為什么歐美民營醫院不會“莆田化”

為什么歐美民營醫院不會“莆田化”

民營醫院的不同“戲份”

在不同的國家里，民營醫院承擔著不同的“戲份”。歐美發達國家中唯一的非福利國家美國，至今并未建立覆蓋所有人的全民醫保體系（盡管奧巴馬在兩個任期內曾大力推動）。絕大多數美國人看病主要依靠商業醫保，民營醫院在整個醫療體系中扮演著主角地位，從大型綜合性醫院到社區醫生診所，從全科到專科、保健，民營資本無處不在。有人曾夸張地說，在美國幾乎所有醫療機構都不同程度帶有民營和商業化色彩。

在英國、澳大利亞等國，醫療的主體是公立醫院專科醫生全科醫生體系，但同時存在與公立體系平行的民營醫療體系，后者可以進入幾乎所有醫療服務領域，但患者在民營醫療體系就診需要依賴商業醫保或自費。這種體制下的民營醫院，扮演的是“VIP室”角色，職能是為患者提供一種優質優價的醫療選擇，讓有能力負擔者可以選擇支付更多的錢，去換取較短的輪候時間和更理想的醫療資源。

在德國等國，醫保是采取“公共合同型”方式，公共醫保雖覆蓋全民，但采用的不是看病免費而是實報實銷的形式患者可以自由選擇醫院，民營醫院和公立醫院一視同仁，都可以在達到標準后成為公共醫保的掛鉤醫院。這種“掛鉤民營醫院”收費和公立醫院完全一樣，并享受財政補貼。而未掛鉤的民營醫院則同樣提供優質優價服務。

在加拿大則采取公立和私立醫療體系“各司其職、互不相擾”的形式：牙科、眼科、理療等自費項目政府不會投資，而一般的綜合性醫院則幾乎沒有商業資本進入，民營和公立醫療間幾乎不會產生直接競爭，而在民營醫療的“地盤”上則依靠政府部門監管和市場調節“兩條腿走路”。

由此可見，在歐美國家里，盡管醫療體制大相徑庭，但民營資本都能在醫療體系中找到自己適當的位置。

“兩級半”監管成為“莆田化”克星

在歐美發達國家，民營醫院不論扮演什么角色，都會被納入一張統一的監管網絡之中。以加拿大為例，法定監管機構是聯邦衛生部（Health Canada）和省衛生廳（Health Services），并在一些地區仿效美國，設立屬于基層醫療自治監管體系的“區域性衛生理事會”（the community health council），實行“兩級半”監管。任何醫療單位都被納入這“兩級半”之內，標準制定、定期檢查、事故追責均有章可循，井井有條。在英國、澳大利亞，民營醫院的價格十分高昂，又有“不要錢只要等”的公立醫療體系競爭，因此其醫療管理更嚴、醫療質量更高；在德國、法國等允許民營醫院通過準入制進入醫保掛鉤體系的國家，對所有醫院一視同仁，監管和追責也執行相同標準。在這種情況下，患者根本無需關心這種“體系內醫療資源”究竟是公立、民營還是股份制的，因為“只要掛鉤的就一定是合格的”。

一位荷蘭衛生問題評論家曾經指出，不應將辨別醫療資源優劣的使命推給患者，因為他們普遍缺乏相關專業知識，并且沒有這樣的義務。這個責任應該由政府衛生主管部門來擔負，而且需要做的很簡單設立操作性良好的準入門檻和定期監察制度，確保所有“入網”的醫療資源都是合格資源，就足夠了。

醫生成為“個體戶”

“莆田系”最深厚的生存土壤，是幾個“分離”的缺失：醫藥不分家、醫生和護士隸屬于醫院。而這在工業化國家（不論實行何種醫療體制）都是絕對無法想象的。

仍以在這方面公認具有代表性的加拿大為例。在加拿大，醫藥分家是醫療制度的基石，除住院治療會提供免費藥物外，家庭醫生、專科醫生都無權給藥、賣藥，而只能開具處方，由患者自行去藥房購買。自2015年6月起，加拿大所有省份的藥劑師獲得擴展權力，包括可在無醫生處方情況下自主開方出售旅行腹瀉藥、瘧疾藥、孕婦防吐藥、戒煙藥和緊急口服避孕藥等5種處方藥，等等。除上述擴展權力覆蓋范圍外，藥房和藥劑師只能嚴格根據處方行事，所有處方和銷售憑證都需保留。如果出現用藥事故和糾紛，將根據上述憑證調查并追究責任。

