心臟起搏器植入術圍術期預防性抗菌藥物使用分析及圍術期護理體會

楊亞佳

(上海市第十人民醫院, 上海, 200070)

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心臟起搏器植入術圍術期預防性抗菌藥物使用分析及圍術期護理體會

楊亞佳

(上海市第十人民醫院, 上海, 200070)

摘要:目的分析本院心臟起搏器植入術圍術期預防性抗菌藥物使用情況以及在使用過程中存在的問題。方法對125例心臟起搏器植入術圍術期預防性抗菌藥物使用情況進行回顧性調查分析。結果使用的抗菌藥物涉及頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類以及林可霉素類4大類，其中抗菌使用率最高的是頭孢呋辛，占55.2%，其次是頭孢美唑，占21.6%; 抗菌藥物用量最多的是頭孢呋辛，其次為頭孢美唑鈉；平均用藥時間(3.2±1.3) d; 術后有1例感染，給予頭孢呋辛抗感染，并及時將切口處消毒換藥處理，術后第9天拆線出院。結論本院心臟起搏器植入術圍術期預防性抗菌藥物選擇給藥方面較為合理，但仍存在一定比例的不合理用藥，并且還存在用藥量過大及用藥時間過長的問題，因此還需進一步加強管理，堅決將不合理用藥使用率最大化降低。

關鍵詞:心臟起搏器植入術; 抗菌藥物; 圍術期護理

心臟起搏器是一種可以植入在人機體內的電子治療儀，其作用機理是通過發放脈沖電流以刺激人心臟的激動和收縮來達到治療的目的[1]。目前，植入心臟起搏器是治療各類不可逆心臟起搏以及傳導功能障礙性疾病的主要方法，植入心臟起搏器不僅能夠恢復患者機體生理所需正常或接近正常范圍的血流動力學狀態，而且能顯著提高患者的生活質量。但心臟起搏器植入涉及到人體最重要的臟器，一旦受到感染，后果是不堪設想的，因此，在圍術期合理使用抗菌藥物預防感染是非常重要的環節。本研究根據中國衛生部頒發的關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2](以下簡稱38號文件)對本院125例心臟起搏器植入術圍術期預防性抗菌藥物使用情況進行回顧性調查分析，為抗菌藥物規范合理化使用提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

收集并整理2014年1-12月來本院就診并行心臟起搏器植入術的患者病例共計125例，其中男66例，女59例，年齡35～93歲，平均(73.3±11.4)歲。患者中，30～39歲1例，占0.8%；40～49歲5例，占4%；50～59歲13例，占10.4%；60～69歲32例，占25.6%；70～79歲49例，占39.2%；80～89歲23例，占18.4%；≥90歲2例，占1.6%。

1.2調查方法

采用回顧性調查法，收集的125例心臟起搏器植入患者在術前的體溫及血象均無異常現象，并均無感染，入選患者均排除免疫功能低下或伴有糖尿病者[3]。記錄患者的基本信息、手術情況以及在心臟起搏器植入術圍術期使用預防性抗菌的種類、藥物使用劑量、藥物使用頻度、藥物使用時間等相關信息。

