靜脈輸注胰島素血糖管理相關(guān)研究

索志英

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市鄂倫春自治旗人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

糖尿病是由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和（或）缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂引起的多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭[1]。

ICU 患者病情危重，應(yīng)激性高血糖普遍存在。危重癥患者由于血糖波動(dòng)范圍大，而且多數(shù)病人處于昏迷狀態(tài)，不能正常進(jìn)食三餐，持續(xù)胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)治療，因而一般不采取胰島素皮下注射方式。皮下胰島素泵治療是模擬胰腺的生理性分泌模式，可用于應(yīng)激性高血糖患者[1]，皮下胰島素泵在內(nèi)分泌科應(yīng)用較為廣泛。微量泵是一種常用的維持注射的設(shè)備,可將藥物微量、精確和持續(xù)的泵入體內(nèi),既可保持藥物的最佳有效濃度,又可避免藥物因濃度大小波動(dòng)而產(chǎn)生的副作用,與傳統(tǒng)方法相比,療效確切,安全可靠,血糖波動(dòng)幅度小,使用方便,控制血糖所需時(shí)間短[2]。目前由于ICU 護(hù)士對(duì)胰島素泵操作和控制培訓(xùn)不足，所以，在本院ICU，醫(yī)生多采用微量泵靜脈注射胰島素方式對(duì)患者進(jìn)行降糖治療。為更好管理危重癥患者血糖，回顧性分析了2017 年1 月至2020 年1 月所有使用靜脈輸注胰島素患者的資料，總結(jié)ICU 患者的血糖管理情況。

1 病人資料

男54 人，女46 人，年齡23-84 歲，中位數(shù)為68 歲，有糖尿病史的21 人，住院天數(shù)為1-44d，平均9.57d，住院結(jié)局：41 人轉(zhuǎn)科，31 人自動(dòng)出院，28 人死亡。

2 血糖管理資料結(jié)果

2.1 微量泵靜脈注射胰島素啟用和停止時(shí)血糖值，胰島素啟用時(shí)速度

經(jīng)微量泵靜脈注射胰島素患者的血糖值為12.4-20.6mmol/L, 中位數(shù)為15.7mmol/L。停止經(jīng)微量泵靜脈注射胰島素的血糖值為1.5-13.3mmol/L, 中位數(shù)為8.6mmol/L。

2.2 胰島素啟用時(shí)的血糖值與胰島素開始輸注的速度

啟用微量泵靜脈注射胰島素時(shí)血糖值在13.4-26.4mmol/L 的患者有48 人，胰島素速度設(shè)置為1-2U/h，血糖值在21.3-24.7mmol/L 的患者有5 人，胰島素速度設(shè)置為3U/h，具體數(shù)值見表1。

表1 胰島素啟用時(shí)血糖值和胰島素輸注速度

2.3 低血糖發(fā)生情況

當(dāng)糖尿病患者血糖值低于3.9mmol/L 均視為低血糖，100 例患者中發(fā)生低血糖的有17 例，低血糖發(fā)生率為17%，其中有9 例均發(fā)生在凌晨6-9 點(diǎn)鐘之間，腸內(nèi)營養(yǎng)液已經(jīng)輸注完畢。3 例在凌晨2-6 點(diǎn)出現(xiàn)了低血糖，究其原因是因?yàn)闆]有進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑。有5 例還在進(jìn)行胰島素靜脈泵入狀態(tài)。

3 低血糖相關(guān)因素分析

3.1 低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)

本文9 例低血糖患者時(shí)間均發(fā)生在凌晨，其中有3 例都是腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束狀態(tài)，可見我們沒有意識(shí)到腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后，患者有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)生醫(yī)囑相關(guān)時(shí)間外，我們沒有及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖變化。歸根到底，就是我們的低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，應(yīng)考慮到引起低血糖的各因素，及時(shí)關(guān)注血糖變化，可避免低血糖。

3.2 低血糖相關(guān)知識(shí)不足

9 例低血糖患者中，有5 例是胰島素仍處于在用的狀態(tài)，就是說我們不知道胰島素該何時(shí)停止，要知道胰島素停止標(biāo)準(zhǔn)就要知道胰島素的控制標(biāo)準(zhǔn)，而我們國內(nèi)關(guān)于危重癥患者血糖控制范圍還沒有統(tǒng)一規(guī)定，科室也沒有統(tǒng)一，血糖知識(shí)豐富護(hù)士可能會(huì)跟醫(yī)生溝通，何時(shí)停用胰島素，從而避免低血糖的發(fā)生。血糖知識(shí)欠缺的護(hù)士可能不會(huì)預(yù)見低血糖，也不知道該如何去調(diào)節(jié)胰島素。另外，低血糖的臨床癥狀比較隱匿，容易掩蓋真實(shí)病情變化，昏迷患者的低血糖更加難以辨別，需要護(hù)士通過嚴(yán)密觀察病情變化和血糖監(jiān)測(cè)才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

