微創保膽取石前后血脂、血瘦素及膽囊收縮素水平的變化*

許煥建，任培土，邵惠江，鄭專（浙江省紹興市人民醫院.肝膽外科；.中心實驗室，浙江紹興3000）

?

微創保膽取石前后血脂、血瘦素及膽囊收縮素水平的變化*

許煥建1，任培土1，邵惠江1，鄭專2
（浙江省紹興市人民醫院1.肝膽外科；2.中心實驗室，浙江紹興312000）

摘要：目的檢測保膽取石手術前后血脂、血瘦素（Leptin）及膽囊收縮素（CCK）水平的變化，并探討其與術后結石復發的關系。方法選取保膽取石手術患者30例作為研究組，并以同期無膽囊結石的健康患者30例作為對照組。測定研究組術前及術后血脂、Leptin及CCK水平，分析上述指標的差異，并分別與健康對照組作比較。結果保膽組患者術后血清高密度脂蛋白（HDL）低于術前水平（P=0.001），而血清總膽固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）與術前差異無統計學意義（P值分別為0.068、0.873和0.097）；術后血Leptin和CCK低于術前水平（P值分別為0.000和0.000）。保膽組患者術前血TG高于正常對照組（P=0.025），而TC、LDL和HDL與正常組差異無統計學意義（P值分別為0.842、0.846和0.330）；保膽組患者術前血Leptin 和CCK高于正常對照組（P值分別為0.002和0.000）。保膽組患者術后血TG高于正常對照組（P= 0.009），HDL低于正常對照組（P=0.000），而TC與LDL差異無統計學意義（P值為0.312和0.384）；術后患者血Leptin與正常對照組差異無統計學意義（P=0.953），血CCK仍高于對照組，差異具有統計學意義（P=0.005）。結論保膽取石術后血Leptin和血CCK水平較術前明顯降低，對于預防術后結石復發具有重要意義；術后血HDL較術前明顯降低，而TC、TG和LDL無明顯改變，說明保膽術后低脂飲食和增加適當鍛煉，仍是預防結石復發的重要手段。

關鍵詞：保膽取石術；瘦素；膽囊收縮素；血脂

保膽取石術后結石復發問題一直是肝膽外科界膽囊去留爭論的焦點。雖然內鏡下微創保膽取石術可全面觀察膽囊內腔，較大程度地降低了結石殘留和膽囊黏膜損傷的可能性[1]，但術后結石復發仍存在一定比例。張寶善等[2]報道的1 520例內鏡微創保膽取石患者中，術后5年結石復發率為2％～6％，10年復發率為2％～7％。顯然，單用結石殘留和黏膜損傷無法完全解釋結石復發的現象。膽囊結石以膽固醇結石為主，其形成與人體血脂水平、膽囊收縮功能及瘦素（Leptin）等內分泌因素有關。本研究通過檢測保膽取石患者手術前后血脂、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）及Leptin水平的變化，進一步探索保膽取石術后上述3方面成石因素的改變，并探討保膽手術的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年-2015年在本院行微創保膽取石術（保膽組）患者30例，同期選取本院體檢中心無膽石癥的健康體檢患者（對照組）30例作對照。保膽組納入標準：①膽囊壁厚≤3 mm；②膽囊形態、功能良好；③膽囊管無結石梗阻；④膽囊結石少；⑤近期無急性發作；⑥保膽組患者有明確的保膽要求，并且完全理解結石復發的可能性。排除標準：①膽囊壁厚>3 mm；②膽囊功能不良或膽囊萎縮；③膽囊管梗阻；④膽囊充滿型結石；⑤急性膽囊炎或伴發急性胰腺炎；⑥對保膽要求不高者；⑦瓷化膽囊或可疑膽囊惡性腫瘤。保膽組，男9例，女21例；年齡22～69歲，平均41.3歲。對照組，男9例，女21例，年齡21～62歲，平均42.9歲。兩組患者均不伴有心、肺和內分泌等重大臟器疾病，年齡、性別和體重指數差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2研究方法

