硬性輸尿管鏡聯合等離子柱狀電極對尿道狹窄患者的影響

趙鈺，胡冀生，張鵬（青海省中醫院泌尿外科，青海西寧810000）

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硬性輸尿管鏡聯合等離子柱狀電極對尿道狹窄患者的影響

趙鈺，胡冀生，張鵬
（青海省中醫院泌尿外科，青海西寧810000）

摘要：目的探討硬性輸尿管鏡聯合等離子柱狀電極對尿道狹窄患者的影響。方法選取2010年3月-2014年11月收治的28例單純性尿道狹窄患者為研究對象，所有患者均接受硬性輸尿管鏡聯合等離子柱狀電極治療。治療周期結束后，統計治療后各項手術指標，比較治療前后國際前列腺癥狀（IPSS）評分及性功能情況。結果在28例患者中有26例患者手術成功，手術時間范圍30～117 min，留管時間2～4周。留管期間給予抗感染消腫治療，口服激素軟化瘢痕。拔管后3例出現輕度尿失禁，經膀胱功能鍛煉后癥狀消失；25例出現尿頻尿急癥狀，處理后癥狀消失，但無1例發生穿孔、假道及直腸并發癥。隨訪期間均排尿通暢。患者IPSS評分從術前（20.76±4.62）降至術后（9.04±4.68），患者IPSS評分及癥狀級別分布情況明顯改善（P<0.05）。治療前患者國際勃起功能（IIEF-5）評分為（20.18±4.75），治療后為（20.01±4.82），IIEF-5評分差異無統計學意義（P> 0.05）。結論硬性輸尿管鏡聯合等離子柱狀電極治療尿道狹窄，具有損傷小、安全性高等優點，可有效提升患者的IPSS評分，同時不影響性功能，臨床效果顯著。

關鍵詞：硬性輸尿管鏡；等離子柱狀電極；尿道狹窄；IPSS評分；性功能

臨床上尿道狹窄一直是困擾泌尿外科的重要難題，因為傳統的治療方法主要采用尿道擴張，經會陰或經會陰聯合切除等途徑行尿道狹窄瘢痕切除端端吻合術，但該種治療方法損傷大，出血量多，且術后常出現不良并發癥，大大降低了治療效果[1-2]。為了探討硬性輸尿管鏡聯合等離子柱狀電極對尿道狹窄患者尿道狹窄、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）和性功能影響，本院嘗試開展本研究，并取得了初步效果。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本院首先將此次研究方案報送醫療道德委員會批準，所有參與此次研究的患者、醫生以及護理人員均簽署自愿書，保證此次研究室所有參與者真實意愿的表現。

選取2010年3月-2014年11月，采用等離子柱狀電極治療尿道狹窄28例為研究對象。經臨床檢驗，所有患者均是單純性尿道狹窄，有明顯排尿費力，排尿時間延長，尿液分叉的臨床癥狀，28例均為男性，年齡23～56歲。其中，外傷引起21例；尿道感染引起4例；經尿道手術后3例。尿道狹窄部位：尿道球部狹窄12例；尿道膜部8例；膀胱頸部2例；海綿體部尿道狹窄6例。狹窄長度：0.5～1.0 cm 16例；1.0～2.0 cm 10例；2.0 cm以上2例。狹窄程度：單個狹窄18例；多處狹窄10例（其中2處狹窄8例；2處以上狹窄2例）。

1.2方法

器械：Wolf輸尿管硬鏡，外徑8.9 mm，斑馬導絲，雙極等離子電切鏡，外徑24.0 mm，柱狀電極。具體如下：首先常規備皮，采用腰硬膜外聯合麻醉，取截石位。然后消毒鋪巾，準備好監視系統及8.9Fr-Wolf輸尿管硬鏡，輸尿管鏡直視下進入尿道狹窄部遠端，辨別正確尿道，準確定位尿道狹窄部的孔狀開口，緩慢的插入導絲作為引導輸尿管鏡，在導絲引導下推進，直至通過狹窄段進入膀胱[3]。然后觀察尿道狹窄情況，了解尿道狹窄的程度、長度以及是否有假道形成。之后留置斑馬導絲，退出輸尿管鏡，更換24Fr雙極等離子電切鏡，在24Fr雙極等離子電切鏡（電切功率130 W，電凝功率60 W）直視下插入至尿道狹窄段，置入柱狀電極，并用柱狀電極切開5～7點處尿道狹窄段瘢痕組織，后尿道9～3點位縱向線性切開狹窄部位，以免損傷陰莖海綿體和直腸，然后準備切除瘢痕部位[4]。采用邊切開邊進鏡，進入膀胱后更換環狀電極，由淺至深切除瘢痕組織，避免盲目插入過深及切除后使電切鏡進退順利無阻力。直至電切鞘能順利通過狹窄段進入膀胱，根據局部情況，可更換環狀電切電極，切除瘢痕組織，使狹窄尿道表面盡量光滑完整。術后留置導尿管2～4周。拔管后定期尿道擴張[5]。治療之后隨訪尿動力學及尿道造影，隨訪48個月。

