小兒靜脈炎的治療護理進展

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小兒靜脈炎的治療護理進展

王利汪婭易敏

隨著現代醫學的發展，靜脈輸液因其安全、高效，已成為比較常見的給藥途徑。然而，由于小兒血管較細，靜脈穿刺過程中小兒因恐懼、哭鬧等導致靜脈穿刺成功率低，反復操作后靜脈條件變差、攣縮等。因此, 小兒靜脈炎是各兒童醫療中心常見的并發癥之一。相比成人而言，小兒更容易發生血栓性靜脈炎[1]。國內約70%～90%的住院患兒需要接受輸液治療，而其中發生靜脈炎的患兒比例可達80%左右[2]。小兒靜脈炎的發生，給患兒帶來了巨大痛苦，使其配合治療的依從性較差。靜脈炎發生后最有效的手段為加強護理、治療，緩解癥狀，減輕痛苦。目前，關于靜脈炎的護理治療方法眾多，本文就目前相關知識前沿歸納總結，以期對臨床工作有所幫助。現綜述如下。

1診斷標準

作者單位：400012重慶市重慶醫科大學附屬兒童醫院胸心外科

王利:女,大專,護士

可見紅斑形成。(6)5級。包含4級所有癥狀,注射部位可見化膿性病變。此后各種診斷標準層出不窮，經過臨床實踐不斷的完善，最終形成了目前常用的Rittenberg標準[4]。此標準將靜脈炎分為：(1)輕度。輸液部位輕微觸痛或疼痛,無需使用止痛藥物，患兒無明顯哭鬧，穿刺部位肢體活動不受影響、無明顯功能障礙。(2)中度。局部紅、腫、痛,需要適當使用止痛藥，穿刺部位肢體活動不受影響、無明顯功能障礙。(3)顯著不良反應。穿刺部位明顯疼痛不適，不良反應不僅局限于穿刺部位，需要經常使用止痛藥物控制。(4)嚴重。出現以下所有癥狀，不良反應范圍較廣,疼痛出現并且需要較強止痛藥物方能控制癥狀：①穿刺部位肢體活動明顯受限。②出現功能障礙。③不能繼續在局部進行靜脈輸液。而在《護理學基礎》中，靜脈炎被定義為沿靜脈走向的紅、腫、熱、痛及條索狀改變[5]。

2靜脈炎的分類以及形成因素

靜脈炎的分類按照形成因素分為機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎以及血栓性靜脈炎等。

2.1機械性靜脈炎機械性靜脈炎多由于輸液針頭固定不穩，造成針管與血管壁反復摩擦，或者使用針頭直徑較粗，亦或穿刺部位靠近腕、肘關節，活動時針頭刺激血管壁。以上情況均可導致血管內膜損傷，進一步誘發血栓性靜脈炎。選用不同直徑甚至不同型號、廠家的穿刺針，對靜脈炎的發生有著統計學意義上的差別[6]。該研究同時指出，導管直徑越大,對血管內膜可能的損傷越大,機械性靜脈炎發生率越高[6]。

近年來，諸多兒童醫學中心均報道了外周插管的中心靜脈導管(PICC)在兒童罹患機械性靜脈炎的過程中起了重要作用[7-11]。PICC作為一種從外周靜脈置入的中心靜脈導管,其操作較經頸靜脈和鎖骨下靜脈置管簡便，能在普通病房床旁由訓練有素的護理人員操作，又能經中心靜脈途徑給藥，得到了廣泛的應用，尤其適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養、嬰幼兒患者輸液，還可用于新生兒重癥監護室的患兒[12]。但由于部分患兒配合度差，穿刺過程中常劇烈活動、哭鬧，導致同一部位反復穿刺；置管后因局部不適，患兒特別是嬰幼兒亦會過度活動，導管與血管壁反復摩擦、滑行，血管內膜損傷、血管壁水腫，均可導致患兒機械性靜脈炎發生率增高。另有研究顯示，PICC操作過程中，佩戴有粉手套，引起粉塵附著于血管內壁，也可導致穿刺后機械性靜脈炎的發生[13]。