膽囊結石患者于入院次日清晨7時空腹靜脈采血，正常患者于晨7時體檢中心靜脈采血，兩者禁食均在12 h以上。以一次性真空試管采靜脈血4 ml，待凝固后3 000 r/min離心5 min取血清，一部分儲存于4℃冰箱中備測血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density liporotein，HDL）濃度；另一部分儲存于-80℃低溫冰箱內備測Lepti及CCK濃度。血清TC、TG、LDL和HDL使用EBCKMAN COULTER AU5800儀器檢測，試劑購于溫州東鷗生物技術有限公司；采用酶聯免疫法檢測血清Leptin、CCK濃度，試劑購于杭州和美生物技術有限公司。

1.3檢測指標

檢測保膽取石患者術前及術后（3～6個月回訪）TC、TG、LDL、HDL、Leptin及CCK水平。同時檢測正常對照組上述血清水平。比較保膽取石患者術前術后血脂、Leptin和CCK水平的變化，并與正常組作對照，總結臨床意義。

1.4手術方法

采取腹腔鏡聯合膽道鏡兩孔微創保膽法。具體為：全麻，臍上作1.0 cm切口，置Trocar及鏡頭，直視下于右肋緣下距膽囊底最近位置作0.5 cm切口，置Trocar。探查膽囊大小、形態及游離度滿意后，關閉氣腹，擴大右肋緣下切口至2.0～2.5 cm。以無損傷鉗鉗夾膽囊底部并將其輕輕提出于切口外，紗布保護切口。切開膽囊底部，膽道鏡檢查膽囊內部并取盡囊內結石，內鏡下沖洗膽囊內壁，仔細觀察膽囊管開口處有膽汁流入。縫合膽囊底部，將膽囊放回腹腔。再次腔鏡檢查，確認無出血及膽漏，關閉腹腔。一般不放置腹腔引流管。

1.5統計學方法

使用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析。各檢測指標結果以均數±標準差（±s）表示。獨立樣本t檢驗分析不同研究組間的差異性，配對樣本t檢驗分析保膽組術前與術后的差異性，P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1保膽組患者術前與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平比較

保膽組術前TG高于正常對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），其余TC、LDL和HDL等血脂水平與正常對照組差異無統計學意義（P>0.05）；保膽組術前Leptin和CCK水平明顯高于正常對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2保膽組患者術前與術后血脂、Leptin和CCK水平比較

保膽組術后HDL低于術前水平，差異具有統計學意義（P<0.05），其余TC、TG和LDL等血脂水平與術前差異無統計學意義（P>0.05）；術后Leptin和CCK水平明顯低于術前水平，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3保膽組患者術后與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平比較

保膽組術后TG水平高于正常對照組，HDL低于正常對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），TC 及LDL與正常對照組差異無統計學意義（P>0.05）；保膽組術后血Leptin與正常對照組差異無統計學意義（P>0.05），而血CCK水平仍高于正常對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表1　保膽組患者術前與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平（±s）

表1　保膽組患者術前與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平（±s）

組別　TC/（mmol/L）　TG/（mmol/L）　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　Leptin/（ng/ml）　CCK/（pg/ml）保膽組術前（n=30）　4.39±0.84　1.11±0.46　2.60±0.81　1.33±0.48　75.78±55.50　 90.22±47.44正常對照組（n=30）　4.43±0.56　0.88±0.33　2.56±0.48　1.44±0.34　40.54±24.68　 42.42±25.98 P值　0.842　0.025　0.846　0.330　0.002　0.000

表2　保膽組患者術前與術后血脂、Leptin和CCK水平（±s）

表2　保膽組患者術前與術后血脂、Leptin和CCK水平（±s）

組別　TC/（mmol/L）　TG/（mmol/L）　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　Leptin/（ng/ml）　CCK/（pg/ml）保膽組術前（n=30）　4.39±0.84　1.11±0.46　2.60±0.81　1.33±0.48　75.78±55.50　 90.22±47.44保膽組術后（n=30）　4.64±0.97　1.12±0.39　2.73±0.94　1.13±0.30　40.87±17.61　 59.87±20.51 P值　0.068　0.873　0.097　0.001　0.000　0.000