醫藥分家最大的好處是杜絕了藥品回扣和過度用藥的弊端，并且由于嚴格實行處方制度，藥品生產機構在藥品銷售環節進行商業促銷都變得毫無意義患者無權選擇用藥，藥房和藥劑師不能隨意售藥，而醫生不論開怎樣的藥都不影響自己的收入。此外，由于層級管理分明，一旦出現醫療糾紛，追究責任變得較為容易。

讓醫生成為真正的自由職業者，同樣是民營醫療資源“莆田化”的克星。仍以加拿大為例，加拿大醫生的資格準入十分嚴格：一個年輕人要成為醫生，首先需具備本科學歷，然后爭取全加17所醫學院的申請資格，獲得者要參加醫學院入學考試（MCAT）。此后，在漫長的學習時間里，需通過加拿大醫學會（MCC）的評估考試，申請“住院實習配對服務（CaRMS）”安排進行臨床實習，參加加拿大醫學會醫生資格考試（MCCEE），過關后申請加拿大醫學會的醫生執照考試第一部分（MCCQEPart1），通過并完成至少一年臨床實習，然后獲準參加MCCQE第二部分的考試，通過后再參加實習，接受CE1綜合臨床考核，這樣才能獲得家庭醫生資格（如果要當專科醫生還需繼續深造和考試）。此后，醫生還需要加入某個省的醫師協會，才能獲得行醫資格和指定服務范圍，真正成為一名執業醫生。這個過程長達8-10年，一旦獲得則待遇豐厚，社會地位高，因此醫生往往愛惜自己的名聲，不會輕易被收買。

得執照的醫生和醫院所簽署的是掛鉤合同，即根據合同規定為醫院提供醫療服務，但并非醫院雇員（一般醫生都會同時掛鉤多家醫院）。從某種意義上來說，在工業化國家里醫院有公營私營之分，而醫生則都是“個體戶”。他們的管理由醫師協會（加拿大為各省的醫師協會）負責，服務費用和報酬計算也是由醫師協會參與協商定價、不得擅自變更的。

至于醫療事故責任，則由第三方機構調查判定，財務上監管權屬于政府衛生監管部門，行業規范和處罰權歸醫師協會。處罰一般包括警告、停權停牌、吊銷行醫資格等；如果觸犯刑律，則由法院審理處罰。醫師協會的監管責任包括認證、教育調查、紀律處分、行醫質量擔保（包括醫生評估）、處理醫患關系等，并受理病人的投訴，每年對醫生的職業水準進行評估。

醫生和醫院脫鉤，可在充分發揮民營資本注入醫療體系的優點（增加投入和資源、提高效率），同時有效避免商人的逐利本能對醫生、醫院救死扶傷職責的干擾，避免“莆田化”現象的發生。

沒法“喝賣藥的血”

歐美國家在醫藥管理上的一個共同點，是對醫藥資源廣告有嚴格限制。以在這方面管理最嚴格的加拿大為例，藥品名稱必須使用藥典所記載的規范名稱，而不能使用商業性的別名（這意味著“息斯敏”在加拿大只能叫作“氯雷他定片”，而“嗎丁啉”則只能叫作“多潘立酮片”）。

相同的處方藥不論哪家所產，價格幾乎是一樣的，藥房不會刻意區分，患者更是無從得知：處方都是精確到片，每個人從藥方買到的，都是一片片拆零并重新包裝的“裸藥”。

嚴格的廣告內容、表述限制加上“醫藥分家”，讓處方藥廣告和店堂促銷變得毫無意義，這就在事實上切斷了“莆田化”的最大毒源之一喝賣藥的血。

至于民營醫院本身，大多數國家是允許打廣告的，但同樣有限制和監管。例如，德國不允許掛鉤民營醫院隨意打廣告，非掛鉤的民營醫院可以打廣告，但只能對醫療范疇、服務內容等作

“中性客觀”敘述，并定期巡查，一旦發現違規將給以嚴厲處罰。這又讓“莆田化”的另一毒源夸大療效、不實宣傳，包裝兜售不成熟、未完成審批程序乃至假醫假藥無所遁形。

（摘自《南方周末》2016年5 月12日 陶短房/文）