循證護理對神經外科長期昏迷患者呼吸機相關性肺炎的影響

周雪松, 劉英麗, 賈　磊, 陳　松, 張麗偉

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院, 1. 神經外科; 2. 普外科; 3. 神經內科, 黑龍江 哈爾濱, 150001)

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循證護理對神經外科長期昏迷患者呼吸機相關性肺炎的影響

周雪松1, 劉英麗1, 賈磊1, 陳松2, 張麗偉3

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院, 1. 神經外科; 2. 普外科; 3. 神經內科, 黑龍江 哈爾濱, 150001)

摘要:目的探討循證護理在預防神經外科長期昏迷患者呼吸機相關性肺炎(VAP)中的應用效果。方法將80例采用循證護理的神經外科長期昏迷的患者設為觀察組，80例采用常規護理的神經外科長期昏迷的患者設為對照組，比較2組患者的口腔衛生情況、排痰量、VAP情況、機械通氣時間以及預后。結果觀察組的口腔異味發生率、口腔潰瘍發生率低于對照組，每日排痰量多于對照組，VAP時間長于對照組，VAP發生率及VAP病死率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組的機械通氣時間短于對照組，預后情況好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論循證護理能夠有效預防神經外科長期昏迷的患者VAP的發生率，改善患者的預后，值得推廣。

