空心釘內固定治療老年股骨頸骨折的療效觀察

李金德，羅海濱，顧立陽，王海峰，張智才

（蘭州市第二人民醫院 骨科，甘肅 蘭州 730046）

空心釘內固定治療老年股骨頸骨折的療效觀察

李金德，羅海濱，顧立陽，王海峰，張智才

（蘭州市第二人民醫院 骨科，甘肅 蘭州 730046）

評價老年股骨頸骨折空心釘內固定預后的影響因素，內固定治療老年股骨頸骨折的可行性。回顧性分析空心釘內固定治療老年股骨頸骨折73例，年齡60～89歲，平均70.8歲，無移位骨折（Garden I型、Ⅱ型）45例；移位骨折（GardenⅢ型、Ⅳ型）28例，隨訪時間：12～58個月，平均31.4個月。觀察內容包括受傷至手術的時間，移位程度，術后早期負重及與術后髖關節功能Harris評分。73例患者術后髖關節功能Harris評分優良率占73.97%。無移位股骨頸骨折，骨折不愈合及股骨頭缺血壞死發生率為0.00%，移位骨折，不愈合及股骨頭缺血壞死分別占10.71%和17.86%。如能術前掌握好適應證，術后給予正確的康復指導，老年人股骨頸骨折內固定治療大多數效果良好。

老年；股骨頸骨折；內固定；空心釘

股骨頸是骨質疏松骨折的好發部位之一，嚴重影響老年患者的生活質量，病死率、骨折的不愈合率和股骨頭壞死率較高。目前國際上對股骨頸骨折治療原則已基本達成共識，即骨折內固定和關節置換，但具體治療方案的選擇、術后療效評價及并發癥的預防與治療仍存在較大爭議。蘭州市第二人民醫院自2006年6月至2014年6月采用空心釘內固定治療60歲以上老年股骨頸骨折患者進行了隨訪，獲得完整資料73例，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

空心釘內固定治療老年股骨頸骨折73例，其中男29例；女44例。年齡60～89歲，平均70.8歲。骨折類型：GardenI型19例，GardenⅡ型26例，GardenⅢ型17例，GardenⅣ型11例。為減少主觀因素引起分型的誤差，我們將骨折分為無移位骨折（GardenI型、Ⅱ型）45例；移位骨折（GardenⅢ型、Ⅳ型）28例，以除外分型錯誤對評估預后的影響［1］。受傷到手術的時間（傷后時間）：2～9d，平均5.2d。隨訪時間：12～58個月，平均31.4個月。

1.2 病人選擇

所有無移位骨折（45例）；移位骨折病人要求試行內固定者（15例）；有嚴重內科并存癥，不能耐受關節置換手術（13例）。陳舊性骨折及病理性骨折排除。

1.3 手術方法

無移位骨折，GardenⅢ型骨折均采用閉合復位，經皮內固定方式［2］。內固定物選擇AO7.0mm鈦合金空心釘。術中使用C臂機盡可能做到解剖復位，復位質量采用Garden復位指數表示：正位x線片上骨小梁角度在150°～175°；側位片在175°～185°，側方移位小于1/5為可以接受［3］。GardenⅣ型采用切開復位空心釘內固定治療，以股骨大轉子為中心，做外側弧形切口，適當顯露髖關節囊前方并做“T”形切開，經過關節囊切口觸診骨折處，了解骨折復位情況，復位滿意后，注意頸干角和前傾角，選多枚長短合適的空心加壓螺釘固定。

1.4 術后處理

術后患肢稍外展作 “丁”字鞋固定以防旋轉2周，2～3d開始床上髖膝關節不負重功能鍛煉，1月后可拄拐不負重下地，一般要求隨訪至骨折愈合（約半年）以后慢慢棄拐行走，骨折愈合前禁止負重。

