卵泡發育不均時優勢卵泡排出后繼續黃體期促排的可行性

金武敏，趙軍招，王佩玉，余蓉，金聰聰（溫州醫科大學附屬第一醫院 生殖醫學中心，浙江 溫州 325000）

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卵泡發育不均時優勢卵泡排出后繼續黃體期促排的可行性

金武敏，趙軍招，王佩玉，余蓉，金聰聰
（溫州醫科大學附屬第一醫院 生殖醫學中心，浙江 溫州 325000）

[摘 要]目的：探討不孕患者在體外受精常規促排卵過程中卵泡發育不均時，予優勢卵泡排出后繼續黃體期促排卵的可行性。方法：回顧性分析2012年5月至2014年2月期間溫州醫科大學附屬第一醫院生殖醫學中心35例不孕患者，在體外受精常規促排卵方案過程中，B超監測卵泡發育不均出現優勢卵泡后，至少有一個卵泡排卵后且測定血中孕酮升高大于8 nmol/L，繼續予促性腺激素促排卵直至卵泡成熟，分析其獲卵數及優質胚胎數等，本周期進行全胚冷凍，于下一周期根據患者排卵情況采用自然周期或替代周期進行內膜準備，然后進行凍融胚胎移植（FET），分析其種植率、流產率和臨床妊娠率。結果：35例患者中除1例患者未獲卵，34例總獲卵數為412個，平均獲卵數為（12.12±11.09）個。受精率為75.40%，卵裂率為71.12%，共獲得優質胚胎數167個，冷凍胚胎數為158個，除外1例因胚胎解凍質量差而放棄移植，共完成第一次FET 為33個周期，繼續第二次FET 3個周期，移植凍融胚胎數共74個，平均移植胚胎數（2.06±0.67）個，種植率為37.83%，hCG陽性率為63.89%。19例臨床妊娠，累計臨床妊娠率為52.78%。有1例患者孕2個月時流產，流產率為5.26%，已分娩10例，產下13個健康活嬰，活產率為30.30%，余8例繼續妊娠中。結論：體外受精常規促排過程中卵泡發育不均時，予優勢卵泡排出后繼續黃體期促排卵可獲得理想的獲卵數和優質胚胎數，而且后續凍融胚胎移植周期的累計臨床妊娠率高，是一種安全可行值得期待的挽救方案。

[關鍵詞]凍融胚胎移植；卵泡發育不均；黃體期促排

自1978年世界上第1例試管嬰兒誕生以來，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術已經得到廣泛應用。IVF-ET的主要步驟在于在控制性超促排卵（con-trolled ovarian hyperstimulation，COH）過程中，使用外源性激素，增大促卵泡激素（FSH）的募集窗，使得同一周期中多個卵泡同步發育，獲得多個成熟的卵母細胞，增加移植優質胚胎的機會，從而提高臨床妊娠率。雖然有降調節和高劑量促性腺激素（Gn）的使用，但在部分COH中仍有卵泡發育不同步的問題，即主導卵泡與次級卵泡直徑相差大于4 mm以上。對于此類患者，往往由于新鮮周期被迫取消，給患者帶來了極大的心理影響及經濟損失。而作為一種新型的促排卵方案—黃體期促排，因其促排卵用藥簡單，而且不受月經周期的影響，正越來越受到廣大研究學者的關注。本研究就不孕患者在體外受精常規促排卵過程中卵泡發育不均時，予優勢卵泡排出后繼續黃體期促排卵的可行性進行分析。

1　資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析于2012年5月至2014 年2月間在我院應用體外受精常規促排卵方案過程中，B超監測卵泡發育不均出現優勢卵泡與次級卵泡直徑相差大于4 mm以上，至少有一個卵泡排卵后且測定血中孕酮升高大于8 nmol/L的35例不孕患者的資料，年齡23～38歲，平均（31.57±4.52）歲；不孕年限為1～13年，平均（4.12±2.48）年；體質量指數（body mass index，BMI）平均為（21.6± 3.19）kg/m2。原發性不孕患者比例為25%，繼發性不孕患者比例為75%，平均竇卵泡數為（15.03±9.49）個。輸卵管因素28例，原方案為黃體期長方案；多囊卵巢綜合征2例，原方案為微刺激；卵巢儲備功能下降5例，原方案為短方案。擬行黃體期促排前＜12 mm的平均卵泡數為（13.54±10.51）個，＜14 mm的平均卵泡數為（14.31±10.76）個。

