鈍針扣眼穿刺法在自體動靜脈內瘺穿刺中的應用

金　莉　祁愛蓉　楊　棟　程靜刁　路　遙　傅　博　譚　靜

518033　深圳市　廣東省深圳市中醫院血液凈化中心

?

鈍針扣眼穿刺法在自體動靜脈內瘺穿刺中的應用

金莉祁愛蓉楊棟程靜刁路遙傅博譚靜

518033深圳市廣東省深圳市中醫院血液凈化中心

摘要目的：探討鈍針扣眼穿刺法在自體動靜脈內瘺中的應用效果。方法：選擇2012年9月～2013年9月在我院血液凈化中心采用自體動靜脈內瘺穿刺進行維持性血液透析患者126例為研究對象，隨機將患者等分成試驗組和對照組，試驗組采用鈍針扣眼法，對照組采用銳針區域法穿刺內瘺，比較兩組患者的一次性穿刺成功例數、滲血例數、穿刺疼痛程度。結果：試驗組一次性穿刺成功較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組穿刺口滲血較對照組減少，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者的穿刺疼痛程度較對照組明顯減輕，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：對維持性血液透析患者采用鈍針扣眼法穿刺內瘺可提高穿刺成功率，減少滲血，減輕穿刺疼痛感。鈍針扣眼法手法較復雜，適宜于穿刺難度大、對疼痛敏感的患者以及自我管理能力較強者。

關鍵詞鈍針；扣眼穿刺法；動靜脈內瘺

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.056

自體動靜脈內瘺是迄今為止最理想的長期血管通路，而內瘺使用壽命的長短與血管條件及恰當的穿刺方法有關。不恰當的穿刺方法會增加內瘺血管的損傷[1-2]。動靜脈內瘺穿刺方法包括繩梯穿刺法、區域穿刺法和扣眼穿刺法。繩梯穿刺法對血管長度要求較高，且穿刺疼痛感較強；區域穿刺法血管瘤形成率較高[3]，目前在歐美國家已不常用，但在我國由于血管瘤形成后穿刺方便，也可能由于概念上的模糊，許多醫院仍在沿用區域穿刺法；扣眼法的內瘺并發癥率明顯低于區域穿刺法，同時對內瘺血管的長度要求不高，又可以減輕患者的疼痛，降低血腫的發生率[4]。美國腎病基金會血管徑路臨床指南明確推薦扣眼法穿刺，并認為它是目前防止內瘺血管瘤形成的最有效的方法。2012年9月，我科推廣鈍針扣眼法穿刺，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年9月～2013年9月我院血液凈化中心就診的126例患者為研究對象，男83名，女43名。年齡26～80歲。原發病為慢性腎炎82例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病6例，多囊腎3例，梗阻型腎病3例，腎結核1例，急進型腎炎1例。穿刺部位均為上肢前臂動靜脈內瘺或側支血管。隨機將患者等分為試驗組和對照組，兩組患者在性別、年齡、原發病、穿刺部位等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法鈍針規格：16Ga，內徑25 mm，長度30 cm，型號：FN-1612ZS。銳針使用規格：1.6×25，型號：16G的穿刺針。

1.2.1對照組采用常規銳針區域法穿刺，操作方案如下：

1.2.1.1技術培訓第1步理論學習：組織全科護士學習銳針穿刺法的具體操作方法、意義、操作流程、要點、不良反應及應急處理，以及不同穿刺法對內瘺并發癥的影響。第2步技能操作培訓：觀看視頻，掌握穿刺技巧。第3步建立銳針穿刺觀察登記本，并做好交接班。第4步對患者的宣教：指導患者正確進行內瘺護理，保持針眼的清潔干燥，防止針眼感染。銳針穿刺操作法：(1)鋪無菌墊巾，暴露患者前臂內瘺血管。(2)扎止血帶并選擇穿刺點消毒，放松止血帶，待干。(3)使用銳針分別穿刺動靜脈內瘺的動脈端以及靜脈回血端并固定，動脈穿刺點旁開內瘺吻合口5 cm以上，靜脈穿刺點距動脈穿刺點8 cm以上；銳針穿刺切忌定點穿刺。(4)動靜脈針管分別用膠布固定妥帖。(5)操作中嚴格遵循無菌操作原則。

1.2.2試驗組采用鈍針扣眼穿刺法，操作方案如下：

1.2.2.1技術培訓第1步理論學習：組織全科護士學習鈍針扣眼穿刺的具體操作方法、意義、操作流程、要點、不良反應、應急處理等，以及扣眼穿刺法對內瘺并發癥的影響。第2步成立鈍針穿刺小組，制定鈍針穿刺具體操作流程，建立鈍針穿刺觀察登記本，并做好交接班。第3步技能操作培訓：觀看扣眼穿刺法視頻，掌握扣眼穿刺法的技巧。第4步對患者的宣教：指導患者正確進行內瘺及鈍針針眼的護理，每日用碘伏消毒針眼處，并保持針眼的清潔干燥。每次穿刺前先用碘伏棉簽濕潤10 min以利于去除血痂等。

