內鏡下膽道內支架防治創傷性肝破裂術后膽漏*

王斌鋒，呂尚東，章文龍，徐永富，吳臨軍，方哲平（溫州醫科大學附屬臺州醫院肝膽外科，浙江臨海317000）

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內鏡下膽道內支架防治創傷性肝破裂術后膽漏*

王斌鋒，呂尚東，章文龍，徐永富，吳臨軍，方哲平
（溫州醫科大學附屬臺州醫院肝膽外科，浙江臨海317000）

摘要：目的探討內鏡下膽道內支架在防治創傷性肝破裂術后膽漏中的價值。方法回顧性分析2000年1月-2014年9月該院收治的42例創傷性肝破裂術后膽漏患者的臨床資料，分為手術組和支架組，手術組10例常規行手術治療，支架組32例行膽道內支架引流治療，評估膽道內支架在創傷性肝破裂術后膽漏防治中的應用價值。結果研究中發現3種膽漏類型：肝實質膽漏31例，膽總管膽漏9例，T管竇道漏2例。支架組Sandha膽道造影分型：Low grade型11例，High grade型21例。支架組再手術率、并發癥率明顯少于手術組，差異有統計學意義（χ2=4.09，P<0.05；χ2=4.44，P<0.05）；支架組住院時間明顯短于手術組，差異有統計學意義（t =3.71，P<0.05）。兩組在治療前后的炎癥指標有差異。膽道內支架移除時間5～15個月，平均（7.2±2.2）個月。結論內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）能精確診斷膽漏，ERCP膽道內支架可作為嚴重創傷性肝破裂術后膽漏（評分高、膽漏量大或合并狹窄）的首選治療方法。

關鍵詞：膽道內支架；創傷性肝破裂；膽漏

創傷性肝破裂是臨床常見急腹癥，發生率僅次于脾破裂和腎挫傷，居第3位，在腹部外傷中占15.0％～20.0％，是腹部損傷中病死率最高的急腹癥[1]。肝破裂后往往伴隨著大血管和膽管的損傷，外科處理非常復雜棘手，術后并發癥多，尤以膽漏發生率最高。自本院引入內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）技術，ERCP膽道內支架已成為本院肝破裂術后膽漏治療的主要手段。筆者統計本院2000年以來收治創傷性肝破裂共315例，268例接受手術治療，術后發生膽漏42例，發生率為15.7％。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2000年1月-2014年9月共收治創傷性肝破裂術后膽漏42例。入選標準：經B超、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和ERCP造影確診為膽漏，入院前均接受腹腔皮管負壓引流或B超穿刺下置管引流術等保守治療。其中，男27例，女15例，年齡12～85歲，平均51.84歲。致傷原因：車禍傷22例，墜落傷10例，撞擊傷4例，刀刺傷3例，其他3例；閉合傷34例，穿透傷8例。全部患者在外傷后均接受肝葉切除或肝破裂修補術，其中3例接受過2次手術，2例在術后接受肝動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）。膽漏表現多樣，所有患者中，腹腔引流管引流出膽汁樣液體28例，大部分膽汁日引流量在10～300 ml之間，最多者達700 ml/d；腹痛20例；CT提示腹腔或肝周積液26例；切口膽汁滲出8例；發熱10例；腹腔穿刺出膽汁9例；皮膚、鞏膜黃染7例；T管造影2例；膽汁性腹膜炎6例。

1.2膽漏的臨床分型

Sandha等[2]按膽漏與肝內膽管顯影時相關系將其分為：①Low grade型，即造影劑充滿全部肝內膽管分支時出現外溢；②High grade型，即當造影劑尚未充盈肝內膽管便出現外溢。

1.3膽漏的診斷標準

①腹腔皮管引出膽汁；②術后腹脹、發熱，影像學檢查示肝周積液，穿刺證實為膽汁；③ERCP膽道造影見造影劑外漏[3]。

1.4膽漏的治療方法

將所有膽漏患者分為手術組和支架組，手術組10例患者常規行手術治療，主要術式為：肝葉部分切除術、肝修補術、膽總管切開+T管重置術等；支架組采用十二指腸括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）聯合膽道內支架置入術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）（ERCP+EST+ERBD）治療膽漏，所有內鏡治療患者均接受ERCP以明確膽漏位點及膽漏量。患者入院第1天及治療后3 d內查血常規、肝功能等指標，并常規給予抗感染、補液和營養支持等保守治療措施，并且每日記錄腹腔引流管膽汁引流量、生命體征、腹部體征變化情況，定期復查肝膽B超、CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。一般在6～7個月左右移除膽道內支架。隨訪1～2年觀察患者有無膽管炎和膽道狹窄的發生。