表3　保膽組患者術后與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平（±s）

表3　保膽組患者術后與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平（±s）

組別　TC/（mmol/L）　TG/（mmol/L）　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　Leptin/（ng/ml）　CCK/（pg/ml）保膽組術后（n=30）　4.64±0.97　1.12±0.39　2.73±0.94　1.13±0.30　40.87±17.61　 59.87±20.51正常對照組（n=30）　4.43±0.56　0.88±0.33　2.56±0.48　1.44±0.34　40.54±24.68　 42.42±25.98 P值　0.312　0.009　0.384　0.000　0.953　0.005

3　討論

膽囊結石以膽固醇結石為主，其形成與多種因素有關，其中脂質代謝異常是最為常見的原因。Grigor'eva等[3]研究結果顯示，膽囊結石患者，尤其女性患者，TC及TG明顯高于正常人群。血清膽固醇升高導致肝臟攝取膽固醇增加而增加膽道膽固醇的分泌，高濃度的膽固醇膽汁，為膽囊結石形成的重要條件。另有研究表明，膽固醇結石患者中存在肝細胞微粒體TG轉運蛋白活性增加及肝臟TG含量明顯增高的情況[4]，提示高TG血癥或高脂血癥與膽固醇結石形成有關，為膽石癥易患因素。本研究結果顯示膽囊結石組患者術前血TC水平與正常組差異無統計學意義，而TG水平明顯高于正常人群，與以往研究結果基本接近；而保膽術后血TC和TG水平與術前無明顯差異，這也許是術后患者結石復發的潛在因素之一，因而保膽術后對高脂血癥的及時干預和合理的體育鍛煉是減少結石復發的有效手段。HDL是膽固醇逆向轉運的重要載體。肝臟通過受體介導作用攝取HDL中包含的膽固醇或膽固醇酯。清道夫受體B族I型（scavenger receptor class B type I，SR-BI）是一種肝臟選擇性攝取HDL的受體。小鼠肝臟細胞SR-BI的過度表達導致血漿HDL減少的同時，膽汁膽固醇相應增加。動物實驗研究發現，膽道膽固醇的高分泌與低血漿HDL水平及肝臟HDL受體SR-BI的顯著誘導有關[5-6]。本組膽囊結石患者術前HDL與正常人群無明顯差別，而保膽術后HDL較術前降低，提示保膽術后低HDL血癥是誘發膽囊結石復發的又一危險因素。

Leptin是由肥胖基因編碼，主要由白色脂肪細胞分泌的一種調節機體能量平衡的激素，是由167個氨基酸組成的分泌型蛋白。Leptin通過清除脂肪組織中過量膽固醇，增加血膽固醇排泄，導致膽汁膽固醇過飽和，促進結石形成[7]。另外，Leptin還能縮短膽囊肌細胞長度和降低對CCK反應性等作用來影響膽囊動力。本研究結果顯示：膽囊結石患者血Leptin水平高于正常人群，進一步證實高Leptin血癥是膽囊結石發生的重要內分泌因素[8]。而保膽術后，血Leptin水平較術前明顯下降，且與正常人群接近。保膽術后Leptin水平的下降在內分泌領域對預防結石復發具有較大意義，具體下降機制有待進一步研究。

CCK是促進膽囊收縮的主要生理激素之一，其主要通過直接與膽囊平滑肌上的受體結合而誘導膽囊排空，促進膽囊收縮。有研究表明，膽囊結石患者CCK水平明顯高于正常人群，這是由于炎癥或結石引起膽囊CCK受體數目減少以及對CCK敏感性下降，CCK抵抗，而導致血清CCK反饋性增多[9]。本組研究發現，保膽術前患者血CCK水平高于正常人群，這與相關研究一致，而保膽術后CCK水平雖仍高于正常人群，但較術前已明顯下降。筆者推測，這可能與膽囊去除結石刺激后，炎癥逐漸減退，部分CCK受體敏感性升高或改善有關，有待進一步研究證實。若上述推測成立，則保膽術后，膽囊本身動力雖不能恢復到正常水平，但應較術前有明顯改善。

綜上所述，微創保膽取石術后，血TC和TG水平無明顯改善，而HDL水平較前下降，這成為結石復發的高危因素，術后低脂飲食和合理的鍛煉是預防結石復發的有效手段；Leptin水平的下降對于降低結石復發具有重要意義；而CCK水平的下降，是否預示著CCK受體敏感性的增強，有待進一步研究證實。

參考文獻：

[1]侯元凱,李振華,王偉智,等.239例腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術后3年臨床隨訪分析[J].中國內鏡雜志,2014,20(12): 1268-1271.[2]張寶善,劉京山.內鏡微創保膽取石1520例臨床分析[J].中華普外科手術學雜志:電子版,2009,3(1): 410-414.