1.5 結果及并發癥

髖關節功能評定根據Harris標準［4］評分，總分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，少于70分為差。術后1年Harris評分優35例（47.95%），良19例（26.02%），可11例（11.07%）差8例（10.96%）。無移位骨折，不愈合和股骨頭缺血壞死的發生率為0，移位骨折中骨折不愈合3例，股骨頭缺血壞死5例，分別占移位骨折的發生率10.71%和17.86%，二者沒有重疊。3例骨折不愈合中1例為傷后27d手術；1例為傷后5d手術，但術后1個月明顯負重行走，關節疼痛跛行，術后3個月來院復診拍片示股骨頸短縮，骨折端吸收不愈合，股骨頭變形；1例為合并糖尿病、心臟病，骨質疏松患者，拒絕關節置換術。3例患者均進行二次手術治療（2例行半髖置換，1例有嚴重內科疾病僅行空心釘取出）。5例股骨頭缺血壞死，分別于傷后3～7d手術，術后3個月骨折愈合，術后2～2.5年拍片示負重區有囊性變，無明顯自覺癥狀，行走后輕度髖痛，生活能自理，其中3例已行內固定物拆除，以求減壓改善股骨頭血運。本組中高齡（71～85歲）患者15例，其中3例（無移位骨折2例，移位骨折1例）分別于術后3～5年死于內科疾病，骨折均愈合，未發生股骨頭缺血性壞死。

2 討論

2.1 手術時機

由于股骨頭血液供應的特殊性，骨折時易使主要血供來源阻斷、扭曲、牽拉并使關節囊內壓增高而發生血循環障礙，近年來多趨向于早期進行手術治療［5］。過邦輔等報告150例，發現在2周內手術者，愈合率無任何差別.2周后手術者，不愈合率則增加。Catto［6］對股骨頸骨折手術取出的股骨頭進行研究發現.細胞的改變最早發生于48h，大于16d全部發生缺血損害改變，而骨折3周后，未碎裂的松質骨中骨細胞仍未完全消失。這表明傷后3周以內骨折仍存在有活性的骨細胞，如果給予良好的復位與固定，骨折仍有可能愈合。本組2例手術時間超過3周，1例出現不愈合。故筆者認為在病情允許的情況下應盡早手術，這有利于降低不愈合的發生率，傷后時間大于3周尤其是移位骨折，股骨頭缺血明顯。骨細胞活力明顯降低，病人發生快速骨丟失，直接影響內固定強度，骨折不愈合率明顯增高。故不主張內固定治療。

2.2 手術優點

（1）由于老年患者內臟器官的生理功能與代償功能低下，骨折后長期臥床會導致褥瘡、肺炎、尿路感染及腦血管疾病等嚴重并發癥，空心釘治療有利于患者早期不負重活動髖關節，便于病人生活護理，從而減少上述并發癥的發生。②股骨頸骨折后其不愈合及股骨頭壞死的發生與骨折本身條件、復位質量、內固定方法選擇等均有一定關系，其內固定方法有三刃釘內固定、滑動螺釘鋼板、多根鋼釘固定方法及空心加壓螺紋釘內固定等。實踐證明，空心加壓螺紋釘設計合理，固定后骨折面可獲得足夠的加壓和穩定，當術后骨折端吸收而產生間隙時，釘的無螺紋部分可向外滑動，使間隙消失，繼續保持骨折端接觸?；窘鉀Q了股骨頸骨折的愈合問題［1］。③本方法在治療股骨頸骨折過程中，空心加壓螺紋釘內固定治療，對骨損傷小，操作簡單，不干擾患者機體內環境，生物力學布局合理，釘與髖負重力線相一致，壓力增大有利于骨折端相嵌，有利于骨折的愈合，手術時間短，創傷小，住院時間短，花費少。

2.3 老年患者空心釘內固定手術中應注意的問題

老年患者有不同程度的骨質疏松，股骨頭只有軟骨下骨質比較堅硬，因此在手術當中，應注意螺釘遠端一定要達到軟骨下骨0.5～1.0cm，否則把持力弱；另外不要追求術中通過擰緊螺釘來達到靜態加壓，否則會損傷螺釘周圍骨質，不僅不能加壓而且會使固定失效，只要空心釘達到要求深度即可。隨著術后髖關節的活動，骨折會沿著螺釘的方向產生滑動加壓，即所謂“動力加壓”。我們一般使用3枚螺釘，另外兩枚只要盡量分散打入，獲得最大的抗扭轉力矩即可，不追求等腰三角形，因為股骨頸的橫截面是橢圓形，我們所追求的標準下釘位置必將占據其最低點的內側皮質，其他螺釘不可能與之在同一水平打入股骨頸。另外，精確的復位是良好預后的前提，充分復位是最重要的步驟，非解剖復位、下方移位或內翻都是內固定后再移位的強烈預兆。復位過程中應避免過度活動患髖或過牽，這不利于保護血運。復位應爭取一次成功，否則復位難度將進一步加大。