1.5膽漏的治愈標準

①患者腹痛、發熱等臨床癥狀消失；②腹腔引流管內沒有膽汁流出；B超或CT等影像學檢查提示腹腔積液消失；③ERCP復查結果未見造影劑外漏。

1.6統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2　結果

2.1膽漏位置及分型

本研究中42例均為嚴重創傷性肝破裂術后膽漏患者，通過B超、CT、MRI和ERCP造影發現膽漏位點共有3種，肝實質膽漏31例（包括左、右肝內膽管），膽總管膽漏9例，T管竇道瘺2例。所有32例ERBD治療患者行造影檢查，按照Sandha分型，Low grade型11例，High grade型21例。

2.2膽漏治療情況

2.2.1手術組手術組包括左肝外葉切除術4例，膽總管切開探查+T管重置術3例，右肝管修補加T管引流術1例，肝門部T管引流加空腸造瘺術1例，膽腸Roux-en-Y吻合術1例。其中3例由于術后1周內仍見腹腔引流管持續有膽汁流出，故行二次手術治療，再手術率為30.0％。手術組術后平均住院時間為（32.6±18.6）d。

2.2.2支架組支架組采用ERCP+EST+ERBD治療膽漏，治療情況見附圖。其中30例經ERBD治療膽漏癥狀及體征消失，另2例行ERBD治療未成功，故行二次手術治療，1例行剖腹探查加左肝外葉切除術，1例行膽總管切開探查+T管重置術，再手術率為6.3％，支架組再手術率明顯少于手術組，差異有統計學意義。支架組術后平均住院時間（20.2± 8.3）d，明顯短于手術組，差異有統計學意義。具體見表1。膽道內支架引流術治療膽漏的患者經ERCP復查造影確認無膽漏后移除內支架，時間為5～15個月[（7.2±2.2）個月]。

附圖　ERCP膽道內支架治愈肝破裂術后膽漏

2.2.3并發癥手術組術后發生肺部感染2例，胰腺炎1例，腹腔膿腫1例，切口感染1例，并發癥發生率為50.0％。支架組發生術后并發癥5例，其中2例術后高淀粉酶血癥，2例急性胰腺炎，1例十二指腸乳頭出血，并發癥發生率為15.6％。支架組并發癥率明顯少于對照組，差異有統計學意義。上述并發癥均在抑酶、抗感染、補液、止血等對癥支持治療后痊愈。所有病例隨訪1～2年，無膽管炎和膽道狹窄的發生，未見支架移位和堵塞。見表1。

2.3膽漏治療后恢復情況

本研究統計了兩種治療方法治療前后在白細胞、丙氨酸氨基轉移酶和總膽紅素等指標的變化，并進行比較。見表2。

表1　兩組再手術率、住院時間和并發癥發生率比較

表2　兩組炎癥指標和肝功能恢復比較

3　討論

肝臟是人體最大的實質性器官，血供豐富，創傷后極易破裂出血，且出血迅猛，病情發展較快，常合并出血性休克，需要早期、迅速診斷，快速采取措施（即手術治療），但術后常伴隨多種并發癥，而最常見的并發癥為膽漏。國內有人報道，98例嚴重肝外傷術后發生膽漏15例，膽漏發生率為15.3％[4]；國外相關學者報道，嚴重肝外傷后復雜性膽漏的發生率為0.5％～21.0％[5]。本文肝破裂術后膽漏發生率為15.7％，與文獻報道基本相符。膽漏發生原因較多，而對其評估是手術引起還是外傷直接導致膽漏是非常困難的。筆者研究中共發現3種膽漏類型，經過仔細比對，發現有20例膽漏是發生于肝手術創面的，占所有病例的一半，故手術者手術不當可能是肝破裂術后發生膽漏的主要原因。

