龔志強 徐曉峰 陳葉新

防旋型股骨近端髓內釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折效果分析

龔志強 徐曉峰 陳葉新

目的 探討分析防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 對23例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者行PFNA治療（觀察組），觀察分析患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及髖關節功能的Harris評分，與同期采用動力髖螺釘治療的20例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者（對照組）的臨床療效進行比較。結果 觀察組23例患者的平均手術時間（70.6±10.2）min，平均術中出血量（110.4±34.1）mL，平均骨折愈合時間（10.5±2.4）周，髖關節功能的Harris評分（86.2±3.8）分，與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果很好，具有操作方便、安全、可靠的特點，有助于骨折的快速愈合，值得在臨床治療中應用推廣。

骨質疏松；粗隆間骨折；防旋型股骨近端髓內釘

股骨粗隆間骨折是一種較為常見的老年常見骨折類型，如果采用非手術治療方法，需要患者長期臥床，非常容易出現一些并發癥，對患者的生命安全有著嚴重的威脅。所以，在臨床治療中，大多提倡手術治療。本研究主要對23例防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月～2014年12月江蘇省常熟市支塘中心衛生院收治的23例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者。其中女14例，男9例，年齡65～84歲，平均（75.1±2.9）歲；致傷原因：摔傷16例，車禍傷7例；手術時間在受傷后的4～7 d，平均（5.1±0.4）d。對照組20例患者中女12例、男8例；年齡62～85歲，平均（76.2±3.3）歲；致傷原因：摔傷14例、交通事故傷6例。對比2組基線資料的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 在患者入院之后予脛骨結節牽引，20%甘露醇250 mL每天靜滴脫水消腫，低分子肝素鈣注射液至術前12 h。并且展開術前評估，對患者心肺功能、貧血等進行有效改善，將患者血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖控制在8.8 mmol/L以下，血紅蛋白控制在100 g/L以上。手術前30 min給予抗生素，防止患者手術感染。

1.2.2 手術方法 2組患者均行全身麻醉或者連續硬膜外麻醉，取仰臥位，軀體向健康一側傾斜20°，對雙下肢進行牽引固定，保持骨盆傾斜，墊高患側，通過C型X線機進行透視觀察。對照組患者于髖關節外側行切口，將股骨上端、股骨頸后暴露，打入加壓螺釘導針后置入螺釘，于側方位置將鋼板置入。

觀察組患者由股骨大轉子向近端進行縱向切口，長度為5 cm，沿著纖維方向分離臂中肌，露出股骨大轉子頂點，之后以大轉子尖部為正位、頂點偏后進行側位進針，沿著髓腔插入[1]。之后在套筒的保護下，沿著導針方向進行擴髓，選擇合適PFNA主釘插入髓腔，安裝導向器，沿導向器套筒向股骨頸內鉆入導針，經C型臂X線機透視監測導針尖端至股骨頭軟骨面下5 mm，導針位于股骨頸下1/3，位置正確后，空心鉆沿導針鉆開皮質至限深處，將螺旋刀片沿導針輕輕錘擊打入，到達合適位置后，順時針旋轉插入手柄，將螺旋刀片鎖定。最后，沿導向器置入遠端鎖釘，并安裝尾帽。根據切口情況選擇放置負壓引流管。

1.2.3 術后處理 在手術后24～27 h后拔除負壓引流管，給予常規抗生素治療5 d，同時皮下注射低分子肝素鈣，預防下肢深靜脈血栓的形成。在患者臥床期間，協助患者翻身、抬腿、坐起等，指導患者鍛煉踝關節背伸、股四頭肌收縮等，促使患者早日康復[2]。除此之外，指導患者服用股骨疏松治療藥物[3]。

1.3 觀察指標 觀察對比2組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及髖關節功能的Harris評分。

1.4 統計學方法 應用SPSS 14.0軟件對研究數據予以統計分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組23例患者均成功完成手術，手術時間60～110 min，平均（70.6±10.2）min；術中出血量在60～190 mL，平均（110.4± 34.1）mL；骨折愈合時間8～12周，平均（10.5±2.4）周；髖關節功能的Harris評分（86.2±3.8）分。對照組患者的手術成功，時間80～140 min，平均（104.6±12.8）min；術中出血量200～500 mL之間，平均（342.4±104.3）mL；骨折愈合的時間10～20周，平均（16.5±3.1）周；患者髖關節功能評分（72.4±4.8）分。2組的手術時間、出血量、骨折愈合時間以及Harris評分差異均具有統計學意義（t=9.688、10.081、7.145、10.515，P＜0.05）。

3 討論

骨質疏松是一種老年常見病癥[4]，股骨粗隆間骨折是老年骨質疏松的主要并發癥，隨著老齡化問題的不斷加劇，其發生率越來越高。現階段，老年骨質疏松股骨粗隆間骨折均采用手術治療，因為老年新陳代謝緩慢、血液循環較差，導致骨折愈合時間較長[5]。如果采用保守治療方法，患者需要長期臥床，非常容易致使患者出現下肢靜脈炎、壓瘡、泌尿系統感染、肺部感染等并發癥[6]。為此，在臨床治療中，比較提倡采用手術治療，不僅可以盡快幫助患者穩定復位與內固定，促進患者早日康復，還可以促進患者肢體功能的快速恢復[7]。所以，在治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的時候，只要患者可以承受手術創傷，首選手術治療。