關鍵詞:循證護理; 神經外科; 長期昏迷; VAP

近年來，隨著意外事故的增多和人口老齡化步伐的加快，神經外科受收治的患者越來越多。神經外科的患者大多病情危急，病程時間長，需要進行機械通氣治療。呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣比較常見的并發癥，其出現不僅增加了病情的復雜性，導致撤機困難，而且延長了患者的住院時間。據報道[1]，機械性通氣VAP的病死率超過25%，老年患者的病死率更高。因此，積極預防機械通氣VAP的發生是神經外科護理的重難點。循證護理是護理人員審慎、明確、真確的運用現有的科研結論，用最佳科學依據而制定護理對策的一種護理模式。本院于2014年12月—2015年3月對 40例長期昏迷(以重型顱腦損傷患者為例)的患者實施循證護理預防VAP，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取80例重癥顱腦損傷的患者設為觀察組(2014年9月—2015年2月)，采用循證護理。納入標準: ① 均符合重型顱腦損傷的診斷標準[3]，GCS 評分<8分; ② 均簽署知情同意書; ③ 明確的顱腦外傷史; ④ 顱腦CT檢查、MRI檢查確診; ⑤ 無其他軀體嚴重疾病; ⑥ 無手術禁忌癥；排除標準: ① 嚴重的感染、休克者; ② 心、肝、腎等嚴重疾病; ③ 既往有高血壓、腦腫瘤、腦血管疾病者; ④ 無胸腔或腹腔大出血征象; ⑤ 其他嚴重合并傷。其中男48例，女32例，年齡23～75歲，平均(45.5±14.5)歲。GCS評分3～8分，平均(4.2±0.4)分。創傷原因：交通傷30例，墜落傷24例，刀砍傷20例，打擊傷6例。另外80例重癥顱腦損傷患者設為對照組(2013年9月—2014年2月)，采用常規護理。納入標準及排除標準同觀察組，其中男50例，女30例，年齡22～72歲，平均(46.4±13.8)歲。GCS評分3～8分，平均(4.1±0.6)分。創傷原因：交通傷30例，墜落傷24例，刀砍傷20例，打擊傷6例。2組的一般資料差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2組治療措施基本相同，對照組采用常規護理，包括病情監測、人工叩背排痰、生命體征觀察、開放式按需吸痰、鼻飼護理等。觀察組在對照組的基礎上為了預防VAP，促進患者采用循證護理，具體內容如下。成立循證護理小組：由護理經驗豐富的產科護理人員組成循證護理小組，召開會議，對循證護理的相關內容進行學習。以需要解決的護理問題為關鍵字，如重癥顱腦損傷、昏迷、VAP、預防、護理措施等，通過計算機查閱文獻數據庫，獲得研究領域的實證。應用已知的理論知識對文獻等資料的真實性、可靠性做出具體評價，整理所得到的信息，最終確定有效的護理方案。循證問題及支持: ① 昏迷時間：患者昏迷時間越長，出現并發癥的幾率越大，VAP是導致患者死亡的最常見的原因之一。促進患者蘇醒，對于改善預后具有積極意義。護理措施：告知患者家屬待患者病情穩定后可采用聽覺刺激、觸覺刺激、視覺刺激等方式促進患者的蘇醒。聽覺刺激包括定時放音樂給患者聽，或者由家屬與患者交談，呼喚患者的名字。觸覺刺激包括撫觸患者，采用擦浴、按摩患者的皮膚，選擇如百會、風府、肩俞、曲池等有規律按壓等。視覺刺激包括采用手電筒光線、電視畫面等進行刺激。② 口腔細菌：昏迷的患者咳嗽反射、吞咽反射降低甚至消失，口腔內有細菌大量繁殖，其分泌物進入氣道后可引發VAP。護理措施：采用口腔從擦拭與沖洗的方法進行口腔護理。對氣囊進行適量充氣后，將患者頭部轉向右側，抬起與水平呈30°，將固定膠布摘掉。在保證牙墊和氣管插管完好固定的前提下，由2名護士協助，1名采用200 mL的0.09%的NaCl溶液分次清潔口腔，另1名護士抽出口腔內分泌物。之后采用無菌按照常規順序擦拭口腔，完畢后再次用NACL溶液沖洗。更換一次性牙墊，固定氣管插管，記錄口腔護理效果。③排痰不暢：排痰不暢、痰液積聚也是導致VAP的重要原因。護理措施：霧化吸入：采用面罩吸入的方法，藥物為糜蛋白酶、氨溴索或布地奈德混懸液，采用氧氣驅動霧化吸入裝置，面罩給氧，在操作中要嚴密觀察氧氣配合情況。氧流量6～8 L/min，根據所需霧量調節流量，每次使用劑量不宜超過10 mL，從小劑量開始，吸入1～2 min后再逐漸增加霧化量，直至吸完本次所需治療的霧化藥液，霧化液現配現用，采用無菌蒸餾水配置，霧化液的溫度控制在40℃左右。一般吸入時間為15～20 min。機械振動排痰：給予G5振動排痰儀治療儀。患者側臥位，采用成人常用固定程序模式，直徑90 mm 的圓形海綿治療頭，根據患者的病情選擇頻率15～30 Hz。振動排痰時護士一手扶穩患者身體，另一手持叩擊頭手柄，變換叩擊頭與患者的接觸角度，以獲得振動和叩擊相結合模式，由外向內，按照依次為右側背部、左側背部、脊柱、側胸、胸部，自下而上緩慢有序地移動，使積蓄的痰液從毛細支氣管振落，流向大的支氣管，由經過專門培訓的護士操作。鼓勵患者咳嗽，不能翻身的患者僅于前胸進行叩擊。3次/d，15～20 min/次。對于合并有感染的患者適當延長叩擊的時間。叩擊完成后進行吸痰。

1.3觀察指標

① 口腔異味、口腔潰瘍的發生率。② 排痰量：采用一次性集痰器留痰，所吸到的痰液減去沖管所用的0.9%氯化鈉溶液即為排痰量。③ VAP的發生情況：包括發生時間、發生率以及VAP的病死率。VAP發生時間為自開始應用呼吸機至出現VAP 的時間間隔。VAP的診斷標準參照衛生部2001年《醫院感染標準(試行)》[2]，使用呼吸機48 h后，具備以下2項或2項以上的表現，即診斷為VAP：體溫>38℃或較基礎體溫升高1 ℃; 通氣前胸部X線片比較出現新的或進展性浸潤陰影；肺實變體征和(或)條件之一者：氣管或支氣管內出現有膿性分泌物；血WBC>10 ×109/L或<4 ×109/L，伴或不伴核左移；分泌物涂片每個低倍鏡視野見WBC>25個，鱗狀上皮細胞<10個；發病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。④ 機械通氣的時間。⑤ 預后：根據格拉斯哥(GCS)預后積分評分評定，分為5個等級，5級為良好，可正常生活；4級為中殘，生活可自理；3級為重殘，需要別人照顧；2級為植物生存；1級為死亡。

