3種不同支撐方法在膽腸吻合術后吻合口狹窄中的對比研究

王蘭，張誠，楊玉龍，馬躍峰，張洪威，林美舉，史力軍，李婧伊（大連大學附屬中山醫院.手術室；.膽道微創外科，遼寧大連600）

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3種不同支撐方法在膽腸吻合術后吻合口狹窄中的對比研究

王蘭1，張誠2，楊玉龍2，馬躍峰2，張洪威2，林美舉2，史力軍2，李婧伊2
（大連大學附屬中山醫院1.手術室；2.膽道微創外科，遼寧大連116001）

摘要：目的比較3種不同支撐方法在膽腸吻合術后吻合口狹窄中的應用價值。方法回顧性分析2008 年12月－2014年12月該科采用膽道內鏡治療的18例膽腸吻合術后吻合口狹窄患者的臨床資料。采取膽道鏡下高頻電切和/或球囊擴張解除吻合口狹窄，取凈肝內外膽管結石后放置支撐管，包括：樹脂支架（A組）、全覆膜自膨氏可回收金屬支架（B組）、持續性球囊擴張導管（C組）。結果A組8例，平均放置（2.75±0.89）枚（2～4枚）樹脂支架，置管時間（5.63±3.82）min（4.0～15.0 min），支撐（6.75±1.04）個月（6～9個月），取管時間（1.19±0.80）min（0.5～3.0 min）；支架取出前膽道鏡下觀察：支架均為膽泥堵塞，吻合口處黏膜及支架外壁可見大量膽泥及纖維素附著；取出支架后觀察：吻合口相對狹窄，黏膜水腫并有滲血，肝內外膽管黏膜輕度水腫，膽管壁上有大量膽泥及纖維附著，并可見支架壓迫性組織增生痕跡。B組6例，支架長度4 cm，直徑1 cm，放置耗時（0.67±0.26）min，支撐（5.17±0.75）個月（4～6個月），取出耗時（4.50±2.72）min（3.0～10.0 min）；支架取出前膽道鏡下觀察：吻合口及支架內外壁上見少許膽泥及纖維附著，膽汁流出順暢；取出支架后觀察：吻合口無狹窄，吻合口黏膜輕度水腫，局部黏膜少許滲血，肝內外膽管黏膜正常；C組4例，放置耗時（0.63±0.25）min，支撐（5.50±0.58）個月（5～6個月），取出耗時（0.63±0.25）min；球囊擴張導管取出后觀察：吻合口無狹窄，吻合口及肝內膽管黏膜均正常。隨訪3個月～6年，A組復發4例，B組復發2例，C組無復發。結論持續性球囊擴張導管支撐治療膽腸吻合術后吻合口狹窄具有操作簡單、損傷小和預后好等優點，臨床效果優于樹脂支架及全覆膜自膨氏可回收金屬支架，值得臨床推廣。

關鍵詞：膽腸吻合術；吻合口狹窄；球囊擴張導管；全覆膜自膨氏可回收金屬支架；樹脂支架

吻合口狹窄是膽腸吻合術后常見的并發癥之一，可引起膽道梗阻、膽管炎、結石等，二次手術創傷大，術后有二次狹窄可能[1]。目前，內鏡下球囊擴張[2]及高頻電切術[3]已成為解除吻合口狹窄的重要方法之一，但是膽腸性球囊擴張術后狹窄復發率卻高達73.0％[4]。因此，為了降低吻合口二次狹窄率，同時需放置硬質支撐管[5-6]。從2008年12月-2014年12月大連大學附屬中山醫院膽道微創外科應用膽道鏡治療18例膽腸吻合術后吻合口狹窄，在常規使用硬質樹脂支架的同時，嘗試使用全覆膜自膨氏可回收金屬支架[7]及持續性球囊擴張導管[8]支撐吻合口獲得良好效果，現就3種支撐方法在膽腸吻合口狹窄中的應用效果進行對比性研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