1.2方法

1.2.1治療過程：所有35例患者均在我院行常規促排卵方案，在促排過程中第8～第10天予B超監測發現主導卵泡與次主導卵泡的直徑相差＞4 mm以上，B超提示至少有一個卵泡排卵后且測定血中孕酮升高大于8 nmol/L[1]者，經與其進行知情談話同意繼續治療的，繼續予黃體期促排卵和B超監測卵泡發育，測定血清黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮水平，根據卵泡發育情況和血清激素水平調整用藥劑量。當卵泡平均直徑至少有3個≥16 mm或者2個≥17 mm或者1個主導卵泡直徑≥18 mm時，給予hCG 5 000～10 000 IU，34～36 h后經陰道超聲引導下的穿刺取卵[（澳大利亞COOK公司提供的17G穿刺針和全自動負壓吸引泵，負壓100～120 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）]，根據患者丈夫精液情況給予常規IVF或卵胞漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治療，受精卵經體外培養3～5 d后進行全胚胎凍存，包括早胚和囊胚。

1.2.2凍融胚胎移植（frozenembryo transfer，FET）前的內膜準備：自然周期：對于月經規律、有排卵的患者，當優勢卵泡大于14 mm以上時，予以監測血清LH、E2、孕酮水平，當LH＞20 IU/L，即在當天下午14時予以注射hCG 10 000 IU進行黃體期轉化；當LH≤20 IU/L，則在當天晚上21時予以注射hCG 10 000 IU進行黃體期轉化，轉化當天的內膜厚度至少達到8 mm，注射hCG后第2～第3天開始口服地屈孕酮片（商品名：達芙通，荷蘭雅培制藥有限公司產品）20 mg，每天2次，3～5 d后再根據胚胎情況進行選擇解凍早胚或囊胚移植。激素替代周期：對于月經不規律、排卵障礙，或自然周期子宮內膜或卵泡發育欠佳者，自月經第2～第5天起口服戊酸雌二醇（商品名：補佳樂，德國先靈制藥有限公司產品）每天4～8 mg，11～15 d后行超聲檢查子宮內膜厚度達8 mm時，每天口服雌激素及肌肉注射黃體酮針60 mg，3～5 d后再根據胚胎情況進行選擇解凍早胚或囊胚移植。

1.2.3妊娠的確定：FET后，早胚移植于13 d后，囊胚移植于11 d后測血hCG，血hCG≥10 U/L為陽性。移植后4周行陰道超聲檢查，若觀察到宮內孕囊，并見心管搏動者診斷為臨床妊娠。若hCG下降，B超未見孕囊，則診斷為生化妊娠。

1.2.4黃體支持：患者自移植開始后繼續每天給予肌肉注射黃體酮60 mg以及口服地屈孕酮片10 mg，每天2次。2周后復查血hCG，若陽性則予原劑量維持至FET后4周，4周時若超聲提示臨床妊娠，則繼續每天口服戊酸雌二醇片6～8 mg聯合黃體酮肌內注射40～60 mg，并口服地屈孕酮片10 mg，每天2次，用藥至孕70 d，若有陰道出血，適當延遲停藥時間直到出血停止。

1.2.5觀察指標：觀察黃體期促排患者的Gn使用劑量及天數、獲卵數、優胚數、臨床妊娠率、累積妊娠率、分娩活嬰數等。優質胚胎的確定根據本中心實驗室標準，即受精第2天3細胞以上胚胎、或受精第3天6細胞以上胚胎形態比較均勻且碎片＜20%。

1.3統計學處理方法 采用SPSS17.0統計軟件。觀察指標數據用±s表示。

2　結果

擬行黃體期促排后，Gn使用劑量為（1 286.43± 771.28）IU，Gn平均使用天數為（5.14±2.39）d。除1例患者未獲卵，34例總獲卵數為412個，獲卵平均數為（12.12±11.09）個，受精數平均為（8.06± 7.91）個，共獲得優質胚胎數167個，冷凍胚胎數為158個，受精率為68.45%。此外，無一例患者發生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper-stimulation syndrome，OHSS）。共完成FET周期數為33個，其中包括第一次FET周期30個，第二次FET周期3個，早胚周期數23例（占63.89%），囊胚周期數13例（占36.11%），移植凍融胚胎數共74個，其中50個移植早胚，占67.57%，24個移植囊胚，占32.43%，平均移植胚胎數（2.06±0.67）個。種植率為37.83%，hCG陽性率為63.89%，共19例獲臨床妊娠，累積臨床妊娠率為52.78%。有1例患者孕2個月時流產，流產率為5.26%。已分娩10例，產下13個健康活嬰，活產率為30.30%，余8例繼續妊娠中。