2結果

2.12組患者口腔情況、排痰以及VAP的發生情況

觀察組口腔異味發生率、口腔潰瘍發生率低于對照組，每日排痰量多于對照組，VAP的發生時間長于對照組，VAP率低于對照組，VAP病死率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者口腔情況、排痰以及VAP的發生情況

與對照組比較, *P<0.05。

2.22組患者機械通氣時間及預后比較

觀察組的機械通氣時間短于對照組，預后情況好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者機械通氣時間及預后比較±s)

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

VAP是指機械通氣48 h后出現的肺實質性感染，是一種醫院獲得性感染。對于昏迷的神經外科患者，隨著呼吸機輔助治療時間的延長，病原菌定植的可能性增加，進而導致VAP出現。VAP的出現給原治療帶來了難度，導致治療方案更加復雜，并提高了患者的病死率和護患糾紛的發生率。相關研究[2]報道，患者意識障礙、通氣時間>10 d、留置胃管等因素是VAP發生的危險因素。有研究[3]表明，護理干預對預防VAP和降低患者病死率方面發揮著重要的作用，但常規護理的效果并不理想。

循證護理是以循證醫學為基礎，根據臨床所面對的實際問題，收集相關的資料得到循證支持，為患者實施最佳護理的一種護理模式。循證護理的實施按照循證問題—循證支持—循證實踐的步驟進行，根據每一位患者的實際情況使護理更加科學和具有針對性。周玉華等[4]研究證實，循證護理能夠有效縮短重型顱腦損傷患者機械通氣的脫機時間，降低VAP的發生率，改善預后。本研究結果顯示，與常規護理比較，循證護理組的排痰效果、口腔護理效果好，VAP發生率低、出現時間晚、導致的病死率低，而且脫機時間短，預后好。在一定程度上支持了周玉華的研究，而且與宋曉紅[5]、王林香等[7]研究結果也基本一致。

本研究在運用循證護理預防VAP時，從患者護理的臨床實際中遇到的問題出發，如昏迷時間長、排痰不暢、口腔細菌感染等，尋找實證，并對實證的科學性、真實性和合理性進行評價，從而為臨床護理決策或措施的實施提供真實的依據，制定的護理措施有促醒護理、改良口腔護理、氧氣驅動霧化吸入以及機械振動排痰。其中促醒手段增加重癥顱腦損傷患者的感覺輸入，增強患者的腦部生物電活動，使受損的神經元早期進入恢復期，挽救已損傷的腦細胞功能，促進患者蘇醒，減少長期昏迷帶給患者神經系統的損傷和并發癥[7]。改良口腔護理(口腔擦拭+沖洗)已經被及昕等[8]研究證實能夠降低口腔疾病和VAP的發生率。減少口咽部細菌的定植和定植菌的吸入，提高患者口咽部的清潔程度，是口腔護理的重中之重。采用沖洗方法護理口腔可利用沖洗液在口中的不斷循環所產生的相對于口腔較為柔和的水流沖擊力量，沖刷掉口腔內黏著的細菌和擦拭過程中遺漏的細菌，減少細菌定植的機會，有效清除菌落。霧化吸入是一項氣道護理措施，其具有濕化呼吸道黏膜、祛痰、解痙、抗炎等作用，局部用藥濃度高，效果好。霧化吸入的過程中采用氧氣驅動霧化，能使患者在平靜呼吸的過程中，將藥物經過呼吸道到達靶器官，有效減輕炎性物質的分泌和組織水腫，釋放痰液，促進排痰[9]。機械振動排痰在人體表面產生垂直方向和水平方向二種特定的動力，可穿透皮層、肌肉、組織和體液傳導到細小支氣管，促進痰液的排出[10]。而且該排痰方法力量均勻、頻率穩定，避免了手工叩背力量的隨意性，操作簡單省力，可避免因人工叩背手法不熟練或護理方法不到位給患者造成的痛苦，痰多、痰液黏稠不易咳出者均可應用[11]，可有效提高痰液的排出量。霧化吸入后進行振動排痰更有利于痰液的排出，減少了痰液阻塞對機械通氣治療的影響，降低VAP的發生率。綜上所述，循證護理能夠有效預防神經外科長期昏迷的患者VAP的發生率，改善患者的預后，值得推廣。