膽管空腸Roux-Y吻合術后膽腸吻合口狹窄患者，共18例。其中，男8例，女10例，年齡43～67歲，平均50.1歲，所有患者均攜帶T管。膽腸吻合手術原因：醫源性膽管損傷8例，肝內外膽管結石6例，壺腹周圍癌行胰十二指腸切除4例。臨床表現：上腹痛、寒戰、發熱和黃疸等，腹部彩超、CT和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查發現肝膽管結石、肝內膽管擴張。

納入標準：①術中膽道鏡檢查或膽道造影證實吻合口狹窄，吻合口口徑顯著小于膽管直徑，經球囊擴張和/或高頻電切解除吻合口狹窄后，取凈肝內膽管結石并放置支撐管；②患者治療后隨訪資料完整。排除標準：①不符合納入標準的其他膽腸吻合口狹窄；②失訪患者。

1.2儀器與設備

CHFP20/XP20纖維膽道鏡和CYF-AV2電子膽道鏡，日本Olympus公司；取石網籃，美國Cook公司；黃斑馬導絲、超滑導絲和WallFlex全覆膜自膨式可回收金屬支架，美國Boston公司；造影導管，日本Olympus公司；VIO200S高頻發生器（凝切混合電流，切40，凝40），德國ERBE公司；球囊擴張導管（球囊直徑6～12 mm，長度4 cm，壓力8～18 ATM），德國OptiMed公司，針狀括約肌切開刀及膽道內引流管，德國Endo-Flex公司；DLZ-1等離子沖擊波碎石器，中國益達隆公司。

1.3治療方法

1.3.1膽道鏡檢查及膽道造影膽道鏡頭端戴吸附器后經T管瘺道進入空腸，循膽汁找到膽腸吻合口，從膽道鏡器械孔插入造影導管，導管經吻合口進入膽管內，注入造影劑行膽道造影，了解吻合口狹窄程度及肝內外膽管結石分布等情況。

1.3.2膽道鏡下高頻電切術固定膽道鏡頭端，使狹窄吻合口位于視野中央，從膽道鏡器械孔插入高頻針狀電切刀，電切刀頭進入吻合口內將吻合口處組織切開，切開后有出血者可直視下電凝止血。注意要點：吻合口切開后膽道鏡可以進行取石即可，避免非直視下組織盲目切開或過度切開。

1.3.3膽道鏡下球囊擴張術黃斑馬導絲進入肝內膽管，在導絲引導下置入6 mm球囊擴張導管，逐級加壓至最大壓力，維持5 min，根據肝內膽管擴張情況判斷是否需要使用6 mm以上球囊擴張導管。

1.3.4膽道鏡取石COOK網籃進入膽管內套取結石，較小的結石通過吸附器吸出，過大的結石使用等離子擊碎后再取出。

1.3.5膽道支架置入根據吻合口上方膽管擴張情況，選擇適宜的擴張支架，可在導絲引導下置入多枚樹脂支架（A組）、全覆膜自膨氏可回收金屬支架（B組）或留置膽道擴張球囊行持續性球囊擴張（C組）（擴張壓力8～18 cm水柱，持續時間3～6 h，開放10.0～30.0 min）并記錄操作時間。

1.3.6術后處理及支架取出支架置入后每隔2～3個月復查膽道鏡檢查及造影，了解支架位置。6個月后再次行膽道鏡檢查，記錄吻合口及支架的外觀，經膽道鏡潛道置入異物鉗將樹脂支架逐一取出，或牽拉回收環取出金屬支架，記錄操作時間，評估觀察吻合口及肝內外膽管有無狹窄、出血、瘢痕、纖維素附著、膽泥淤積和吻合口黏膜移行等。