表1　IPSS評分項目

1.3觀察指標

①手術相關指標：包括尿道造影結果、手術成功率（手術成敗是指術后拔管后排尿是否困難，是否可通過18F尿道探條，最大尿流率是否大于15.00 ml/s，是否需要尿道擴張或改用開放手術，是即為成功，否即為失敗）、手術時間、留管時間、拔管后不良反應（輕度尿失禁、尿頻尿急癥、嚴重穿孔、假道及直腸并發癥）、瘀痕情況和排尿是否通暢；②比較治療前后IPSS評分：采用國際前列腺癥狀評分標準進行評分，該表可用于評價尿路癥狀的嚴重程度和對患者生活的影響程度。具體評分標準如表1所示。將表格中的選擇7個問題答案的分數累加得到IPSS總分，如果計分在：0～7為輕度癥狀；8～19為中度癥狀；20～35為重度癥狀；③比較治療前后患者性功能：采用國際勃起功能評分表（international index of erectile function 5，IIEF-5）標準進行評分。根據患者治療前6個月的性生活實際情況和治療后6個月的性生活實際情況進行評估。一般而言，IIEF-5評分小于7分為重度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，12～21分為輕度勃起功能障礙，見表2。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，IIEF-5評分、IPSS評分以均數±標準差（±s）表示，計量資料進行t檢驗，手術成功率、排尿正常率和拔管后各不良反應率用百分數表示，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

表2　IIEF-5評分項目

2　結果

2.1手術相關指標統計

經過統計，術后尿道造影結果為26例手術成功，尿道未見明顯損傷，尿道較充盈，未見明顯造影劑外溢。治療前最大尿流率為（5.05±2.74）ml/s、平均尿流率為（2.56±1.92）ml/s，治療后最大尿流率為（21.35±6.02）ml/s、平均尿流率為（19.10±3.55）ml/s，治療后患者平均尿流率、最大尿流率均明顯高于對照組（P<0.05）。2例尿道狹窄段長于2.0 cm的患者手術失敗，術后轉為開放手術，術后常規定期尿道擴張，排尿正常。手術時間30～117 min。留管時間2～4周。留管期間給予抗感染消腫治療，口服激素軟化瘢痕。隨訪時尿道鏡檢顯示，除2例手術失敗患者其余患者瘢痕完全消失，2例改用開放手術的患者在常規定期尿道擴張之后瘀痕完全消失。拔管后3例出現輕度尿失禁，經膀胱功能鍛煉后癥狀消失，25例出現尿頻尿急癥狀，對癥處理后癥狀消失。均未發生嚴重穿孔，假道及直腸并發癥。隨診2～56個月，隨訪期間均排尿通暢。見表3。

表3　手術相關指標統計

2.2患者治療前后IPSS評分比較

經過治療，患者IPSS評分從（20.76±4.62）降至（9.04±4.68），患者IPSS評分及癥狀級別分布情況明顯改善，數據具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.3治療前后患者性功能比較

經過統計，治療前患者的IIEF-5評分為（20.18±4.75），治療后為（20.01±4.82），治療前后兩組患者的IIEF-5評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表4　患者治療前后IPSS評分比較

表5　治療前后患者性功能比較（分，±s）

表5　治療前后患者性功能比較（分，±s）

組別　　勃起信心　　陰莖堅挺插入　　維持陰莖勃起　　性交困難程度　　性交滿意度　　總得分治療前　4.80±2.21　4.95±1.40　4.84±1.98　4.76±1.97　4.74±2.01　20.18±4.75治療后　4.02±2.30　4.84±1.32　4.71±1.87　4.68±2.00　4.69±2.04　20.01±4.82 t值　1.94　0.35　0.36　0.21　0.13　0.29 P值　0.864　1.331　1.336　1.536　1.897　1.296

3　討論

尿道狹窄是泌尿外科中較為復雜的疾病之一，根據病變的發生部位，可將其分為前尿道狹窄和后尿道狹窄。近年來發病率逐漸上升，引起該病的原因較復雜，主要病因是外傷和感染等。有研究顯示，近年來，醫源性尿道損傷導致尿道狹窄的發病率明顯增多，操作不當容易導致嚴重并發癥，如損傷加重、尿道穿孔、假道甚至多處狹窄，給患者帶來極大的精神負擔和痛苦[6]。