1.3圍術期護理方法

① 術前護理：向患者及其家屬介紹心臟起搏器植入術對患者的必要性以及手術過程中的注意事項，還可請心臟起搏器手術成功的患者介紹體會，最大程度緩解甚至消除其緊張情緒，術后3 d需臥床休息，因此可在術前訓練患者平臥位進食及在床上大小便；按時告知相關部門做好術前準備，如對患者做好相關檢查及碘過敏試驗并記錄，雙側胸前及腋窩備皮，操作室做好消毒，仔細檢查各種搶救設備及藥品，根據患者不同類型的傳導障礙以及心功能狀態選擇合適的心臟起搏器；術前3 d禁用抗凝藥物，如阿司匹林及肝素等，術前4 h禁飲禁食；建立靜脈通道。② 術中護理：協助患者仰臥在手術床上，暴露其術側肩部和胸部，嚴格進行皮膚消毒，連接心電監護儀，術中密切關注患者心率、血壓、呼吸機心電圖變化，手術結束后將患者用平車護送回病房。③ 術后護理：術后持續監測患者心率、血壓等指標5 d；為防止起搏電極脫落，術后24 h內患者須平臥于病床[4]，嚴禁患者術側肢體高舉，術后72 h可適當下床活動，但嚴禁劇烈活動，若護士在此期間發現患者起搏頻率有異常情況則需立即告知醫生以便及時采取相關處理措施。為避免患者術后感染，常規使用抗生素，并密切觀察患者切口是否出現紅腫、發熱、疼痛等情況，每日換藥1次，連續1周后拆線；術后應食用高蛋白、高維生素并且易消化的食物以便提高機體抵抗力，嚴禁食用辛辣、刺激及易產氣食物，排便時避免用力而造成起搏電極脫位。出院后鼓勵患者適當參加體育鍛煉，但需避免劇烈運動，外出時應避免核磁、激光、交電站等強磁場及高壓電等環境以免影響起搏器的工作[5]；教會患者自己數脈搏，若出現脈搏明顯過快或過慢等情況應及時就醫以免發生意外。定期隨訪，2個月1次，待情況穩定后可半年1次，但當起搏器到達預期壽命時應每月或每周1次，期間患者如出現頭暈、胸悶、呼吸困難等情況應及時就醫。

1.4統計學處理

采用Excel對收集的資料進行描述性統計分析，分析內容包括在心臟起搏器植入術圍術期使用預防性抗菌的種類、藥物使用劑量、藥物使用頻度、藥物使用時間等，根據38號文件分析本研究中藥物使用合理性。

2結果

2.1手術情況

125例患者手術切口均為Ⅰ類切口，手術時間0.5～2.5 h, 平均手術時間(57.6±12.5) min, 術后患者切口愈合良好，均為甲級愈合。

2.2抗菌藥物使用情況

本組心臟起搏器植入術患者均預防性使用了抗菌藥物，根據統計，本研究中使用的抗菌藥物涉及頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類以及林可霉素類4大類，其中抗菌使用率最高的是頭孢呋辛(第二代頭孢菌素)，占55.2%(69/125), 其次是頭孢美唑(第二代頭孢菌素)，占21.6%(27/125)，之后依次是五水頭孢唑林鈉(第一代代頭孢菌素)占8.0%(10/125)、哌拉西林鈉(青霉素類)占7.2%(9/125)、左氧氟沙星(喹諾酮類)占5.6%(7/125)、克林霉素(林可霉素類)占2.4%(3/125)。

2.3抗菌藥物使用量情況分析

抗菌藥物限定日劑量(DDD)參照WHO中的ATC分類規定數值[6], 藥物使用頻度(DDDs)=用藥總量/限定日劑量(DDD)，藥物利用指數(DUI)=藥物使用頻度(DDDs)/總用藥天數。抗菌藥物用量最多的是頭孢呋辛，其次為頭孢美唑鈉；平均用藥時間(3.2±1.3) d, 見表1。

表1　抗菌藥物使用情況分析

2.4術后感染

術后第2天有1例患者出現皮膚紅腫，切口處有膿性分泌物，給予頭孢呋辛抗感染，并及時將切口處消毒換藥處理，術后第9天拆線出院。

3討論

心臟起搏器植入術切口感染的細菌主要以革蘭氏陽性菌為主，因此在預防感染時可針對表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌等細菌選擇抗菌藥物[6]。衛生部38號文件中明確規定，預防性抗菌藥物主要以第一、第二代頭孢菌素為主，若患者對頭孢素過敏可選用克林霉素代替[2]。本研究中使用第一、第二代頭孢菌素的患者共計106例，占84.8%，有3例因對頭孢素過敏而選用克林霉素代替，合理用藥總數為109例，占87.2%，說明大多數患者用藥合理；剩余患者中使用哌拉西林鈉和左氧氟沙星者分別有9例和7例，不合理用藥者占12.8%。哌拉西林鈉屬于青霉素類，而青霉素類藥物具有較高的耐藥性，并存在高過敏風險，因此不推薦使用[7-8]。左氧氟沙星屬于喹諾酮類，此類藥物的耐藥性較高，并且在中國濫用現象較為嚴重，因其耐藥性明確規定不作為預防性藥物使用[9-11]。本研究中不合理用藥使用頻繁，并且用藥時間過長，平均用藥時間大于48 h，因此需要進一步改進用藥，堅決降低不合理用藥使用率。