1.4引流管及T管拔除標準

①膽腸吻合處黏膜移行良好、無水腫及瘢痕；②電子膽道鏡能順利通過吻合口或吻合口直徑>5 mm，且不存在相對狹窄；③肝內膽管無絮狀物、膽泥及結石；④肝內膽管無狹窄。

1.5隨訪

患者拔除T管后，通過門診及電話隨訪，復查肝功能、肝臟超聲、CT及MRCP，了解有無結石形成或復發、膽管擴張及吻合口狹窄情況。

1.6統計學方法

所有數據采用SPSS 21.0軟件包進行分析。計數資料如狹窄復發率采用直接計數法計算。計量資料以均數±標準差（±s）表示，各組間數據的比較依據資料的性質，采用t檢驗或方差分析。以P< 0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.13組放置支撐管數目、置管時間、支撐時間及取管時間比較

支撐管放置時間：A組與B組或C組相比，差異有統計學意義（P<0.05），B組與C組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；支撐時間：平均支撐時間為A組>C組>B組，但是A組與B組相比差異有統計學意義（P<0.05），A組或B組與C組相比差異無統計學意義（P>0.05）；取管時間：A組與C組相比差異無統計學意義（P>0.05），B組與A組或C組相比差異有統計學意義（P<0.05）。見附表。

附表　3組手術相關資料統計結果

2.2支架取出術前后膽道鏡觀察

2.2.1A組支架取出前后觀察取出支架前觀察：支架均為膽泥堵塞，吻合口處黏膜及支架外壁可見大量膽泥及纖維素附著；取出支架后觀察：吻合口相對狹窄，黏膜水腫并有滲血，肝內外膽管黏膜輕度水腫，膽管壁上有大量膽泥及纖維附著，并可見支架壓迫性組織增生痕跡。

2.2.2B組支架取出前后觀察取出支架前觀察：吻合口及支架內外壁上見少許膽泥及纖維附著，膽汁流出順暢；取出支架后觀察：吻合口無狹窄，吻合口黏膜輕度水腫，局部黏膜少許滲血，肝內外膽管黏膜正常。

2.2.3C組球囊擴張導管取出后觀察吻合口無狹窄，吻合口及肝內膽管黏膜均正常。支架植入情況見附圖。

2.3隨訪

隨訪3個月～6年，A組復發4例（50.0％），B組復發2例（33.3％），C組無復發。通過行經皮肝穿刺膽道引流及經皮肝穿刺膽道鏡取凈肝內外膽管結石后，置入球囊擴張導管行持續性球囊擴張6個月后治愈。

附圖　支架植入

3　討論

膽腸吻合術后，膽汁酸能刺激膽管黏膜上皮細胞的增殖，滲漏至黏膜下層的膽汁能刺激成纖維細胞增殖，合并并分泌大量膠原至細胞外產生瘢痕組織，而瘢痕組織過度生長則形成狹窄[9]。瘢痕的形成和演變過程包括：創傷→炎癥反應→修復愈合→瘢痕形成→增生期→相對穩定期→消退成熟期，對瘢痕的預防主要包括瘢痕形成前的預防和瘢痕形成期的預防[10]。膽腸吻合口瘢痕形成前的預防指在形成瘢痕之前采取地預防瘢痕過度增生的措施，主要包括：吻合口無扭曲、張力適當，用5-0的優質無損傷血管針線作為縫合材料做膽腸端側一層、間斷、外翻縫合，吻合口內酌情留置引流管，積極預防術后感染等[11]。吻合口瘢痕形成期的預防主要是針對創面愈合以后瘢痕成熟之前的瘢痕增生過程采取有效措施，主要方法有加壓療法、藥物療法等[12]，目的是減慢瘢痕的增生并度過增生期而進入消退成熟期，轉變為成熟瘢痕或接近于正常組織。