3　討論

3.1體外受精促排卵過程卵泡發育不同步的原因及處理 盡管COH中使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）和高劑量外源性Gn促使多個卵泡同步發育，但是各個卵泡FSH閾值不同，對Gn反應也不同。促排過程中，在基礎內分泌水平相同的情況下，使用相同劑量的外源性Gn，卵泡簇中各卵泡發育速度呈階梯式，推測與自然周期優勢卵泡的選擇機制一樣，COH也可能存在卵巢內局部調節機制。有研究表明COH中卵泡液成分呈動態變化，因為不同卵泡細胞對外源性Gn的反應不同，分泌不同的激素、生長因子和細胞活素，各卵泡內的微環境并不一致，這些可能對卵母細胞活力和發育潛能有直接或間接的影響[2]。故COH過程仍可能出現卵泡發育不均的情況，而優勢卵泡通過分泌局部生長因子及卵泡間的相互作用對毗鄰卵泡的生長發育產生抑制[3]。對于卵泡發育不同步，在沒有更好的處理方法的情況下，國內大部分中心的常規處理方法為大卵泡穿刺或是放棄本周期。

3.2孕酮對卵子發育的影響 眾所周知，孕酮在人類生殖中占有重要的地位，可作用于卵巢及子宮，在卵細胞的發育成熟、排卵、胚胎發育、胚胎著床及維持妊娠等方面具有重要作用。在卵母細胞成熟過程中，促性腺激素首先作用于卵泡細胞產生孕酮，孕酮再作用于卵母細胞，并參與促成熟因子的激活，從而促進卵母細胞的成熟[4]。Aparicio等[5]研究表明，在牛卵母細胞培養液中加入3β-羥基類固醇脫氫酶抑制劑，可明顯降低囊胚形成速度，但這種作用在加入孕酮或孕酮激動劑后被完全阻斷。也有研究發現在老鼠卵母細胞培養液中加入孕酮可以增加受精率及卵裂率[6]。在對恒河猴的研究中表明卵泡晚期的孕酮對卵子成熟與受精是必需的[7]。這些都說明孕酮在卵細胞質量方面扮演著重要的角色，與本研究中高孕酮環境下仍有較高的優胚數及受精率相符合。在排卵前卵泡里面的孕酮含量開始增加，同時伴隨卵細胞減數分裂的恢復及成熟，可以推測孕酮在這個過程中可能起到了一定的作用。孕酮對卵細胞發育的影響是通過其受體介導的，其受體是一種核蛋白，在卵巢中呈高度表達，特別是在排卵前的顆粒細胞中。Sriraman等[8]研究發現孕激素受體是基因轉錄的一種重要的調控因子，特別是那些作用于成功排卵所必需的基因。在研究排卵前的顆粒細胞時，發現孕酮可能作為一種促存活因子及LH抗卵泡閉鎖的一種中間遞質，它的抗卵丘細胞凋亡的能力可能是由排卵前的顆粒細胞的孕激素受體介導的[9]。而卵丘細胞的低凋亡率可以引發卵細胞發育能力，這樣能夠促進卵丘細胞合成更多的孕酮，因此推測孕酮可能與抑制卵丘細胞的凋亡有關，但是它的具體原理并不清楚，可能是它在卵丘細胞成熟的一些關鍵途徑及過程中起到了調節作用。但到目前為止關于孕酮對人類卵細胞的成熟及其質量的影響作用尚不能完全確定，有待更完整的研究。