參考文獻

[1]李彩珠, 黃濤, 楊歡. 強化護理對預防重癥患者發生呼吸機相關肺炎的作用[J]. 中國基層醫藥, 2012, 19(14): 2214.

[2]張昭勇, 呂軍, 張吉才. 呼吸機相關性肺炎流行特征及危險因素分析[J]. 國際檢驗醫學雜志, 2013, 34(2): 153.

[3]胡亞玲, 王海燕. 不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣患者顱內壓力的影響[J]. 中華護理雜志, 2012, 47(1): 37.

[4]周玉華, 宋義英, 劉奕彬, 等. 循證護理在治療重型顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎中應用的效果評價[J]. 中國實用護理雜志, 2012, 13(13): 34.

[5]宋曉紅. 循證護理在機械通氣中預防和控制VAP的應用[J]. 徐州醫學院學報, 2012, 32(5): 344.

[6]王林香, 單禮旦, 吳坤坤, 等. 循證護理對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生的影響[J]. 中華現代護理雜志, 2014, 20(13): 1532.

[7]黃瀟湘. 系統聽覺刺激在腦外傷植物狀態患者促醒及并發癥預防中的作用[J]. 解放軍護理雜志, 2013, 30(12): 43.

[8]及昕, 王淑艷, 邊立新. 不同口腔護理方法對經口氣管插管患者呼吸機相關性肺炎發生的影響[J]. 中華現代護理雜志, 2015, 21(20): 2434.

[9]徐懷珍. 霧化液中加入氨溴索對中重型顱腦損傷繼發肺炎的影響[J]. 國際護理學雜志, 2011, 30(9): 1380.

[10]郭淼穎, 崔穎, 李連云. 機器振動排痰機在ICU昏迷患者中的應用[J]. 中華現代護理雜志, 2011, 17(29): 3529.

[11]王琴, 周娟, 芮霞潔. 振動排痰預防重型顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎的效果[J]. 解放軍護理雜志, 2014, 31(24): 26.

Effect of evidence-based nursing on ventilator associated pneumonia in patients with long-term coma in neurosurgery department

ZHOU Xuesong1, LIU Yingli1, JIA Lei1, CHEN Song2, ZHANG Liwei3

(1.DepartmentofNeurosurgery; 2.DepartmentofGeneralSurgery; 3.DepartmentofNeurology,

TheFourthHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate application effect of evidence-based nursing in prevention of ventilator associated pneumonia (VAP) in long-term coma patients. MethodsA total of 80 long-term coma patients with evidence-based nursing were set up as observation group, another 80 patients with routine nursing was in control group. Oral health status, sputum amount, VAP condition, mechanical ventilation time and prognosis were compared. ResultsThe incidence rate of oral odor and oral ulcer in the observation group was lower than that in the control group, the sputum amount was more and VAP time was longer than that in the control group, the incidence of VAP and mortality related to VAP was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The mechanical ventilation time in the observation group was shorter than that in the control group, and the prognosis was better than that in the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). ConclusionEvidence based nursing can effectively prevent the occurrence of VAP in patients with long-term coma, and improve the prognosis of patients. So it is worthy of promotion.

KEYWORDS:evidence-based nursing; department of neurosurgery; long-term coma; VAP

收稿日期:2015-10-29

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)04-065-04

DOI:10.7619/jcmp.201604021