2.2化學性靜脈炎藥物稀釋不充分，濃度過高或者pH值調整不當而刺激血管壁發生的靜脈炎稱為化學性靜脈炎。在輸液過程中，藥物本身刺激作用、未按要求濃度配伍液體，可導致血漿pH值以及滲透壓的改變，從而引起化學性靜脈炎的發生[14]。此外，輸液速度過快，也會引起血漿物理特性改變，刺激局部血管壁，誘發化學性靜脈炎。而隨著化療藥物在兒童醫療中心腫瘤病房的普遍應用，化學性靜脈炎的發生率逐年升高，成為患兒化療過程中最常見的并發癥之一。有關資料顯示[15]，接受化療的患兒，化學性靜脈炎的發生率高達80%～90%，其癥狀包括肢體麻木、疼痛，導致穿刺所屬靜脈廢用，進而影響治療的順利開展。幾乎現今已知的所有化療藥物均可引起嚴重的靜脈炎乃至靜脈血栓[16]。

2.3細菌性靜脈炎細菌性靜脈炎多與輸液器具消毒不合格或被污染，穿刺過程中未嚴格執行無菌操作原則以及長時間留置針頭有關。隨著無菌操作技術的普及和規范，細菌性靜脈炎在外周靜脈的發生亦非常少見。因外科手術或其他某種原因需長期經中心靜脈置管使用腸外營養的患兒，是細菌性靜脈炎發生的高危群體。

2.4血栓性靜脈炎由血栓形成而導致的靜脈炎稱為血栓性靜脈炎。可分為淺靜脈血栓和深靜脈血栓。此類靜脈炎的定義尚存在爭議。幾乎所有類型的靜脈炎均可導致靜脈血栓形成，而血栓形成又會加重靜脈炎。外科手術特別是婦科手術后長期臥床老年患者較易并發血栓性靜脈炎。兒童術后因疼痛、煩躁不安等，其活動較成人頻繁，較少引起下肢的血栓性靜脈炎。

3靜脈炎的治療與護理

靜脈炎因其恢復過程漫長，患兒耐受度較差；其所致局部紅腫熱痛，導致患兒家屬主觀認同度較低，往往成為各兒童醫療中心醫療糾紛發生的熱點和導火索。因此及時觀察、治療，加強護理與溝通，盡可能緩解疼痛等癥狀，是處理小兒靜脈炎的必要措施。

3.1靜脈炎的治療

3.1.1藥物治療治療靜脈炎的藥物種類繁多，其療效各家報道亦不一致，大致分為中成藥和西藥制劑。喜遼妥是目前報道最多，應用最廣，療效較為確切的藥物之一。喜療妥的活性成分是多磺酸基粘多糖, 抑制組織中的蛋白質分解及透明質酸酶的活性, 有抗炎、抗滲出、促進局部血液循環、刺激受損組織再生的功能, 可迅速緩解疼痛和壓迫感, 減輕水腫和血腫。近年來，喜遼妥與其他藥物的聯合使用以加強療效已逐漸得到推廣。有報道顯示[17]，喜遼妥和地塞米松聯合應用，能極大地降低早產兒PICC相關機械性靜脈炎發生率。置管前將注射用地塞米松浸泡導管5 min，并充滿管腔；置管后即在穿刺部位敷以喜遼妥，與對照組相比，試驗組置管后靜脈炎發生率以及程度均較低。另有研究指出[18]，喜遼妥聯合熱敷以及中成藥物等治療靜脈炎，均較單用效果好。

硫酸鎂亦是小兒靜脈炎治療中常用藥物。其濕敷可改善小動脈痙攣與毛細血管的作用且有鎮靜作用，mg2+可激活細胞的蛋白激活酶與ATP酶，改善血管內皮功能，增加血液循環，擴張局部血管，消除黏膜水腫，穩定膜電位，改善細胞膜的通透性，故對靜脈炎的治療有效，但由于在臨床使用硫酸鎂紗布濕敷過程中，水分蒸發快，硫酸鎂結晶很快析出，致使紗布變硬、干燥，從而對藥物的吸收受到影響，且對患兒皮膚產生刺激與摩擦，因此其療效較慢; 此外，硫酸鎂濕敷易浸濕衣褲、被套及床單，臨床使用時不方便[19-22]。