本次研究采用的硬性輸尿管鏡能有效探測尿道病變情況，直視環境下將斑馬導絲置入，由于斑馬導絲具有較好的鉆孔和潤滑作用，對于單純性尿道狹窄臨床療效明顯。只要狹窄尿道有針孔大的孔隙，斑馬導絲就可以經過，并到達膀胱部位，具有很好的引導作用[7]。而且在硬性輸尿管鏡直視下，可準確了解狹窄段的部位、程度以及假道是否形成等，手術安全性增強，減少了術后穿孔、尿瘺等并發癥的發生，可見硬性輸尿管鏡對于治療尿道狹窄具有獨特的治療效果。硬性輸尿管鏡利用導絲引導治療，是一種新型的微創手術，手術損傷較小，與傳統的治療方法例如開放尿道修補、尿道吻合術和尿道會師術等相比，既保證了達到恢復尿道的連續性、引流膀胱尿液的治療目的，又避免了傳統治療容易引發的骨盆出血、尿道損傷、性功能障礙等不良并發癥，治療安全性增強[8]。

等離子體切割系統是泌尿外科腔鏡的第3代最新設備及技術，其主要的原理是通過高頻電流激活遞質，形成動態的等離子體，產生足夠的能量作用于組織，發揮電氣化及電凝效果[9]。等離子柱狀電極汽化組織的切除機制是在電極工作端的等離子體動態能量對組織進行汽化切除，切除瘢痕組織的速度非常快。等離子柱狀電極治療方法的優勢在于：①低溫切割氣化，由于溫度控制較好，表面溫度僅在40～70°范圍，熱穿透有限，對周圍組織的熱損傷輕微，可有效避免尿道括約肌及勃起神經的損傷，減少了瘢痕的發生；②可以直接汽化瘢痕組織，具有很好的止血效果，視野清晰，手術時間短，切割準確、不粘刀，且電極細小，可在狹窄的尿道內活動自如；③采用生理鹽水作為遞質，可有效避免糖水外滲所產生的組織粘連，減少瘢痕形成；④術中創面凝固層厚度約為0.5～1.0 mm，可有效減少創面的凝固層壞死脫落的程度，減少術后創面瘢痕的形成，降低尿道狹窄復發的危險性；⑤手術過程不需要全身負極板，電流不經過全身，僅在電極的雙極間產生直流回路，對人體沒有電流刺激和損傷，手術安全性較高[10]。

本研究中，經過硬性輸尿管鏡聯合等離子柱狀電極治療，患者手術成功率為92.86％，手術時間較短，無嚴重不良反應且瘢痕完全消失。治療前后IPSS評分有明顯改善，IIEF-5評分差異無統計學意義，患者性功能未受到手術影響。高琳等[11]經過實驗研究認為，等離子柱狀電極治療尿道狹窄，可以有效克服冷刀內切開瘢痕時切除不徹底、療程短的缺陷，還可以有效避免單極電切熱損傷所致的尿失禁及陽痿等性功能障礙的發生。黃金葉等[12]認為輸尿管鏡聯合等離子柱狀電極、等離子電切治療男性尿道狹窄具有損傷小、并發癥少和成功率高等優點，是治療男性尿道狹窄的理想方法。本研究結果與上述兩種實驗結果相同，可見本研究結果的可靠性。

綜上所述，硬性輸尿管鏡聯合等離子柱狀電極治療單純性尿道狹窄，具有損傷小、安全性高等優點，可有效提升患者的IPSS評分，同時不影響性功能，臨床效果顯著，在今后的臨床治療中，可以進行適當的推廣。

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（吳靜編輯）

Rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode effects in patients with urethral stricture

Yu Zhao,Ji-sheng Hu,Peng Zhang
(Department of Urology,Qinghai Provincial Traditional Chinese Medicine Hospital,Xining,Qinghai 810000,China)

Abstract:Objective To explore the rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode effects in patients with urethral stricture.Methods Selected 28 cases of urethral stricture plasma cylindrical electrode from March 2010 to November 2014 as the research subject,used rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode for treatment.The operation indexes after statistical treatment,compared before and after treatment IPSS score and sexual function.Results 26 cases were performed successfully.Operation time 30 minutes to 117 minutes.Indwelling catheter time 2～4 weeks.Leave during the pipe gave anti-infection detumescence treatment,oral hormone to soften the scar.After extubation,3 cases with mild urinary incontinence,the bladder functional exercise after the symptoms disappear.25 cases symptoms of frequent urination urgency,symptoms disappeared after symptomatic treatment.Has not been a serious perforation,false way and rectal complications.All voiding during the follow-up period.Patients IPSS score changed from (20.76±4.62) to (9.04±4.68),IPSS score and symptoms in patients with distribution level obviously improved (P < 0.05).Treatment before IIEF-5 score of the patients changed from (20.18±4.75) to (20.01 ±4.82) after treatment,two groups of patients before and after the treatment IIEF-5 rating of no significant difference (P > 0.05).Conclusions Rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode treatment of urethral stricture,has advantages of less injury,high safety,can effectively improve patient IPSS score,at the same time does not affect sexual function,clinical effect is remarkable.

Keywords:rigid ureteroscopy; plasma cylindrical electrode; urethral stricture; IPSS score; sexual function

收稿日期：2015-08-06

文章編號：1007-1989（2016）01-0049-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.012

中圖分類號：R695

文獻標識碼：A