3.3黃體期促排的可行性 本研究中患者出現優勢卵泡的時候＜12 mm的卵泡數較多，若直接注射hCG則可能獲卵數較少，使得可利用的胚胎較少，綜合考慮經濟效應及臨床結局，結合國內大部分中心的處理方法，本中心的常規處理是取消周期，這不僅浪費了患者前期使用促排卵藥物造成的經濟損失，還給患者的身心帶來一定的創傷；或者是進行大卵泡穿刺，國內學者[10]認為穿刺抽吸治療與未穿刺進行對比未增加獲卵率及妊娠率，且穿刺過程增加了患者的精神痛苦和經濟成本，因此并非最佳治療。黃體期促排卵是最近新興的一種促排卵方式，其最開始用于為在化療前緊急促排取卵癌癥患者[11]，近幾年來國內外學者[12-13]也證實了黃體期獲取的卵子可以獲得成熟并能成功受精，且比卵泡期獲得的卵泡成熟率有升高趨勢這是一種新的嘗試，其優點是縮短療程：一個月經周期內可以取兩次卵，縮短患者等待時間，且促排用藥簡單、費用低；缺點是新鮮周期由于子宮內膜不同步不能移植，取卵后胚胎需冷凍。本研究體外受精常規促排方案過程中，B超監測至少有一個卵泡排卵后且測定血中孕酮升高大于8 nmol/L，雖然不屬于真正意義上的黃體期促排，但其機制與其相符，均是在高孕酮狀態下繼續使用促性腺激素促排卵直至卵泡成熟。傳統觀念認為竇卵泡募集是從前個周期的黃體晚期開始，在卵泡早期或中期優勢卵泡形成后其余卵泡閉鎖。但是，最近研究顯示在黃體期觀察到的小卵泡不是一定趨于閉鎖，更像是處于發育早期的卵泡[14]，因此繼續予以促排卵藥物可使卵泡繼續發育。Kucuk等[15]研究認為黃體期促排有潛在的翹尾效應，其高孕酮和高E2可以抑制FSH和LH，在繼續予外源性Gn后可以募集到更多卵泡，獲得的成熟卵子增加，因此可利用的胚胎也相應增加。本研究中改行黃體期促排前＜12 mm的平均卵泡數為（13.54±10.51）個，繼續使用促排藥物后平均獲卵數為（12.12±11.09）個，也與上述理論相符，優質胚胎率也達到了40.53%，且累積臨床妊娠率也達到了52.78%，不僅挽救了該周期，且獲得了較好的結局，為患者帶去了妊娠的希望。李敏等[16]在卵巢儲備功能低下患者應用微刺激、自然周期、超促排周期未獲卵情況下使用黃體期促排，成功獲得成熟卵子并受精形成胚胎。本研究中僅有2例為卵巢儲備功能低下患者（大部分為輸卵管因素不孕），原本的促排方案為黃體期長方案、微刺激、短方案，在改行黃體期促排后基本成功獲得了一定數量的卵泡，且成熟率與受精率均令人滿意，但是否說明了黃體期促排適用于各種患者各種方案還有待更大樣本量的研究予以證實。

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（本文編輯：胡苗苗）

·臨 床 經 驗·

The feasibility analysis of luteal-phase ovarian stimulation after the dominant follicle ovulated in unsyn-chronized multiple folliclar development patients

JIN Wumin,ZHAO Junzhao,WANG Peiyu,YU Rong,JIN Congcong.Reproductive Medicine Center,the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325000

Abstract:Objective:To explore the feasibility of luteal-phase ovarian stimulation after the dominant follicle ovulated in unsynchronized multiple folliclar development patients undergoing routine controlled ovarian hyperstimulation (COH).Methods:From May 2012 to February 2014,35 infertile patients undergoing in-vitro fertilization (IVF) in Reproductive Medicine Center,the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University were enrolled in the study.When there comes unsynchronized multiple folliclar development during the routine COH,continue using Gn until the follcle matured after the dominant follicle ovulated and serum progesterone exceeded 8 nmol/L.The highest quality embryos were extracted and cryopreserved for the next frozen embryo transfer (FET) cycles.Analyze the number of oocytes retrieved,implantation rate,clinical pregnancy rate,ongoing pregnancy rate.Results:all patients succeeded in producing oocytes except one,a total of 412 ocytes were retrieved,the average number of oocytes retrieved was 12.12±11.09,producing 167 highest quality embryos,fertilization rate was 75.40%,cleavage rate was71.12%.A total of 158 ocytes were cryopreserved for later transfer.One patient quitted cycles because of embryos’ thawing failure.A total of 34 women underwent a total of 36 FET cycles,including 33 patients who completee one FET,3 who fi nished two FETs,and a total of 74 embryos were transferred.In FETs,the implantation rate and cumulative pregnancy rate were 37.83%,52.78%,respectively.One woman was reported to have miscarried in the fi rst trimester (5.26%).Of the 19 pregnancies in the study,10 resulted in live births and 8 were ongoing.Delivery follow-up showed 3 twin births and 7 single births,no malformations were reported in the newborns.Conclusion:Luteal-phase ovarian stimulation is feasible forbook=69,ebook=73producing competent oocytes/embryos in women undergoing routine controlled ovarian hyperstimulation (COH) after the dominant follicle ovulated in unsynchronized multiple folliclar development,with optimal pregnancy outcomes in FET cycles.It’s a safety and exciting remedial measure.

Key words:frozen embryo transfer; unsynchronized multiple folliclar development; luteal-phase ovarian stimulation

通信作者：趙軍招，主任醫師，教授，碩士生導師，Email：z.Joyce08@163.com。

作者簡介：金武敏（1990-），女，浙江溫州人，住院醫師，碩士。

收稿日期：2014-09-25

[中圖分類號]R711．6

[文獻標志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.01.016