膽漏傳統治療方法為手術治療，包括直接修復損傷膽管伴或不伴T管引流、肝部分切除術、損傷膽管結扎術和膽腸內引流術等[6]。但是肝破裂術后膽漏再次手術往往是非常復雜和困難的，主要因為膽漏后膽汁不停外漏，周圍組織炎癥水腫，粘連致密，使組織分離和膽漏位置的尋找變得困難[7]；膽汁流入到腹腔，導致膽汁性腹膜炎，往往又合并腹腔內感染、敗血癥等一系列問題。文獻報道膽漏再次手術后嚴重并發癥的發生率高達22.0％～37.0％，病死率高達3.0％～18.0％[8]。本研究中膽漏再手術后并發癥率為50.0％，一方面可能因為研究中病例數量較少，另一方面可能因為手術者經驗不足，但也說明了肝破裂后膽漏再次手術治療可能不是膽漏最理想的治療方法。

自1974年第1次報道內鏡下括約肌切開術以來[9]，ERCP技術飛速發展，現如今ERCP已成為膽漏最主要的診治手段。ERCP可作為一種快速、精確診斷肝破裂術后膽漏的方法，通過膽道逆行造影可清楚地見到膽漏具體的位置和膽漏量，判斷膽漏的嚴重程度，但由于肝破裂原因的多樣性，也造成了膽漏位點和膽漏量的多樣性。Sharma等[5]報道10例腹部外傷后膽漏患者中，7例在右肝管，1例左、右肝管，1例膽總管，1例右肝內膽管外圍分支；Singh等[10]報道70.0％膽漏位于右肝管，30.0％左肝管。本研究中發現的膽漏位點主要以肝實質膽漏為主（包含左右肝內膽管），其次為膽總管、T管膽漏；另外根據Sandha分型，主要以High grade型為主，與上述報道基本相符。ERCP通過造影明確了膽漏的位點及有無合并膽道狹窄，這為后續的治療提供了良好的基礎。

目前國內外針對于ERCP膽道內支架治療創傷性肝破裂術后膽漏的研究仍較少見，Sandha等[2]報道對于High grade型膽漏，ERBD治療成功率可達到100.0％，而乳頭切開與否對療效并無影響；Pioche提出單純的括約肌切開術給患者帶來短期的胰腺炎風險和長期的狹窄風險，特別是對年輕的患者[11]；而Lubezky、Bridges和Sharma等的研究則支持括約肌切開術聯合膽道內支架作為膽漏非手術治療的主要方法[12-13，5]；另有一些學者更傾向于鼻膽管治療[14]。據筆者團隊經驗，更傾向ERCP+EST+ERBD治療創傷性肝破裂術后膽漏。本研究中，一旦造影證實膽漏，2 d內常規行ERCP+EST+ERBD，通過對十二指腸乳頭括約肌的切開，再加上膽道內支架的持續支撐引流作用，使膽道與十二指腸之間的壓力梯度大大下降。因此，膽汁會優先通過壓力最小的線路，通過十二指腸乳頭排入到腸道，而不再經原本的漏口流出，從而達到治愈膽漏的目的。

本文42例膽漏患者中經ERBD治療有30例，大部分為High grade型、膽漏量大、合并膽道狹窄的患者，ERBD一次性治愈率達93.7％，遠多于手術治療的病例數，且住院時間明顯縮短，再手術率、并發癥率也大大降低，尤其是在遠期并發癥，如膽道狹窄方面有特別顯著的功效。在治療前后炎癥指標方面，ERBD相對于手術治療也有較明顯差異。Spinn 和Lubezky的研究中均報道了接受括約肌切開術和膽道內支架聯合治療的患者均全部成功治愈膽漏[7，12]。與傳統手術比較，ERBD治療膽漏有較多優點：患者無不適感，可避免意外拔管的情況，能夠長期放置，提供持續的支撐作用，特別適合于膽漏量大或者合并有膽道狹窄的患者。遠期能降低膽道狹窄和膽管炎的發生率，減少患者費用，減輕患者的痛苦，改善生活質量。