球囊擴張或電切術在解除吻合口狹窄的同時均會產生新的創面，引起組織的二次修復，為了抑制瘢痕的過度生長并促進瘢痕的成熟，吻合口狹窄解除后，需常規放置硬質支撐管，起到加壓治療的目的[13]。動物實驗研究表明膽腸吻合術后早期，吻合口雖然不受內支撐管張力的影響，但是隨著吻合口組織瘢痕性增生，對支撐管形成壓迫作用，而支撐導管亦對組織產生反向支撐力。在這種支撐力的作用下，排列不適當的膠原會暴露能與纖維母細胞胞膜受體相結合的位點，誘發其吞噬作用，而與張力方向一致的膠原則免遭攻擊，進而導致瘢痕組織中膠原含量的減少和重排，抑制吻合口瘢痕增生，至術后9～12個月，胞漿容積密度和胞外膠原容積密度異物差異明顯，瘢痕進入穩定期[14]。與普通樹脂硬質支撐管不同，覆膜可回收金屬支架及持續球囊擴張導管在瘢痕形成的早期就產生了對吻合口組織的持續張力，在這種持續壓力的作用下，可減少吻合口周圍組織炎性水腫，使組織內血管腔變窄，血流減少，造成吻合口局部組織缺血缺氧，從而抑制成纖維細胞增殖，并促進其凋亡，限制瘢痕的增生[6，15]。

膽腸吻合口狹窄解除后，放置上述3種支撐管均可抑制瘢痕生長，達到預防吻合口二次狹窄的目的，但是實際操作中3種支架本身又存在很大的差異。臨床研究發現留置4枚支架的狹窄解除率高達91.7％，遠遠高于2枚支架的21.7％[16]。為了降低樹脂支架支撐術后再狹窄率，本組平均使用2.8枚支架，但是樹脂支架放置越多，其難度越大。支架放置過程中，由于彼此之間的摩擦作用，很容易將已經放置的支架送入膽管內。因此，需反復調整引流管位置，因而樹脂支架放置時間最長，部分患者甚至長達15.0 min，導致其平均置管時間遠長于另外兩種支架。金屬支架及擴張導管均只有1枚，而且在導絲的引導下置入，透視下可隨時調整位置，放置比較容易。在支架取出過程中，金屬支架的取出相對困難，耗時最長。雖然牽拉回收環可以使支架縮窄變細，但是必須有周圍組織對支架的反復牽拉，當支架置入空腸后，由于失去周圍組織的牽拉，支架重新進入釋放狀態，其直徑達到1 cm，而瘺道相對較窄，細長的瘺道成為支架取出的瓶頸，為了防止瘺道斷裂或出血，需嚴格把握牽拉的力度，進而延長取出時間。球囊擴張導管釋放后可直接取出，樹脂支架可經異物鉗抓取后取出，兩者均較容易，由于每次只能取出1枚樹脂支架，需多次進鏡。因此，塑脂支架的操作時間明顯長于球囊導管，但是本組數據統計學分析并無明顯差異，該結果與經球囊導管治療患者量過小相關。

本組在取出支撐管前觀察，樹脂支架放置2～3個月后即為膽泥堵塞，吻合口及支架管壁上見大量膽泥及纖維附著，覆膜可回收金屬支架周圍雖然也存在膽泥及纖維素，但是明顯少于樹脂支架，提示堵塞的支架可引起膽汁排泄不暢而誘發局部炎性反應。因此，為了防止堵塞的樹脂支架誘發急性膽管炎、梗阻性黃疸和復發結石等并發癥，樹脂支架支撐2～3個月后需重新更換支架，進而又增加了手術次數。支撐管取出后觀察，樹脂支架及金屬支架組吻合口及上方膽管黏膜存在少量出血，系支架管壁對周圍組織的摩擦所致，尤其是樹脂支架防脫倒刺可劃傷膽管及吻合口黏膜，此種創傷雖然較小，但是仍可引起損傷黏膜下二次修復及瘢痕形成。

