圍較傳統(tǒng)開放性手術顯著縮小，對于頸部的損傷也相對縮小，不僅可以簡化手術步奏、切除病灶，還可以達到縮小手術切口，達到美觀的目的。但該種手術操作空間小，因此需要手術者經(jīng)驗豐富，熟悉甲狀腺的解剖結構，尤其是在處理喉返神經(jīng)和腺體血管時需要謹慎操作[9]。

在本研究中，給予觀察組改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術治療，對照組選擇頸前小切口入路甲狀腺手術治療，研究結果顯示，觀察組在手術時間、住院時間上較對照組明顯縮短，術中出血量較對照組減少，但住院費用較對照組提高。這與國外學者[10]研究結果一致。提示改良Miccoli腔鏡輔助下實施甲狀腺手術可顯著縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量。在術后疼痛分級上，觀察組Ⅲ級疼痛率為14.7%，較對照組的30.7%顯著減少，且切口美容評分也顯著高于對照組。提示Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術可以顯著減輕患者術后疼痛，患者對切口美容效果也比較滿意。患者Ⅲ級疼痛率較對照組低的原因可能是觀察組手術時間短，術中出血量也較少，因此術后疼痛程度明顯減輕，術中采用腔鏡技術，避免盲區(qū)操作，切口恢復好，其術后切口美容效果也就更好。觀察組術后合并癥發(fā)生率為5.3%，與對照組的8.0%差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術后均有短暫性的嘶啞病例，觀察組疑是術中超聲刀導熱傳導所致，對照組可能為手術視野暴露不夠，術中過度牽拉腺體所致。兩組術后聲音障礙程度評分差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在甲狀腺良性疾病的手術治療中，行頸前小切口入路甲狀腺手術的療效與改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術相當，但后者手術費用較高，對美容效果要求有特殊要求的患者可選擇該種術式。

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R581

B

1003—6350（2016）17—2855—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.035

2016-04-07)

劉玉。E-mail：liuyu@tom.com