水膠體敷料近年逐漸在臨床上廣泛使用。水膠體敷料是由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物混合加工而成的敷料。敷料中最常見的凝膠為羥甲基纖維素，該凝膠可牢固地粘貼于創口邊緣皮膚，當吸收滲液后可腫脹數倍。相比硫酸鎂濕敷，其優點為產品成熟，不會結晶析出，敷料不會變硬引起不適感，從而增加患兒靜脈炎的治療配合度和依從性。

中醫認為靜脈炎為輸液過程中穿刺傷及局部脈絡血行不暢導致血瘀滯阻,不通則痛，氣血運行不暢, 津液輸布受阻, 導致脹痛;瘀血內蘊,蘊久化熱,則局部發熱;脈絡損傷,血溢肌膚或血熱內蘊, 則局部發紅。因此治療上多采用活血化瘀等藥物。小兒靜脈炎的中藥治療，種類方式繁多，療效不一，現有的報道均建立在研究者經驗基礎上，尚未形成統一規范。曾元香等[23]曾經報道將黃柏10 g，連翹10 g，五加皮10 g，野菊花15 g，白花蛇舌草15 g,加水1500 ml浸泡20 min,煮開后文火再煮20 min,先熏蒸小兒患處。待藥溫降至25 ℃ 左右過濾后, 用浸有該藥汁的醫用紗布局部濕敷,紗布宜稍大于滲出面積,讓藥液能充分滲入,每4 h更換敷料1次，此法效果優于50%硫酸鎂濕敷。此外，使用六神丸、硫磺解毒丸、云南白藥等研磨后沿血管走向敷于患處，并輔以適當手法按摩，可起到清熱解毒、消腫散結、通絡止痛、涼血消腫、除濕收斂的作用[24-26]。

3.1.2物理治療理療是除藥物治療外，對靜脈炎效果較好的手段之一。目前主要的方法有毫米波、紅外線、紫外線、音頻電、高能紅光以及恒磁場等。特別是高能紅光以及恒磁場，分別針對甘露醇和化療藥物所致的靜脈炎，效果較為理想[27]。

3.2小兒靜脈炎的護理

3.2.1提高醫護人員靜脈穿刺技能靜脈穿刺的成功與否，對靜脈炎的發生起著決定性作用，因此醫護人員應注重靜脈穿刺技術的培訓，熟練操作，嚴格按操作程序進行，嚴格執行無菌技術操作，避免引起手套粉塵、細菌等污染血液。根據靜脈選擇合適的穿刺導管。盡量使用留置針，減少反復同一部位穿刺，必要時使用直徑較大的血管穿刺。

3.2.2增加巡視次數目前，有相當一部分小兒靜脈炎的發生和加重與醫護人員觀察不到位有一定關系。因此，對于血管條件不好、配合度較差以及長期使用刺激性藥物等靜脈炎發生的高危患兒，應該增加巡視次數，觀察穿刺靜脈情況，穿刺周圍是否有紅腫熱痛等。如患兒在輸液時突然出現哭鬧、煩躁不安等，應檢查液體滴速是否正常，輸液是否順暢，穿刺周圍是否有水腫等。

3.2.3合理配置液體液體的滲透壓、pH值以及藥物相互配伍都對血管壁造成不同的影響，進而導致靜脈炎的發生。長期經外周靜脈輸注氨基酸、脂肪乳劑等高滲液體，會導致局部液體外滲，周圍組織水腫，損傷血管壁，誘發靜脈炎。因此，醫護人員應熟知輸注液體的屬性，嚴格按照說明書規范配置，將靜脈炎發生率降至最低。

4小結

綜上所述, 小兒靜脈炎在住院接受輸液治療的患兒中發病率高，恢復較慢，易導致患兒對治療的抵觸，誘發醫療糾紛。因此，應做好預防工作，加強護理與觀察，以減少靜脈炎發生的概率；靜脈炎發生后應加強觀察，及時治療，減少其不良影響。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-02-09)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.015