筆者認為，對于GardenⅣ型經皮途經閉合復位及固定，雖在X線透視下進行，但操作仍帶一定的盲目性，骨折復位、固定常不理想，還常有固定針松動、退出及游走等并發癥發生。股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的發生因素除年齡、骨折本身狀況等客觀因素外，尚有骨折復位質量、內固定方法等因素。許多學者證實骨折復位質量不但直接影響骨折愈合，也與股骨頭缺血壞死有密切關系，目前公認保護血運、解剖復位對降低股骨頭壞死是至關重要的。我們雖然不能控制骨折移位和股骨頭血供損傷的程度，但可通過精確的復位和準確的手術操作來盡可能保留較多殘留的股骨頭血運。因此，切開直視下復位不僅固定準確，能達解剖或近解剖復位；切開關節囊清除關節積血、積液，還可降低囊內壓力。這些均有利于骨折愈合及減步股骨頭缺血壞死的發生。而縫合時不縫合切開之關節囊，讓其敞開，使囊內外軟組織愈合過程中，新生血管侵入囊內，可改善骨折處及股骨頭之血運，促進骨折愈合和降低股骨頭缺血壞死率。

2.4 老年移位股骨頸骨折治療方法的選擇

由于內固定存在骨折不愈合、缺血性壞死的可能，一期關節置換（半髖、全髖）存在假體松動、髖臼侵蝕、脫位、感染的問題，長期以來.老年移位股骨頸骨折的治療選擇存在著是內固定或是一期行關節置換的爭論。值得注意的是，一個愈合了的股骨頸骨折遠遠勝過任何類型的假體。本組有5例術后2～

2.5 年發生股骨頭壞死

隨訪4～6年，未發生嚴重的臨床癥狀，生活仍能自理，無需行關節置換等進一步手術治療。股骨頭缺血壞死不一定引起明顯的、需要立即處理的臨床癥狀，就是發生了。再行關節置換仍然是安全有效的，如果考慮到費用和潛在的并發癥，那么慎重使用關節置換是明智的［7］。因此年齡并不是拒絕內固定的唯一理由。

與內固定相比，髖關節置換手術創傷大，費用高，對患者生理儲備能力和代償能力要求高，也存在一定比例的并發癥，如感染、脫位、松動等，翻修手術較首次手術療效差、手術更復雜、費用更高。筆者認為，老年股骨頸骨折的治療全過程應遵循骨折治療的微創術式，以創傷小、失血少為原則。正確處理血運，穩定性和功能活動關系，減少固定物和手術操作時對局部血運和穩定性的破壞。根據力學固定與生物學固定的特點，骨折類型和患者狀況，權衡利弊，選擇一種對機體內環境干擾少，切口小，最簡單有效的固定物，使骨折達到解剖復位或功能復位，恢復股骨與髖部的生物力學的完整性和連續性，以利于骨折早期愈合和功能康復。

綜上所述，老年股骨頸骨折的手術治療方法應結合患者年齡、移位程度、患者的一般情況和術者對術式的熟練程度等綜合做出決定，不能因為內固定術后有一定并發癥發生而舍棄，使本可以通過內固定治愈的患者進行人工關節置換；同樣也不能因為人工關節置換術有一些嚴重并發癥而拒絕使用。

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［3］ 沈惠良，王強，雍宜民.多枚7.0mm空心螺絲釘治療股骨頸骨折23例.中華創傷雜志，2000，16（3）：148.

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［5］ 卡納爾.坎貝爾骨科手術學［M］.盧世璧。譯.第9版.濟南：山東科學技術出版社，2001：2158-2165.

［6］ Catto M.A histological study of avascular necrosis of the femoral head after transcervical fracture［J］.J Bone Joint Surg（Br），1965，47（4）：749-76.

［7］ BrownerBD，JupiterJB，LevineAM.骨創傷［M］.第2版.北京：科學出版社，2001：1784-1787.

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