從抗菌藥物的用藥量、藥物使用頻度以及藥物利用指數分析，抗菌藥物用量最多的是第二代頭孢菌素頭孢呋辛，其次為頭孢美唑鈉，用藥基本合理，但本研究中青霉素類哌拉西林鈉的使用量也較大，濫用現象較為明顯，應該加強對青霉素類藥物的管理。用藥量是否超標的評價依據是藥物利用指數(DUI)，若DUI>1則說明用藥日劑量超過限定日劑量(DDD)[12-14]，本研究中，頭孢呋辛、五水頭孢唑林鈉的DUI>1, 說明其日劑量超量，用量超標不但會升高不良反應的發生率、給患者增加經濟負擔，還會導致細菌的耐藥性。因此，日后臨床用藥還需對使用劑量加強管理。

本研究關于心臟起搏器植入術圍術期護理有以下護理體會：首先是術前心理護理，因患者對手術不了解，難免存在緊張、焦慮的情緒，術前可給患者及其家屬介紹心臟起搏器植入術對患者的必要性以及手術過程中的注意事項，還可請心臟起搏器手術成功的患者介紹體會，最大程度緩解甚至消除患者緊張情緒[15-17]。術前訓練患者平臥位進食及在床上大小便，以便術后可堅持平臥于病床；按時告知相關部門做好術前準備、協助患者仰臥在手術床上以便手術順利進行；術后護理中，為防止起搏電極脫落，術后24 h內患者須平臥于病床，72 h后可適當下床活動，但嚴禁劇烈活動；為避免患者術后感染，應常規使用抗生素，并密切觀察患者切口是否出現紅腫、發熱、疼痛等情況，每日換藥1次，連續1周后拆線；飲食方面應食用高蛋白、高維生素并且易消化的食物以便提高機體抵抗力，嚴禁食用辛辣、刺激及易產氣食物，排便時避免用力而造成起搏電極脫位[18-19]。

綜上所述，本院心臟起搏器植入術圍術期預防性抗菌藥物選擇給藥方面較為合理，但仍存在一定比例的不合理用藥，并且還存在用藥量過大及用藥時間過長的問題，因此還需進一步加強管理，堅決將不合理用藥使用率最大化降低。

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Application analysis of prophylactic antibacterial in perioperative cardiac pacemaker implantation and its nursing experience

YANG Yajia

(ShanghaiTenthPeople′sHospital,Shanghai, 200070)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the use of prophylactic antibacterial in perioperative cardiac pacemaker implantation and the problems in perioperation. MethodsThe application condition of prophylactic antibacterial in perioperative cardiac pacemaker implantation patients in our hospital was retrospectively analyzed. ResultsThe use of antibacterial involved in four categories including cephalosporins, penicillins, quinolones and lincomycin, the most utilization in frequency was cefuroxime(55.2%), followed by cefmetazole(21.6%). The largest dosage was cefuroxime, followed by cefmetazole sodium. The mean drug application time was (3.2±1.3) d. One patient was infected. After given cefuroxime and incision disinfection in time, the patient was discharged after nine days. ConclusionProphylactic antibiotics application in perioperative pacemaker implantation is reasonable in the study, but still presence with unreasonable medication, excessive medication and longer medicine time. Therefore, management should be strengthened to minimize irrational drug usage.

KEYWORDS:cardiac pacemaker implantation; prophylactic antibacterial; perioperative nursing

收稿日期:2015-11-17

中圖分類號:R 472.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)04-034-03

DOI:10.7619/jcmp.201604011