醫保統一：“救命錢”怎么收，怎么花，歸誰管

羅娟

黨的十八屆三中全會提出，整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度。日前，國務院出臺的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），提出覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的六統一。

“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，更加公平地享有基本醫療保障權益。”人社部社會保障研究所醫保研究室主任王宗凡說，“改革的另一大亮點是，兩種制度和政策的整合，實現城鄉醫保的統一管理，將會降低醫保管理成本、提高醫保服務效率”。

調查發現，連日來，經過媒體報道闡釋，公眾已獲悉醫保“二合一”政策惠利，但仍有一些疑問需要厘清，譬如：提高醫保繳費率是否因為基金面臨支付壓力，需要動老百姓的奶酪？“二合一”后，醫保基金是否會面臨很大支付壓力？制度合并后，主管部門是人社部門還是衛生部門？

醫療保險金又被稱為“救命錢”。“救命錢”到底會怎么收，怎么花，歸誰管，哪些改革利益可以真正讓老百姓獲得？

“適當提高個人繳費比重”是建立常態繳費機制的正常舉措

《意見》提出，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。《意見》甫一公布，這一條款迅速成為社會各界關注的焦點之一。

王宗凡呼吁媒體澄清種種誤讀，他認為，不能簡單理解為增加百姓負擔，“這只是醫療保險的一種正常的籌資機制”。

中國醫療保險研究會副會長吳光介紹，我國新農合和城鎮居民醫療保險都是在特定的歷史背景下建立的，當時采取定額繳費的辦法。

實際上，從2D03年新農合、2D07年城鎮居民醫保建立以來，兩項制度一直在做增量，籌資水平及政府補助都在逐年提高。以新農合為例，2D03年籌資水平每人30元，其中個人繳費10元，占比33%。但到了2015年，新農合籌資水平提高到5D0元，其中個人繳費120元，占比下降到24%。城鄉居民醫保制度建立以來，我國財政補助的水平基本占到80%。

“長此以往財政將不堪重負，也會制約城鄉居民醫保制度的可持續發展。”這幾乎是醫保界共同的觀點。

王宗凡解釋說：“合理體現醫保個人繳費責任，有助于回歸城鄉居民醫保的社會保險屬性。”他說，醫保的籌資方式應該隨著居民收入提高繳費能力的增長相應增加，這種繳費增加是個人根據收入能力提高應該承擔的責任，繳費增加也會控制在個人的可承受范圍內。實際上，通過財政和個人繳費的共同增加，增強醫保基金的支付能力，也有利于個人享受更好的醫療保險待遇。他類比了城鎮職工醫保籌資繳費，雖然費率比例是一定的，但是隨著職工收入的增長，實際繳費額度和享受的醫保待遇都是相應增加的。

那么個人繳費標準將會如何提高？對居民生活是否會有影響？吳光認為，《意見》提出適當提高個人繳費，目的是提出方向，而真正提高個人繳費是需要一個過程的，并且幅度不會很大。

“關于提高個人繳費需要注意兩個關鍵詞：一是逐步，一是適當。”

她說，2003年建立新農合以及2007年建立城鎮居民醫保以來，我國城鄉居民個人可支配收入是不斷增加的，經過多年的收入增長，逐步地、適當地提高個人繳費不會對居民的基本生活造成太大影響。同時，《意見》發布后地方政府還將制定實施規劃，對于個人繳費標準，會結合當地城鄉居民可支配收入的水平和當地財政情況綜合考慮確定。

此外，并不是所有居民都會按同一標準提高醫保個人繳費。吳光指出，建立居民醫保制度以來，財政對個人參保繳費補助標準根據不同人群是有所區別的，特殊困難人員，比如重度殘疾人，補助比其他參保人群要多。

吳光說，按照這一原則，將來若適度提高個人繳費也會對特殊困難人群加以區別。

控制醫療費用不合理增長，為提高醫保待遇騰出空間

人社部提供的數據顯示，目前，全國已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省（區、市）和新疆生產建設兵團以及部分市、縣實現了城鄉居民基本醫保制度的整合。

王宗凡介紹，從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則。此次醫保整合后，百姓可享受的基本醫療“服務包”可以向較高的標準看齊。具體表現為，隨著基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會相應擴大。農村居民此前在新農合的政策下是縣級統籌，就醫主要在縣醫院及以下的基層醫療機構，制度整合后提升為市級統籌，農村居民的就醫范圍將擴大到市級醫療機構，從而能夠與城鎮居民同等享受高水平的醫療服務。