隨訪中觀察，樹脂支架復發率高達50.0％，金屬支架為33.3％，而球囊擴張導管組無復發，其可能原因包括：①樹脂支架支撐力弱，雖放置多枚支架，其總直徑仍小于金屬支架及球囊導管；②樹脂支架容易堵塞，導致膽汁淤積，誘發膽系感染，引起吻合口炎性水腫及增生；③樹脂支架取出過程中損傷吻合口黏膜，引起黏膜下成纖維細胞再度增生。而球囊擴張導管能產生對吻合口的持續張力，不引起膽道梗阻，無膽泥淤積，取出過程中無黏膜損傷，療效較好。

綜上所述，樹脂支架、覆膜可回收金屬支架、球囊擴張導管均可預防膽腸吻合口狹窄解除后的二次狹窄，但是持續性球囊擴張導管支撐治療膽腸吻合術后吻合口狹窄具有操作簡單、損傷小和預后好等優點，臨床效果優于樹脂支架及覆膜可回收金屬支架，值得臨床推廣。

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（吳靜編輯）

Comparison of three supporting methods in anastomotic stricture after choledochojejunostomy

Lan Wang1,Cheng Zhang2,Yu-long Yang2,Yue-feng Ma2,Hong-wei Zhang2,Mei-ju Lin2,Li-jun Shi2,Jing-yi Li2
(1.Department of Anesthesiology; 2.Department of Biliary Minimally Invasive Surgery,Zhongsha Hospital affiliated to Dalian University,Dalian,Liaoning 116001,China)

Abstract:Objective To compare the value of three supporting methods in anastomotic stricture after choledochojejunostomy.Methods The clinical data of 18 cases of anastomotic strictures after choledochojejunostomy from December 2008 to December 2014 were retrospectively analyzed.After the anastomotic strictures were resolved by endoscopic high frequency electrotomy and/or balloon dilatation,plastic stents (group A),full-covered self-expanding removable metal stent (FCSERMS) (group B) or persistent balloon dilatation catheter (group C) were used to support the anastomotic stomas if all of the residual stones were removed.Results There were 8 cases in group A withbook=38,ebook=43the average plastic stents number of (2.75±0.89) (2～4),stenting time of (5.63±3.82) min (4.0～15.0 min),extraction time of (1.19±0.80) min (0.5～3.0 min) and supporting time of (6.75±1.04) months (6～9 months).A large number of biliary sludge and fiber were attached to the mucosa of anastomotic stomas and the wall of stents,which had been blocked.Anastomotic stomas seemed to be narrow relatively with mucosal edema and bleeding,bile duct mucosa was mild edema with the attachment of biliary sludge and fiber,and oppressive mucosa hyperplasia could be seen in extrahepatic bile duct caused by stents when the stents removed.There were 6 cases in group B with the stenting time of (0.67±0.26) min,supporting time of (5.17±0.75) months (4～6 months),average extraction time of (4.50±2.72) min (3.0～10.0 min).There was a little biliary sludge and fiber attached to the mucosa of anastomotic stomas and the wall of stents with bile flowing smoothly.Anastomotic stomas were a little mucosal edema and bleeding,but bile duct mucosa was normal without anastomotic stricture.There were 4 cases in group C with the stenting time of (0.63±0.25) min and extraction time of (0.63±0.25) min and supporting time of (5.50±0.58) months (5～6 months).Anastomotic stomas and bile duct mucosa was normal without anastomotic stricture.Followed up for 3 months～6 years,there were 4 case of anastomotic stricture recurrence in group A,2 in group B and no one in group C.Conclusions Persistent balloon dilatation catheter supporting for anastomotic stricture after choledochojejunostomy has the advantages of simpler operation,less damage,better prognosis than plastic stents and FCSERMS,which is worth the clinical promotion.

Keywords:choledochojejunostomy; anastomotic stricture; balloon dilatation catheter; full-covered self-expanding removable metal stent; plastic stent

[通信作者]楊玉龍，E-mail：yangyulong516@sina.com；Tel：0411-62893656

收稿日期：2015-08-20

文章編號：1007-1989（2016）01-0037-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.009

中圖分類號：R657.42

文獻標識碼：A