[3] Grigor'eva IN,Maliutina SK,Voevoda MI.Role of hyperlipidemia in cholelithiasis[J].Eksp Klin Gastroenterol,2010(4): 64-68.

[4] Castro J,Amigo L,Miquel JF,et al.Increased activity of hepatic microsomal triglyceride transfer protein and bile acid synthesis in gallstone disease[J].Hepatology,2007,45(5): 1261-1266.

[5] Fuchs M,Ivandic B,Muller O,et al.Biliary cholesterol hypersecretion in gallstone-susceptible mice is associated with hepatic up-regulation of the high-density lipoprotein receptor SRBI [J].Hepatology,2001,33(6): 1451-1459.

[6] Jiang ZY,Parini P,Eggertsen G,et al.Increased expression of LXRalpha,ABCG5,ABCG8 and SRBI in the liver from normolipidemic nonobese Chinese gallstone patient[J].J Lipid Res,2008,49(2): 464-472.

[7] Hyogo H,Roy S,Cohen DE.Restoration of gallstone susceptibility by leptin in C57BL/6J ob/ob mice[J].J Leptin Res,2003,44(6): 1232-1240.

[8] Wang SN,Yeh YT,Yu ML,et al.Hyperleptinaemia and hypoadiponectinaemia are associated with gallstone disease[J].Eur J Clin Invest,2006,36(3): 176-180.

[9] Zhu J,Han TQ,Chen S,et al.Gallbladder motor function,plasma cholecystokinin and cholecystokinin receptor of gallbladder in cholesterol stone patients[J].World J Gastroenterol,2005,11(11): 1685-1689.

（曾文軍編輯）

Variations of serum lipids,leptin and cholecystokinin after the minimally invasive surgery of gallbladder-preserving cholecystolithotomy*

Huan-jian Xu1,Pei-tu Ren1,Hui-jiang Shao1,Zhuan Zheng2
(1.Department of Hepatobiliary Surgery,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China; 2.Central Laboratory,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China)

Abstract:Objective Detect the serum lipids,leptin and cholecystokinin (CCK) before/after the minimally invasive surgery of gallbladder-preserving cholecystolithotomy (MISGPC),to reveal the variations and discuss the relations between the variations and the postoperative recurrence of gallstones.Methods Choose 30 patients who underwent the MISGPC for the research group (RG) and 30 healthy persons for the normal control group (NCG).Detect the concentrations of the serum lipids,leptin and CCK before/after the MISGPC,analyze the diversity,and compare with the NCG.Results The postoperative concentrations of HDL,leptin and CCK are lower than the preoperative levels (P = 0.00,0.000,0.000),the levels of TC,TG and LDL are no differences between pre and post operation (P = 0.068,0.873,0.097).The preoperative concentrations of TG,leptin and CCK are higher than the NCG (P = 0.025,0.002,0.000),the levels of TCH,LDL and HDL are no differences between the preoperative RG and the NCG (P = 0.842,0.846,0.330).The postoperative concentrations of TG and CCK are higher than the NCG (P =book=16,ebook=210.009,0.005),the postoperative level of HDL is low than the NCG (P = 0.000),the levels of TCH,LDL and leptin are no differences between postoperative RG and the NCG (P= 0.312,0.384,0.952).Conclusions The concentrations of serum leptin and CCK are significantly reduced after the MISGPC,this fact is very meaningful for preventing the recurrence of gallstones after surgery.The concentration of HDL is reduced postoperatively,but the levels of TCH,TG and LDL do not vary significantly,this indicates that low fat diet and physical training are very important to prevent the recurrence of gallstones after the MISGPC.

Keywords:gallbladder-preserving cholecystolithotomy; leptin; cholecystokinin; lipid

*基金項目：紹興市科技計劃項目（No：2012B70076）

收稿日期：2015-05-12

文章編號：1007-1989（2016）01-0015-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.004

中圖分類號：R657.42

文獻標識碼：A