1.2.2.2鈍針穿刺操作法基礎操作方法與銳針穿刺法(1)(2)(4)(5)相同。鈍針扣眼穿刺法步驟如下：(1)鈍針扣眼小組成員負責患者的穿刺，首先由高年資的護士采用銳針穿刺，動脈穿刺點旁開內瘺吻合口5 cm以上，靜脈穿刺點距動脈穿刺點8 cm左右。穿刺要點：由專人負責穿刺，做到三同，即同樣的進針角度、同樣的進針深度、同樣的進針穿刺點，大約10次左右即可形成隧道[3]。(2)隧道形成后即可使用鈍針穿刺，預先用碘伏棉簽濕敷患者的針眼處，5～10 min后，再用碘伏棉簽去除結痂，清除困難者可用鈍針針尖輕輕剔除結痂，并再次用碘伏對針尖和扣眼口消毒。鈍針進入針眼的角度比常規靜脈穿刺的角度要大些，約30°～40°角，速度要慢，沿著隧道，慢慢進入，如遇阻力，表明鈍針不在隧道內，不要強行進入，應退出重新進針；重新進針時可捻轉針管尋找到隧道即可順利進針。若仍不能進針者，可改用銳針在原隧道穿刺3次左右，重建隧道，并做好交接班，隧道形成后仍可使用鈍針穿刺。

1.3觀察指標對兩組患者進行為期1年的觀察，觀察一次性穿刺成功、穿刺口滲血、疼痛程度。疼痛程度采用五指疼痛評分表：在各手指上標明疼痛分數和語言描述，即大拇指代表5分，代表劇烈疼痛；示指代表4分，代表重度疼痛；中指代表3分，代表中度疼痛；無名指代表2分，代表輕度疼痛；小拇指代表1分，代表輕微疼痛，可忍受。

1.4統計學處理采用SPSS 10.0軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準=0.05。

2結果

2.1兩組患者的一次性穿刺成功、穿刺口滲血比較(表1)

表1　兩組患者的一次性穿刺成功、穿刺口滲血比較(例)

2.2兩組患者疼痛程度情況比較(表2)

表2　兩組患者的疼痛程度比較(例)

3討論

3.1穿刺成功例數提高鈍針扣眼法用于內瘺穿刺，為定點穿刺使隧道形成，鈍針每次都通過隧道進入內瘺血管，從而使一次性穿刺成功率提高，也減少了內瘺血腫的發生，特別適用于內瘺血管條件不好的患者。分析鈍針穿刺不成功的案例，其原因為隧道不成熟或因患者出差、旅游而更換透析中心，目前多數醫院的透析中心仍用銳針穿刺，導致隧道閉塞而使鈍針穿刺無法繼續實施。

3.2針眼滲血減少表1顯示，試驗組患者無滲血發生。普通內瘺針鋒利的針頭會損傷皮膚和血管，易造成針眼滲血，而鈍針的結構特點是橢圓形的針尖，針的邊緣不具有切割鋒面，因而在進針過程中不損傷隧道，因此發生滲血的機率較小。

3.3疼痛感減輕表2顯示，試驗組的疼痛程度明顯較對照組低，差異具有統計學意義(P<0.05)，這可能與扣眼穿刺點因反復穿刺使神經組織被破壞，導致穿刺點疼痛敏感度降低，且鈍針對皮膚和隧道的損傷小所致。

據文獻報道，繩梯扣眼法能有效縮短壓迫止血時間，防止內瘺動脈瘤形成和血管狹窄，延長內瘺的使用時間[5]。我科于2012年9月使用鈍針扣眼法穿刺，通過一年的實踐與觀察，發現鈍針扣眼法穿刺提高了一次性穿刺成功例數，減少了針眼滲血，降低了穿刺疼痛感，減輕了血液透析患者的痛苦。鈍針穿刺隧道并非使用隧道器，而是用銳針反復定點穿刺而形成，這樣的隧道越短，即可減少隧道內形成其他隧道的機率，也減少隧道內血栓堵塞穿刺針眼的機率，才能使鈍針扣眼法穿刺順利實施，真正提高穿刺成功率，減輕患者痛苦，提高護士的工作效率和滿意度。

參考文獻

[1]Cao W,Chen L,Shi M,et al.Formation of abnormal fistula on arteriovenous fistula in a patient with buttonhole cannulation:a case report[J].Case Rep Nephrol Dial,2015,5(1)：71-76.

[2]Wong B,Muneer M,Wiebe N,et al.Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis:a systematic review[J].Am J Kidney Dis,2014,64(6)：918-936.

[3]廖茂蕾.動靜脈內瘺穿刺技術進展[J].中國血液凈化,2013,12(1)：56-57.

[4]殷金梅，陳彥茹，李康來，等.不同穿刺法對血液透析病人動靜脈內瘺的影響[J].護理研究,2014,28(3)：321-322.

[5]楊雪群,梁業梅,鐘秋，等.繩梯扣眼法應用于動靜脈內瘺穿刺口止血效果的觀察[J].護理研究,2014,28(4)：449-450.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-02-16)

金莉：女，本科，副主任護師

·基礎護理·