膽道內支架雖對膽漏卓有成效，但目前對于支架置放的時間長短仍沒有一個定論。王愛東等[3]報道行ERBD術的患者3～6個月后拔出支架，隨訪4～24個月無不良后果；而國外學者則報道支架在置入后4～16周移除[7]，隨訪至少在支架移除后3個月以上。本研究中支架移除時間為6～7個月左右，主要可能因為本研究所選均為膽漏量較大病例，為保證膽漏徹底治愈，故支架置放時間相對延長。筆者認為支架移除時間應該作為一個個性化的指標，因人而異，應基于癥狀、體征的消失和ERCP造影證實膽漏消失等客觀評價。

術中常規使用8.5Fr或10Fr規格的塑料內支架，Castagnetti報道雖然支架有不同的長度和直徑，但對于治療的效果并無明顯影響，主要還是取決于膽漏量的多少[6]。Katsinelos關于10Fr和7Fr對膽漏治療的比較研究中，也發現支架的類型對于最終的治療效果并無明顯影響[15]。除了塑料支架外，國外尚有報道覆膜自膨式金屬膽道支架用于治療膽漏，其外周涂有特殊材料，能有效防止支架因細菌定植、組織增生而閉塞和嵌入，從而增加支架開放的持續時間，使支架更容易地被取出[16]。

雖然ERBD治療膽漏效果是顯著的，但仍避免不了一些并發癥，且多與支架的功能障礙有關，包括支架阻塞，移動以及填塞。支架的功能障礙常常表現為急性膽管炎，此時需迅速更換支架或重新放置，使膽汁通暢引流；其次是ERCP治療后常見并發癥，如高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等；其余少見并發癥如真菌感染等[17]。本研究中，支架組5例并發癥患者均在保守治療后痊愈，未見其他嚴重并發癥。

綜上所述，創傷性肝破裂術后膽漏已經成為一個不可忽視的問題。通過本研究，筆者認為治愈膽漏需經3個關鍵步驟：顯著降低膽道內壓力、充分引流膽汁、有效抗感染治療。而ERCP能夠準確地評估膽漏的部位和程度，ERBD相比較于手術治療，再手術率，并發癥率和住院時間明顯縮短，患者易耐受，具有起效快、創傷小、安全性高和成功率高的特點，故ERCP膽道內支架可作為嚴重創傷性肝破裂術后膽漏（特別是評分高、膽漏量大或合并狹窄）的首選治療方法。

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（曾文軍編輯）

Endoscopic biliary internal stents for postoperative bile leaks after traumatic rupture of liver*

Bin-feng Wang,Shang-dong Lyu,Wen-long Zhang,Yong-fu Xu,Lin-jun Wu,Zhe-ping Fang
(Department of Hepatobiliary Surgery,Taizhou Hospital of Wenzhou Medical University,Linhai,Zhejiang 317000,China)

Abstract:Objective To evaluate the value of endoscopic biliary internal stents (ERBD) for bile leaks after traumatic rupture of liver.Methods A retrospective study was performed in 42 patients with bile leaks after surgery of traumatic rupture of liver from 2000 to 2014.We divided all patients into two groups: operation group who took operative treatment and stents group who took biliary internal stents.We assessed the value of biliary internal stents in the bile leaks after traumatic rupture of liver.Results We discovered three types of bile leaks: The liver parenchyma bile leaks: 31,the common bile duct bile leaks: 9,the T duct bile leaks: 2.According to the Sandha classification,we classified the patients into 11 low grade and 21 high grade.The difference of reoperation rate and complication rate between the groups had statistical significance (χ2= 4.09,P < 0.05;χ2= 4.44,P < 0.05).Similarly,the difference of hospitalization time after the two treatments had significant statistical significance (t = 3.71,P < 0.05).The two treatments also had differences between inflammatory indexes and liver function before and after treatment.The time of stents' removal was (7.2±2.2) months.Conclusion The ERCP can diagnose the bile leaks accurately,the endoscopic biliary internal stents can be used as the preferred treatment for severe traumatic hepatic rupture (high grade,high flow capacity,or combine with stricture).

Keywords:ERBD; traumatic rupture of liver; bile leaks

[通信作者]方哲平，E-mail：fangzheping@yeah.net

*基金項目：浙江省醫藥衛生科技基金（No：2011KYB135；2014KYB308；2014KYA227）

收稿日期：2015-08-06

文章編號：1007-1989（2016）01-0010-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.003

中圖分類號：R657.3

文獻標識碼：A