老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折手術治療方法有很多，如防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、動力加壓髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）等，本文主要對PFNA治療方法進行分析。在臨床治療中，因為患者退化程度不一樣，個性差異較大，所以，要想保證手術成功，就要重視釘長短粗細的選擇，術前認真觀察患者病情，了解患者骨折類型、髓腔大小，做好術前復位，避免在手術中切開復位。動力髖螺釘是一種由拉力螺釘、套筒鋼板、加壓螺釘組成的固定系統，其對患者造成的創傷較大，因為動力髖螺釘在患者的股骨外側骨皮質部位固定，且力臂、彎矩較大、較長，是一種髓外偏心固定，在治療不穩定骨折患者時，內側骨質缺損導致的內翻應力都集中在外側的鋼板上，很容易導致鋼板的承受重力過大，出現退釘、切割股骨頭、鋼板斷裂等不良事件。而防旋型股骨近端髓內釘的設計非常合理，其通過螺旋刀片增加頭頸螺釘與松質骨之間的接觸面積，而且手術中直接打入到股骨頭頸中，不會出現骨量的丟失現象，而且對松質骨實現擠壓，達到防旋效果，保證固定的穩定性。在手術過程中，DHS由于切口較大，軟組織剝離的范圍廣，所以術中出血量更多，并且手術的創傷較大，從而影響到術后骨折斷端的愈合。而PFNA是一種髓內固定方法，手術切口小，軟組織剝離范圍較小，術中出血量少。本研究結果亦顯示：使用DHS治療的對照組患者的手術時間長于采用PFNA治療的觀察組，且對照組患者術中出血量更多，骨折愈合時間更長（P＜0.05）。在術后髖關節功能的恢復上，有學者指出：術前的ASA風險風機、骨折分型、患者年齡會影響到術后髖關節功能的恢復。而在DHS、PFNA兩種手術中，由于DHS手術對軟組織的剝離廣，對患者的局部創傷較大，且患者術后無法早期進行功能鍛煉，容易導致髖部軟組織的粘連，從而影響到髖關節功能的恢復。而PFNA手術的創傷小，患者術后可進行早期功能鍛煉，有助于患者髖關節功能的恢復，本研究結果顯示：觀察組患者的髖關節功能Harris評分高于對照組（P＜0.05）。

本次研究中觀察組患者經防旋型股骨近端髓內釘治療，手術時間（70.6±10.2）min、術中出血量（110.4±34.1）mL、骨折愈合時間（10.5±2.4）周、髖關節功能Harris評分（86.2±3.8）分，而同期行動力髖螺釘治療的對照組患者手術時間（104.6±12.8）min、術中出血量（342.4±104.3）mL、骨折愈合的時間（16.5±3.1）周、髖關節功能Harris評分（72.4±4.8）分，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。由此結果可見，相較于動力髖螺釘，防旋型股骨近端髓內釘具有的生物力學穩定性強的優勢更加明顯。老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者在手術過程中各項身體技能受到的損傷相對較小，在手術完畢后即可以早期下地行走，同時該治療方案最大程度上避免了手術操作對于患者骨折端估摸以及軟組織的剝離，使得骨折斷端血腫清除步驟得以省略，為術后骨折部位愈合提供了強有力的幫助。尤其是防旋型股骨近端髓內釘最大程度上利用了骨折端的軟組織，不必強求骨折塊的解剖復位，既實現了骨折端生物環境的生物學固定需求，同時又大幅降低了整臺手術難度，為其術后獲取理想的臨床療效奠定了堅實基礎。

總而言之，PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果很好，患者手術時間短、術中出血量少，提示對患者的損傷更小，骨折愈合的時間更短且患者髖關節功能評分更高，提示其療效確切、可靠，在老年人骨質疏松性股骨粗隆間骨折的治療中具有很高的應用價值，值得在臨床治療中應用推廣。

[1] 饒翔.DHS與PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的對照研究[J].中國衛生產業，2013，20(23):64-65.

[2] Carrie E.Jantzen,Kate A,et al.PFOS,PFNA,and PFOA Sub-Lethal Exposure to Embryonic Zebrafish Have Different Toxicity Profiles in Terms of Morphometrics,Behavior and Gene Expression[J].Aquatic Toxicology, 2016,10(12):1428-1432.

[3] Makki Daoud,Matar Hosam E,Jacob Nebu,et al.Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2015,46(12):2389-2393. [4] 鄔黎平,黃遠翹,陳元莊，等.股骨近端防旋型髓內釘治療股骨轉子間骨折內固定失敗的危險因素探討[J].中國醫師進修雜志, 2011,34(32):1-3.

[5] 鄔黎平,黃遠翹,朱小華，等.股骨近端防旋型髓內釘治療股骨轉子間骨折內固定失敗后的治療策略[J].中華臨床醫師雜志（電子版）,2012,6(2):468-470.

[6] 錢忠來,徐耀增,王現彬，等.動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘和第3代Gamma釘置入內固定后生物力學性能與臨床效果的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(48):8974-8979.

[7] 李健,黃海,楊波，等.股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2011,19(18):1513-1516.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.013

江蘇 215531 江蘇省常熟市支塘中心衛生院外科 （龔志強徐曉峰 陳葉新）