廣東省人社廳相關工作人員介紹，2012年，廣東省全面整合城鎮居民醫保和新農合。對于一個廣東農民來說，他看病能跟城里人享受一樣待遇，不僅由原來的縣醫院擴大到市醫院的范疇，而且可報銷藥品也擴至約25D0種，比原來擴大了近1倍。

此次城鄉居民醫保合并后將會執行統一定點管理和統一基金管理。在籌資水平短時間內不會較大變化的情況下，醫保基金報銷的壓力會不會短時間內加大？

“整合城鄉基本醫保的主要目的是促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。”吳光多次強調，兩個制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設的，管理、經辦也是分開的。此次整合只是把資源整合在一起，統一制度，統一管理，基金池子做大了，醫保抗風險和綜合保障能力就會更強。

“這對醫保基金來說實際是個好事，有利于提高醫保基金的使用效率。醫療保險遵循‘大數法則’，基金規模越大，基金的抗風險能力越強。”王宗凡介紹，城鄉居民醫保統籌，可以提高醫保基金的“共濟”能力。

城鄉居民醫保整合的前提是提高城鄉居民醫保統籌層次。此次《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。整合前我國新農合的統籌層次較低，主要為縣級統籌，目前有2000多個縣級統籌單位。縣級統籌下基金池相對較小，抗風險能力也就較弱。通過制度整合，相應提高了統籌層次，也就增強了基金的抗風險能力。

醫保基金能否承受高位運行的壓力

“醫保基金統籌層次提高到市（地）級后，還需要明確分級管理的責任，需要建立相應的機制促使縣級政府和醫保部門積極履行繳費征繳責任、做到繳費應收盡收，以及積極履行監管醫療機構的責任、控制不合理醫療費用增長。”王宗凡認為，制度整合后，醫保基金支出應該會出現小幅上揚，但是從8個省（區、市）和新疆建設兵團的實踐經驗來看，費用增長幅度不大，是可控的。

他說，隨著城鄉制度的整合，做大醫保基金池，也使得醫保具有更強有力的影響和約束醫療機構的能力，能夠更好更有效地控制醫療費用的不合理增長。

“通過更有效地控制醫療費用不合理增長，減少醫保基金的浪費，也能為提高城鄉居民的醫保待遇騰出空間。”

政策先整合，力爭2017年啟動整合后城鄉居民醫保

“兩保合一”之前，新農合由衛生部門管理，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保則是由人社部門管理。

2013年，國務院辦公廳發布的關于實施《國務院機構改革和職能轉變方案》中，提出完成城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合的職責整合，由中央編辦牽頭。

不過，近3年過去了，在中央層面至今并沒有明確三項醫保合一管理的主管部門。這次城鄉居民醫保制度整合文件也沒有明確整合后的主管部門，具體到地方執行，沒有明確是由人社部門還是衛生部門主管，會不會影響到改革推進效果？

王宗凡說，從此前各地的實踐情況看，理順管理體制往往是城鄉制度整合的前提條件，各地大多是先統一管理職能，再推進制度整合。這次出臺的文件也鼓勵有條件的地區理順管理體制，統一管理職能。因此，地方在執行文件過程中，理順管理體制仍然是關鍵，需要首先明確管理職能的歸屬。也就是通過整合管理職能，由一個部門來推進制度整合。

他認為，實際上，明確了主管部門，按照統一的理念，統一的辦法，具體整合的政策設計實際是不難的。雖然城鎮居民醫保和新農合的政策存在一定的差異，制度整合需要彌合差異，但是這兩個制度本身也存在很多相似性，本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，實現兩項制度的整合還是比較容易過渡的。

王宗凡分析，如果地方仍然沒能整合管理職能，就需要一定的過渡性管理體制安排。例如，福建省就提供了由省醫改辦來負責制度整合政策擬定的過渡性辦法的案例。

2015年1月，福建省發布城鄉居民醫保整合方案，在各統籌區內實行“城鄉居民基本醫保政策統一”。在具體操作上，福建省提出，“省醫改辦負責擬訂城鄉居民基本醫療保險的資金籌集、保障水平、支付結算和監督管理等政策”。

“不過，這畢竟是權宜之計，醫保最終需要明確其常態的主管部門。”王宗凡說。

1月18日，人社部召開視頻會議貫徹落實《意見》，要求各地抓緊制訂實施方案，各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實施方案。力爭2017年統一制度正式啟動運行。