低血糖癥狀常見的有心悸、手抖、煩躁、多汗、抽搐以至昏迷等，引起低血糖的原因有很多，有的患者因?yàn)樽⑸湟葝u素的部位不同，對(duì)胰島素量和吸収速度不一致，時(shí)而多時(shí)而少，甚至發(fā)生嚴(yán)重的低血糖。那么引起低血糖的原因有那些呢，臨床常見注射胰島素后并沒有按時(shí)進(jìn)餐，其原因可能是餐沒有準(zhǔn)備好；或因某些因素患者的食欲不佳，并沒有吃夠醫(yī)務(wù)人員為患者制定的飲食計(jì)劃，也就是規(guī)定的飲食量。還有患者臨時(shí)性體力活動(dòng)過大，并沒有預(yù)見應(yīng)該酌情減少胰島素劑量或適當(dāng)臨時(shí)增加飲食量。還常見注射時(shí)不小心把胰島素注射到皮下小靜脈中或者計(jì)量不準(zhǔn)確。

糖攝取嚴(yán)重不足或吸收不良，組織消耗能量過多，器官病變，特別是嚴(yán)重的肝臟病變，調(diào)節(jié)糖代謝因素異常，尤其以胰島素的功能異常最為重要。空腹時(shí)低血糖的病因很多，有內(nèi)分泌性、肝原性、物質(zhì)供應(yīng)不足等病因。如果空腹時(shí)血糖降低不明顯者，可用持續(xù)饑餓和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)。胰島素瘤病人多數(shù)在禁食48h 之內(nèi)出現(xiàn)低血糖和胰島素不適當(dāng)分泌過多。如果持續(xù)禁食72h 仍然沒有出現(xiàn)上述現(xiàn)象，則胰島素瘤的可能性就非常小。餐后低血糖主要多見于情緒不穩(wěn)和神經(jīng)質(zhì)的中年婦女，也可出現(xiàn)在Ⅱ型糖尿病的早期及胃腸手術(shù)后的病人。發(fā)作時(shí)以交感神經(jīng)興奮為主，一般不出現(xiàn)腦功能障礙癥狀，持續(xù)1h 左右可自行緩解，病情非進(jìn)行性加重，病者往往能耐受72h 禁食。

4 討論

在ICU 工作中，常遇到即使既往沒有糖尿病史的患者也經(jīng)常會(huì)突然出現(xiàn)血糖的升高，根本原因是患者發(fā)生了應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下血糖的升高[3,4]。導(dǎo)致重癥患者血糖升高的因素包括應(yīng)激性激素的釋放（比如腎上腺素和皮質(zhì)醇），外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類藥物的使用，嚴(yán)重感染或者外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)的釋放，這些因素都會(huì)抑制胰島素釋放從而使得糖異生作用增強(qiáng)，糖原合成受到抑制，并使得組織的葡萄糖攝取能力下降[5,6]。另外在腸外營養(yǎng)及抗生素溶液中經(jīng)常會(huì)使用靜脈葡萄糖，這也是引起高血糖的一個(gè)非常重要原因。ICU 患者的高血糖并不代表著患有糖尿病患者的預(yù)后不良。與之相反，研究表明入ICU 時(shí)無糖尿病患者的預(yù)后更差，其中以急性冠脈綜合癥或者中風(fēng)的患者尤為嚴(yán)重。通常情況下這種相關(guān)性反映了病情的嚴(yán)重程度（比如較弱的患者出現(xiàn)高血糖的可能性更高），但是高血糖的本身可能也會(huì)使病情加重[7]。

由此可見，本院ICU 靜脈輸注胰島素血糖管理現(xiàn)狀并不理想，希望在以后的護(hù)理實(shí)踐中借鑒國外規(guī)范化血糖管理方案，迫切需要建立一套適合國內(nèi)ICU 病室人群的血糖管理方案，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)血糖管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，目的是保證危重癥患者更平穩(wěn)、安全和有效降血糖[8]。